2. 我們先來看一個場景，我們假定一個小女孩叫跳跳，是個兩周歲的可愛的小女孩。今天下午突然開始發(fā)熱，測量體溫是三十八度，有少許的咳嗽，流點清鼻涕，胃口呢差一點點，但是人的整體精神還好。好我們出現(xiàn)第一個問題：你覺得你現(xiàn)在想給這位跳跳小朋友使用退燒藥嗎？
3. 這是一個值得我們現(xiàn)實中做的選擇，到底什么時候給她吃退燒藥，在這種狀態(tài)下值不值得吃？
4. 這時候奶奶和外婆就開始PK了。首先有一點，奶奶和外婆都認為暫時可以不吃退燒藥，但是在接下來的處理上面奶奶就和外婆PK了。大家知道在家庭里面奶奶和外婆經(jīng)常還真是PK的。奶奶這時候說，我要給孩子加強保暖，要發(fā)汗，所以這時候衣服適當多穿一點，發(fā)了汗之后體溫就降下來了，這樣可以減少退燒藥物的使用。外婆則恰恰相反，她說發(fā)燒體溫高了，應該把小孩的衣服脫掉一點，熱量散掉一點。奶奶，這時候第一次PK外婆，請問各位親你們想支持哪方？
5. 這時候情況進一步往下走，一開始孩子的精神都挺好的，到了晚上七點鐘，她的體溫開始上升了，超過三十九度，到了三十九點三度，精神也不太好了，嗯嗯啊啊的很不爽。這時候家庭會議開始討論了，家庭會議全體會議第一次討論之后，一致通過了外婆提出的議案。外婆提出什么議案呢？立即送醫(yī)院。這時候奶奶跟外婆再次PK，奶奶說我們應該立即服用退燒藥，再去送醫(yī)院，以減輕孩子不舒服的感覺。外婆提出反對意見，她認為過早的使用退燒藥會掩蓋病情，影響醫(yī)生的判斷，也會影響血液檢查的結果。請問各位親，這次你要支持哪方呢？
6. 我們今天講課通過這個場景來講兩個內(nèi)容，一是什么時候吃退燒藥是比較合適的，二是物理降溫到底是什么地位？是地位非常高，優(yōu)先于退燒藥使用？還是地位下降？還是有些人說的徹底淘汰？然后我們再經(jīng)過這個講解之后，我們再回到剛才那個場景。這些問題看看大家是在奶奶跟外婆PK的時候，作為爸爸媽媽你是不是有主心骨，有一個公正立場和科學的立場來支持奶奶或者外婆？最后我們小結一下結束今天的講課。
7. 我們先來講，什么時候吃退燒藥？
8. 我們老的觀念，所謂老的觀念就是中國有一個指南，臨床指南，是關于零到五歲的小朋友發(fā)燒了醫(yī)生和家長應該怎么處理的。這個指南最近的一個是2008年做的版本。在這個指南里面有一個觀念，就是大于38.5度請服用退燒藥，沒有大于38.5度的可以暫時不吃，可以進行物理降溫。但是這個觀念近年來受到多方的挑戰(zhàn)，我們今天講課，是基于國際上最權威的一個臨床指南，是2013年英國發(fā)布的，對零到五歲兒童發(fā)熱的指南。其實中國的指南也在更新，再過一個禮拜我們中國的指南也即將刷新了。
9.按照英國2013年那個版本的指南，認為新的觀念是這樣的，是當發(fā)熱的兒童表現(xiàn)出不舒服的感覺時才考慮使用退燒藥。這句話怎么講呢？我們來解讀這句話，第一，當他覺得非常舒服的時候，即使體溫很高，都不值得吃退燒藥，比如說39.3，39.5度，但精神面貌很好，小孩子自己沒有覺得不舒服，是不需要使用退燒藥的。另外一個方面，即使體溫不高，比如說只有38.1,38.2度，但是如果小朋友自我的感受很差，那么也可以積極使用退燒藥。我們大人自己也發(fā)燒過有體會，有些大人，發(fā)燒到38.3度，我本人就是這樣，超過38.5或者38.3度，我整個人都輕飄飄的，需要趕緊吃退燒藥。
