一個三十多歲的小伙子，就診是因為近期血壓偏高。小伙子一看就是那種富家子弟，雖然看上去不是特胖，但感覺還是渾身肥油油的，脖子上帶一根大金鏈子，頭發(fā)稀疏，面色潮紅，就是那種紅光滿面的樣子。想是終日肥甘厚味，體育鍛煉少得可憐。
病人還沒開口，我便問是不是頸項不適，患者說沒錯，總感覺后背及后脖頸子發(fā)僵，早上起來更明顯，活動開了會好一些，總感覺頭蒙蒙的。再問是不是經(jīng)常拉肚子，病人予以否認(rèn)細(xì)問一下，。大便一天三四次，比較急，不成形。這類人不用問總覺得自己吃飯睡覺好著呢，我問的結(jié)果果不其然。再細(xì)問一下，是不是吃多點覺得胃部不舒服，人家倒說那可不嘛，誰都不是這樣的嘛！其實這類人不容易控制自己的食欲，吃多了肚子脹點那是常事。舌紅，苔
不多，濕濕的，有點薄黃苔，脈弦滑，左尺有點澀，總之是上盛下虛的脈。平日里測血壓150/10mmHg，門診測血壓150/105mmHg，患者還不想吃藥，一旁的家屬急了，我說要不先試試中藥吧，同時控制飲食，少鹽低脂飲食。于是開了兩周的葛根芩連湯，當(dāng)然還是備用了一盒卡托普利緊急降壓用的。
二診，血壓降到130/90mmHg了，自己也感覺舒服了很多，頸項不適感明顯減輕。再問有沒有服用卡托普利，結(jié)果是患者壓根就沒取那藥，理由是感覺自己這么年輕，現(xiàn)在就服降壓藥，以后就沒有藥可吃了。
我也是服了，還好有中醫(yī)啊！
患者服藥后大便基本上一天一次，偶爾的時候兩次，以前那種三四次甚至更多的時候已經(jīng)沒有了。于是我又給開了兩周的藥，再次囑咐低鹽低脂飲食，加強鍛煉。再后來病人又來復(fù)診了一次，血壓已經(jīng)基本正常了，多數(shù)時間在130/80mmHg左右，偶爾有14090mmHg，但是患者那種吃喝享樂的思想一直沒有轉(zhuǎn)變過來，我想他遲早還得用西藥降壓的。
但從這個小伙子來看，無論是血壓高，頸項不適，還是頭蒙蒙的，脈上盛下虛，都提示降得不及，升得太過。怎么會選用葛根芩連湯呢。葛根芩連湯原文是“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”現(xiàn)代多認(rèn)為葛根芩連湯治療的病機是太陽表邪未解，邪陷陽明，大腸濕熱壅滯，里熱蒸肺迫腸，升降失調(diào)，津液外泄。所以出現(xiàn)了協(xié)熱下利，喘而汗出的表現(xiàn)。因為明顯有陽明病的存在，所以多數(shù)醫(yī)家
認(rèn)為葛根是歸陽明經(jīng)的，具有清解陽明經(jīng)熱的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“葛根味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，葛谷，主下利，十歲已上。一名雞齊根。生川谷?！焙笫泪t(yī)家中如《本草正義》云：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣，《傷寒論》以為陽明主藥，正惟表寒過郁于外，胃家陽氣不能散布，故以此輕揚升舉之藥，捷動清陽，捍御外寒，斯表鄧解而胃陽舒展，所以葛根湯中仍有麻黃，明為陽明表寒之主藥，非陽明里熱之專司，若已內(nèi)傳而為陽明熱癥，則仲景自有白虎諸法，非葛根湯之所宜用。其葛根黃芩黃連湯方，則主陽明協(xié)熱下利，貌視之頗似專為里有實熱而設(shè)，故任用芩、連之苦寒，則葛根似亦為清里之品；抑知本條為太陽病桂枝證醫(yī)反下之之變，邪熱因誤下而入里，里雖宜清，而利遂不止。即以脾胃清陽下陷之侯，葛根只以升奉陷下之氣，并非為清里而設(shè)，此皆仲師選用葛根之真旨。由此推之，而知《本經(jīng)》之主消渴者，亦以燥令太過，降氣迅速，故雖飲多而渴不解此藥治之，非特潤燥，亦以升清。又主嘔吐者，亦以胃氣不能敷布，致令食不得入，非可概治胃火上逆之嘔吐。而僅知為清胃生津、甘潤退熱之普通藥劑，則似是實非，寧獨毫厘之差，真是千里之謬矣?！?/p>
葛根的升提作用歷代醫(yī)家都認(rèn)同這一點，但歸經(jīng)，多數(shù)認(rèn)為歸足陽明胃經(jīng)，而李東垣只是模糊地歸于脾胃兩經(jīng)，說：“干葛，其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也?！边@其中主要的原因，我想還是因為張仲景的葛根湯和葛根苓連湯，因為它們明顯是合并陽明病的。所以歷代醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為葛根歸胃經(jīng)。其實我認(rèn)為，葛根湯也好，葛根芩連湯也好，葛根的作用主要是足太陰，葛根的作用是通過升提足太陰津液，也就是《神農(nóng)本草經(jīng)》“起陰氣”的作用，來解決足陽明經(jīng)不降的問題。
《四圣懸樞》云：“傷寒一日，太陽受之，太陽者，諸陽之所屬也，故為諸陽主氣也。太陽行身之后，其脈自頭下項，挾脊抵腰，連于督脈之風(fēng)府。邪自風(fēng)府而入，客于太陽之經(jīng)，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，陽明行身之前，其脈挾鼻絡(luò)于目，故目痛鼻干。三陽之氣，皆隨陽明下行，陽氣蟄藏則善寐，陽明上逆，陽升而火泄，故身熱而不臥。三日少陽受之，少陽行身之側(cè)，其脈從耳下頸，自胸貫膈，而循脅里，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)，皆受其
病，而未入于三陰之臟者，經(jīng)郁熱發(fā)，汗之開其皮毛，經(jīng)熱外瀉，則病愈矣?！比琰S元御所說“三陽之氣，皆隨陽明下行，陽氣蟄藏則善寐，陽明上逆，陽升而火泄”，因為陽明行身之前，面屬于前，歸陽明所主，另外《黃帝內(nèi)經(jīng)》日“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。”可見陽明與面色的關(guān)系不淺。陽明不降，三陽之氣聚集于面，面色自然會潮紅，另外陽明病日晡潮熱，臉色自然也會潮紅的。所以本案患者，是一個典型的陽明不降。
但是陽明不降，有虛有實，不都是陽明本身的問題，葛根芩連湯就是很好的例子。葛根芩連湯主治協(xié)熱下利，下利是其主癥，下利不是陽明不降，是足太陰不升所致。足太陰不升是原本“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”，導(dǎo)致邪熱入，進而足太陰受累而不升，所以“利遂不止”，“喘而汗出”是因為足太陰當(dāng)升反降，手太陰應(yīng)降反替足太陰升。治療予以升足太陰，同時清解里熱，足陽明自然也就降了。
所以像本案患者雖陽明不降，但能吃，能睡，大便還不實，顯然不是陽明本身的問題導(dǎo)致陽明不降。再進一步分析就落實到太陰不升的問題上來了，進一步分析太陰是因為熱而不升的，所以芩連湯自然就見效了。由此可見臨床上我們用升降出入辨證，需要更為細(xì)致一些，有時候需要往反方面考慮考慮，沒準(zhǔn)“柳暗花明又一村”了，自然也不會陷入升降出入而不能自拔。
