第七章 下肢觸診
一、 下肢觸診的解剖基礎
下肢借肢帶與軀干相連。下肢作為人體的支撐和運動器官，可做立、走、跑、跳、踢、蹬等運動。除具有與上肢的共同規(guī)律外，在形態(tài)結(jié)構(gòu)上還有一系列的特征。如：骨骼粗大，關節(jié)輔助結(jié)構(gòu)多、復雜而堅韌，肌肉粗大發(fā)達。穩(wěn)固性大于靈活性，適應于各種姿勢下動、靜力學的需要，從而維持身體在三維空間的平衡。下肢的界限是：上界前方以腹股溝和髂嵴前份與腹部分界，外后方髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的連線，與腰部、骶尾部分界；內(nèi)側(cè)以股溝與會陰部分界。下肢可分為臀區(qū)、股、膝、小腿、踝和足部，各部又分若干區(qū)。
二、 下肢運動的觸診
（一）髖關節(jié)的運動
下肢整體的運動是由髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)及足部各關節(jié)的活動共同完成。下肢主要是載重的器官，運動遠不如上肢靈活。髖關節(jié)由髖臼與股骨頭構(gòu)成，髖臼周緣有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇，以加深髖臼的深度。關節(jié)囊很堅韌，上方附著于髖臼的邊緣，向下附著股骨頸，在后面包圍頸的內(nèi)側(cè)三分之二，故股骨頸骨折有囊內(nèi)、囊外之分。韌帶少而堅韌，對維持人體姿勢起很大的作用。關節(jié)囊下壁薄弱，股骨頭易從下方脫位。
1髖關節(jié)的收展運動
髖關節(jié)的外展運動是下肢向外離開正中面運動，范圍在０o～60o，極度外展時，髖向支持側(cè)傾45o，脊柱亦向支持側(cè)彎曲。極度外展時，股骨頸和大轉(zhuǎn)子將碰撞髖臼緣發(fā)生交鎖，故大腿需外旋，大轉(zhuǎn)子才不起阻礙作用。長期鍛煉及運動員和舞蹈家，外展可達120o～130o。參于外展的肌肉為臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌，梨狀肌和臀大肌上緣纖維起輔助作用，臀中肌為主要的外展肌。髖的內(nèi)收是下肢從任一外層位朝向身體正面的運動，當一側(cè)下肢離開原來的位置跨越支持腿的前面或后面向?qū)?cè)運動時，最大的內(nèi)收范圍為0o～30o。內(nèi)收大腿的肌肉主要是內(nèi)收肌群，大收肌是最強大的內(nèi)收肌。此外，閉孔內(nèi)、外肌、股方肌等也是內(nèi)收輔助肌。
2髖的屈、伸運動
髖的屈曲是大腿前面貼近軀干的運動，伸膝時主動屈曲達80o，被動屈曲達120o；膝屈曲時，由于胭繩肌松弛，主動屈曲120o，被動屈曲超過140o。屈髖的肌有髂腰肌、股直肌、闊筋膜張肌、縫匠肌和恥骨肌。髂腰肌是強有力的屈髖肌，臀中肌、臀小肌前纖維、長收肌、股薄肌也是屈髖的輔助屈肌。伸髖是下肢伸于額狀面后方的運動，因受髂股韌帶等的限制，伸髖范圍比屈髖范圍小，主動伸一般為20o，強力被動伸可達30o。屈膝狀態(tài)下伸髖比伸膝時伸髖范圍小。伸髖肌有臀大肌、臀中肌后纖維、大收肌、腘繩肌等。臀大肌是最有力的伸肌。
3髖的旋轉(zhuǎn)
髖內(nèi)旋肌少于外旋肌，主要有臀中肌、臀小肌和恥骨肌，外旋肌主要有臀大肌、梨狀肌、股方肌、閉孔內(nèi)、外肌以及股二頭肌、縫匠肌等。其內(nèi)旋肌約為外旋肌的1／3。故內(nèi)旋范圍小，約0o～30o，外旋范圍大，約為０o～60o。因外旋肌力強大，下肢較多處于外旋位。
（二）膝關節(jié)的運動
膝關節(jié)為人體最大、最復雜的關節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。關節(jié)囊附著股骨、脛骨和髕骨的關節(jié)面周緣，輔助結(jié)構(gòu)較多。囊外有髕韌帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌和腘斜韌帶；囊內(nèi)有前、后交叉韌帶，膝橫韌帶，內(nèi)、外側(cè)半月板。這些對關節(jié)的穩(wěn)固起決定作用。膝關節(jié)屬屈戊關節(jié)，主要作屈伸運動，在半屈位時，還可作旋轉(zhuǎn)運動。