10.換句話說，現(xiàn)在的新的觀念是不再有一個規(guī)定的溫度，既不是38.5度吃退燒藥，也不是39度吃退燒藥，而是看小朋友舒不舒服。人很舒服的，那體溫也不講究，超過規(guī)定溫度也不需要吃退燒藥。如果人不舒服，那么體溫很低，有點低熱，也是可以吃退燒藥的。我們深入點講，退燒藥的目的是什么呢？不是為了讓體溫的數(shù)值變得很漂亮，比如說39.9度我們很焦慮，希望他變成37度左右，不是這個目的。退燒藥的唯一目的是增加人的舒適度，這是我們目前公認的一個觀點。退燒藥是否積極吃，并不會影響整個疾病。比如說你這一場的發(fā)病，應該是發(fā)燒五天的，并不因為我今天很合理的每天吃四到五次的退燒藥就會變?yōu)槿臁?/p>
11.用我們醫(yī)生的術語來講，退燒藥的使用不會縮短疾病的病程，不會縮短生病的時間。那么退燒藥有什么作用呢？就是增加人的舒適度。那么我們由此就可以推斷推斷出來，當你人本身就很舒服的時候，我們吃退燒藥是沒有意義的。相反當人不舒服的時候，吃了退燒藥體溫降到一定的溫度，回到了原點之后人的舒適度會大幅提高。
12.在這里我們還有兩個推論，第一個使用退燒藥絲毫不影響醫(yī)生對疾病的判斷的，并不因為你現(xiàn)在吃了退燒藥人精神很好我們醫(yī)生就會輕視你這個疾病。第二，使用退燒藥也不會影響我們常見的血液化驗結果，比如說血常規(guī)的檢查、比如說現(xiàn)在醫(yī)院還有個超敏C反應蛋白檢查、還有大便的檢查和小便檢查。這些常見化驗檢查都不會受到退燒藥的影響。
13.這就是我們今天講的第一個內(nèi)容，什么時候吃退燒藥。什么時候吃呢？就是當兒童感覺到不舒服的時候，我們再吃退燒藥，并不拘泥于體溫是在38.5還是39度。這個觀念應該說很多家長甚至很多基層的醫(yī)生都并沒有完全扭轉過來，希望大家能夠了解我們的這一進展。接下來我們跟大家分享下物理降溫的事情。物理降溫的地位到底是優(yōu)先于退燒藥，優(yōu)先級非常高？還是僅僅是退燒藥的輔助？還是徹底淘汰了呢？
14.我們可以和大家明確地回答這個問題：物理降溫已經(jīng)徹底淘汰了，已經(jīng)徹底退出了歷史舞臺！我們來看幾個權威的說法，今天我們講的就是英國的NICE指南。NICE是國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所的英文全稱首字母的縮寫，不是真的很美好的那個NICE。英國NICE指南2013年的版本明確提出了以溫水擦浴為代表的物理降溫不推薦用于治療發(fā)熱，這是現(xiàn)在最權威的國際上的指南。我們再來看看其他幾個發(fā)達國家的指南，一個是2013年加拿大兒科醫(yī)生協(xié)會，他們已經(jīng)明確提出不推薦給孩子溫水擦浴。
15.我們兒科的國際上一個教科書的經(jīng)典版本叫尼爾森兒科學，他的新版（19版）在2011年也明確提出不認為溫水擦浴、冷毯（這是醫(yī)院里面有的，我們叫冰毯，讓人睡在上面的。就像電熱毯一樣，只不過是溫度調低點給你降溫的）這樣的物理降溫方法對退熱有效。美國兒科學會的說法，他相對客觀一點，他說把體溫降到正常是不是就一定會讓孩子感覺舒服？我們并不清楚，特別是對于小嬰兒。比如說你把39度的體溫通過物理降溫法硬降到的37度，是不是會讓他舒服我們并不清楚。外部降溫方法比如說我們經(jīng)典物理降溫：溫水擦澡、洗溫水澡或者溫水擦浴，可以降低體溫，但是提高不了舒適度。
16.這個就講得跟大家稍微講一點點醫(yī)學知識了，我們發(fā)燒是怎么來的呢？發(fā)燒是細菌、病毒、支原體等等這些病原微生物侵犯的人體之后，經(jīng)過人體一系列的化學反應和免疫學的反應之后，使我們腦子里面有一個體溫調定點改變。這個體溫調定點是我們?nèi)梭w保持體溫的司令部，就好比空調的遙控器調定的溫度一樣，平時把這個我們?nèi)梭w這臺大空調調定在36到37度之間，每個人有點細微的差別，大約36到37度之間，設定在這個地方。
17.當人衣服穿少了或者被子沒有蓋，人體的溫度就會散失。散失的時候，當體溫已經(jīng)低于36度，比如變成35.5度了，我們?nèi)梭w腦子里的體溫調定點就會感覺到低于剛才的設定點了，人體的主觀感覺就會覺得到冷。人體會通過兩種辦法讓體溫恢復正常，一是產(chǎn)熱增加，怎么生產(chǎn)熱量呢？發(fā)抖。有時候寒風一吹我們就發(fā)抖，這就是在提高產(chǎn)熱。第二是散熱減少，怎么減少？多穿衣服，多蓋被子，冬天空調壞了我們就多蓋一層被子，用這種方法讓體溫回到正常點。
18.同樣的，當我們的人體的體溫因為種種原因，比如衣服穿多了、被子蓋多了、喝了熱水等等，體溫臨時上調了，變成37.3,37.5度，超過了我們腦子里預設的這個點，我們?nèi)梭w的感覺就是發(fā)熱，感覺到溫暖或者感覺熱。這時候我們的辦法就是把衣服脫掉，增加散熱，把體溫降下來。我發(fā)燒的時候是怎么回事呢？是病原微生物這些壞東西，把我們腦子里的體溫調定點改變，好比是頑皮的孩子亂玩空調遙控器，把體溫37度這個調定點設定錯誤了，上調到40度。這樣我們?nèi)梭w就會發(fā)熱，人體正常37度，這時候大腦的感覺是冷，因為他病態(tài)地認為40度才正常，37度就會覺得冷。
19.在病態(tài)狀態(tài)下，大腦覺得40度是正常調定點，所以人正常體溫37度時，人體會覺得冷，覺得冷之后產(chǎn)熱就會增加，發(fā)抖。然后，孩子會主動的多穿衣服多蓋被子，散熱減少產(chǎn)熱增加讓體溫往上升，比如說升到了38度。其實對孩子來講，因為病原體的作怪，腦子里設定好的40度，只有沖到40度他才爽，而38度的時候他覺得應該是冷。結果，我們大人一摸覺得發(fā)燒了，一測有38度，那就物理降溫吧。物理降溫是什么？就是增加散熱，溫水擦澡、頭上貼冰冰貼、冷毛巾敷一下等等。那么增加散熱時，其實他覺得是冷了，你再增加散熱他的主觀感受是什么？更加冷。
20.所以在發(fā)熱的時候，孩子覺得冷的時候，你再給他用物理降溫，再讓他散熱增加，他的主觀感受是非常差的。就好比空調溫度調錯了，我們應該調37度結果調了40度，房間里的人都覺得熱死了。這時候有兩種辦法解決這個問題，第一，把遙控器找出來，把溫度下調回37度，這樣人體就感到舒適了；第二，如果空調壞了，我們不找遙控器調整溫度，而是打開窗戶讓冷空氣進來。物理降溫就好比打開窗戶讓冷空氣進來，其實是讓空調拼命在做功、運轉，并不是很合理，不符合我們治療的邏輯。
21.這里的各位爸爸媽媽應該都是青年人，大家想想我們看水滸的電視劇或者書里面，武松這個人物是第一次出場是什么時候？武松這個人物第一次出場，是水滸里面第二十二回。他是在小旋風柴進的莊上，宋江跟小旋風柴進在那兒走，走的時候啊！廊下面有個大漢就是武松，書上說他是因為打擺子患瘧疾，其實那個瘧疾是古代中醫(yī)的說法了，并不是我們現(xiàn)在說的瘧疾。他在那里發(fā)抖，擋不住那寒冷，穿個大的棉襖，然后又燒了一盆炭火在那里烤火。我看到這里就在想，武松是病原微生物導致他腦子里的氣溫設定點上調，他自己感到冷，所以才采取了產(chǎn)熱增加散熱減少的措施。
22.這時候你想叫武松把炭火移開你，把厚衣服脫掉他會覺得怎么樣？是更加冷還是更舒服？更加冷！所以物理降溫并不推薦。那我們發(fā)燒時應該怎么辦？是把散熱再增加一點，還是把體溫調定點下調到正常更重要。是不是應該把體溫調定點下調？怎么把設定點下調？就是前面講的吃退燒藥。退燒藥的作用就是把錯誤的體溫設定點通過吃退燒藥的方法下調。
23.今天內(nèi)容，我們講了兩個，先放了一個場景，跟大家講常見的一個家庭里的判斷問題。然后我們講了兩個點，第一個什么時候吃退燒藥，第二個物理降溫是否淘汰。那么什么時候吃退燒藥，我剛才講就是孩子是否舒服，孩子不舒服，早點吃。孩子很舒服，再高的體溫都不需要吃。
24.咱們剛才講過了，新的觀念認為當發(fā)熱兒童表現(xiàn)出不舒服的時候，才使用退燒藥?，F(xiàn)在小跳跳感覺還不錯，不在規(guī)定的溫度，那么這時候肯定不需要考慮使用退燒藥。即使我們用老的觀念，低于38.5度不需要使用退燒藥，但是這個觀念已經(jīng)過時了。如果這時候小跳跳雖然三十八度如果他表現(xiàn)的不舒服，精神很差，現(xiàn)在也可以吃，這是我們新的觀念，那么這時候不用吃退燒藥，沒話講，大家都同意的。
25.我們講物理降溫是徹底淘汰。穿衣服穿多穿少怎么穿呢？穿多穿少是看孩子的主觀感覺，他在發(fā)燒上身的時候，他覺得很冷的時候，你不用強行給他減少衣服是增加所謂的散熱，這時候讓他主觀感受更差。當然，我們也不需要人為的刻意的增加過多的衣服。孩子自己覺得冷，他會多穿衣服，你不要干預他。小嬰兒當然不會講的時候我們大人只能照看一下他，他本身的發(fā)抖發(fā)冷的時候，至少不要把衣服徹底、強行的脫開，給他散熱，適當?shù)谋ＥＫ约河X得冷，他會把被子擁緊點，他自己能夠感受，能夠跟你交流。他說冷你至少不要強行剝奪他的衣服，可以適當增加點衣服，照顧他的主觀感受。那么快馬加鞭的把退燒藥先吃掉體溫會降下來。
26.所以這時候奶奶外婆的方法都不是特別合理。相反，奶奶的方法稍微還有一點點道理，但是她想人為的幫他捂衣服、被子，也是不合理的。爸爸媽媽應該提出一個更折中的方法就是照顧兒童的主觀感受。他自己覺得冷，就穿點衣服，他覺得不冷，就不用特意穿衣服，也不能強行剝奪他的衣服。
27.孩子到了晚上七點鐘，體溫上升到39.3，溫度很高。溫度還不是關鍵點，關鍵是精神不太好，嗯嗯啊啊很不舒服，那么大家要送醫(yī)院。送醫(yī)院之前，奶奶說要立即吃退燒藥，外婆說退燒藥會掩蓋病情影響醫(yī)生判斷。這時候請問各位家長各位爸爸媽媽你支持哪方呢？現(xiàn)在大家非常清楚認為，我們早點吃退燒藥。第一人不舒服就是吃退燒藥的時候，第二吃退燒藥不會影響我們醫(yī)生的判斷，也不會影響醫(yī)學檢查結果。這時我們果斷的支持奶奶，應該立即服用退燒藥，再送醫(yī)院。
28.小結一下，今天講了兩個點：一、退燒藥什么時候吃？是以孩子的舒適度決定，決定了是否使用退燒藥，不再是傳統(tǒng)意義上的體溫的絕對數(shù)值；第二，物理降溫徹底淘汰，再也不需要一個晚上守在孩子邊上，溫水擦浴一晚上，再也不要買冰冰貼、寶寶貼貼的額頭。只要把握一點，孩子很舒服，啥都不要做；孩子不舒服，趕緊吃退燒藥，物理降溫不需要我們大家去做。
29.另外，奶奶外婆又PK了，小朋友用了退燒藥體溫好轉，看了醫(yī)生發(fā)現(xiàn)扁桃體化膿，驗血發(fā)現(xiàn)白細胞大幅上升，超敏c反應蛋白也升高了四十，醫(yī)生告知考慮細菌感染，需要口服抗生素。外婆反對使用，說報紙上說感冒是不用抗生素的；奶奶說不用無法消炎。這時候又逼我們爸爸媽媽戰(zhàn)隊了，請問這次奶奶外婆PK你支持哪位？
問題環(huán)節(jié)
1.寶寶拉肚子，是細菌感染嗎？？是細菌性腸炎？
絕大多數(shù)拉肚子都是病毒性的腸炎，但是不排除少數(shù)是細菌性腸炎。可以從小朋友表現(xiàn)上面看，如果肚子痛的很厲害而且大便帶血絲，帶著鼻涕一樣的膿液，傾向于細菌感染。這些都是粗略的評估，最終還是需要醫(yī)生根據(jù)孩子的表現(xiàn)再配合大便常規(guī)來判斷是否細菌感染。如果是細菌感染一定要使用抗生素，如果是病毒感染，大多數(shù)是自愈性的。
2.寶寶總是會咳嗽怎么辦呢？ 如何預防？
咳嗽的原因非常多，偶爾的一次性的咳嗽（如平時都很好，今天突然開始咳嗽了），如果是干咳為主，而且人的整體情況還好，沒有氣很急的不良表現(xiàn)，可以在家里先觀察一兩天，看看病情走向，如果是病毒性感染，過三五天或一周慢慢就好起來了。如果狀態(tài)不好或高溫不退，還是要到醫(yī)院檢查，目的是看看有沒有細菌感染或支原體感染，如果是的話，需要積極使用藥物治療的。
3.寶寶經(jīng)常得肺炎，是不是很容易復發(fā)？如果復發(fā)了怎么治療？
寶寶經(jīng)常得病要看年齡段，如果很小的小朋友，抵抗力弱，有可能被影響的機會比較多一點，大的孩子一般不會經(jīng)常得肺炎。如果經(jīng)常復發(fā)，建議：一、注射疫苗，不管是一類疫苗還是二類疫苗。不要因為前段時間疫苗的負面新聞分散注意力，疫苗是人類科技的結晶，不要因此而不打疫苗，不管是一類疫苗還是二類疫苗都要注射。所以接種疫苗是真正預防疾病最靠譜的方法，其他平時注意生活的質量、衛(wèi)生、運動等都可以，但是疫苗是最關鍵的。
4.寶寶三歲了，有幾次發(fā)燒我沒有用任何藥物就退燒了，我以為沒事，結果晚上體溫升高，有兩次都這樣而且都在四十度以上，并且心率很快，在140-160之間。聽說不降熱會引起心肌炎。請問葉醫(yī)生心肌炎和發(fā)燒有關系嗎？要是孩子出現(xiàn)這種情況怎么辦？
這個問題就是心肌炎的問題，心肌炎的確是有些人發(fā)燒的，但是絕對不是因為發(fā)燒這個癥狀導致了心肌炎。恰恰相反，是因為心肌炎出現(xiàn)發(fā)燒的表現(xiàn)。所以吃不吃退燒藥并不會跟心肌炎密切掛鉤，如果是心肌炎，再積極退燒，也是心肌炎。所以心肌炎跟發(fā)燒因果關系恰恰顛倒，是心肌炎引起發(fā)燒，并不是發(fā)燒時間長引起心肌炎，所以是否是心肌炎需要交給專業(yè)醫(yī)生去判斷。并不是父母自己就可以判斷的。
5.寶貝兩歲3個多月，偶爾肚子痛是不是肚子有蟲。
兩歲三個月多的小朋友偶爾肚子痛，原因是非常多的。找醫(yī)生看主要是排除闌尾炎，胰腺炎、腸套疊（腸套）等大的問題，如果沒有大的問題，具體的原因就非常多了，包括腸痙攣、腸絞痛，或者是消化不良、胃腸發(fā)炎等都會肚子痛。但是這些肚子痛都不需要去特別的干預和處理的。肚子里有蟲的機會大幅下降，以前為什么說肚子有蟲，寄生蟲、蛔蟲多，因為以前人們的衛(wèi)生習慣不好，隨地大小便尤其是大便的習慣還是有的，然后手不衛(wèi)生再吃到肚子里傳播。現(xiàn)在人們的衛(wèi)生意識提高，隨地大小便的現(xiàn)象在城市里是非常少的，所以肚子里蛔蟲的機會很少。所以我們說孩子肚子痛不一定就是有寄生蟲，不需要給小朋友吃常規(guī)的打蟲藥。
6.持續(xù)高燒39度以上吃了退燒藥還要不要吃點消炎藥啊？
這個家長問題持續(xù)高燒三十九度以上，吃的退燒藥，要不要吃不吃消炎藥，其實消炎藥就是老百姓不正規(guī)的說法，大多數(shù)的時候我們指的是醫(yī)生手里的抗生素?？股匾灰裕课覀兊认乱淮?，且聽下回分解，再次感謝大家的聆聽，謝謝！結束今天的講課。