1髕骨的作用
髕骨是埋于股四頭肌腱中的一個籽骨，可保護股骨和脛骨關節(jié)面免受損傷。在伸膝過程中起杠桿作用，增加股四頭肌的力距，提高股四頭肌的效應。髕骨可保護膝關節(jié)的穩(wěn)固性，防止產(chǎn)生膝內(nèi)翻和膝外翻。髕骨損傷或切除后，膝的功能將受影響。
2膝的屈伸
伸膝是小腿后面遠離大腿后面的運動，運動范圍從130o～0o，或從任一屈曲到0o。膝的伸肌為股四頭肌，它是人體中最強有力的肌肉之一，比屈肌強3倍，是下肢支撐體重強有力的肌肉。屈膝為小腿后面接近大腿后面的運動，其運動范圍可因髖關節(jié)的屈伸而變化。髖關節(jié)屈曲時，膝主動屈曲達140o，伸髖狀態(tài)下，膝主動屈曲達120o左右。膝的被動屈曲可達160o左右。屈膝肌有股二頭肌、半腱肌、半膜肌，輔助屈肌有腘肌、股薄肌、縫匠肌和腓腸肌等，其肌力約為伸肌的三分之一。
3膝的旋轉(zhuǎn)
膝在屈曲狀態(tài)下，小腿可圍繞垂直軸進行旋轉(zhuǎn)，膝屈曲為直角，小腿下時，內(nèi)旋范圍約30o，外旋范圍達40o。膝外旋稍大于內(nèi)旋，受交叉韌帶的影響，之N。交叉韌帶損傷可引起小腿旋轉(zhuǎn)異常。內(nèi)旋肌有縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭等，外旋肌有股二頭肌、闊筋膜張肌和腓腸肌外側(cè)頭。
三、 下肢觸診的病理基礎
(一)髖關節(jié)的觸診
髖關節(jié)病變異常導致周圍皮膚及軟組織的改變。例如髖關節(jié)的急性炎癥，常有周圍軟組織充血、腫脹、皮膚發(fā)紅。而在某些慢性髖關節(jié)疾病，除有軟組織的萎縮外。還有可能發(fā)現(xiàn)竇道或瘢痕。這些體表改變有助于髖關節(jié)疾病的診斷。正常嬰兒的大腿一般有三條基本的皮膚折襞，分別位于腹股溝，大腿內(nèi)側(cè)及髕骨上方。Putti發(fā)現(xiàn)單側(cè)先天性髖關節(jié)脫位的嬰兒，患側(cè)大腿皮膚折襞升高，加深。此外，還會增加兩條較淺顯的皮膚折襞。這些皮膚折紋變化從后面觀察并作比較更清楚。髖部損傷患者，觀察其傷肢的姿勢，有時?？杀容^正確地判定損傷的性質(zhì)。例如在髖關節(jié)脫位時，由于股骨頭向不同的方向脫位，息肢的姿勢亦有所不同。股骨頭向后上脫位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿內(nèi)收內(nèi)旋位；股骨頭向前下脫位，患肢呈屈筋、屈膝、大腿外展和外旋位；在股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折中，除外展嵌入型股骨頸骨折和無移位的股骨粗隆間骨折外，?？沙尸F(xiàn)患肢的外旋姿勢。
1畸形
脊柱力線的改變常受骨盆的影響。而骨盆力線又常取決于髖關節(jié)的情況。因此，髖關節(jié)的病變?？蓮墓桥杓凹怪€上反映出來。脊柱力線的改變主要表現(xiàn)在腰段的側(cè)凸和前凸畸形。而骨盆則主要是傾斜。
1）腰脊往前凸畸形：除脊柱本身病變外，腰脊柱前凸畸形常因髖關節(jié)屈曲畸形所致。(1)髖關節(jié)屈曲畸形患者在直立時，總是代償性地加大腰前凸和拾高臀部而非髖部畸形。若令患者屈曲髖關節(jié)，則可消除腰脊柱的前凸畸形。(2)雙側(cè)先天性筋關節(jié)脫位的患者。由于軀干的重心必須借助于腰脊柱前凸的增加，才能落于髖臼后上方的股骨頭上，因此腰脊柱前凸畸形亦為其重要體征。
2）骨盆傾斜和腰脊柱側(cè)凸畸形：髖關節(jié)外展畸形患者，直立時欲保持雙下肢的平行，骨盆就向患側(cè)傾斜，導致患肢較健肢長。反之，若髖關節(jié)內(nèi)收畸形，骨盆則向健側(cè)傾斜，而導致患肢較短。由于筋關節(jié)的外展或內(nèi)收及畸形所引起的骨盆傾斜，必然會導致脊柱的側(cè)凸改變。
2壓痛
先讓患者用一指指出疼痛部位，然后檢查。檢查者用手切診時應輕輕按壓髖部，由四周逐漸至疼痛中心。注意軟組織的柔韌度和彈性。并經(jīng)常詢問患者有無疼痛及疼痛程度。除疼痛中心外，還應注意股三角、大粗隆及髖部有否異常。軟組織韌度增加，常提示關節(jié)周圍有炎性浸潤。彈性增加可能有關節(jié)積液，必要時應作關節(jié)穿刺來證實。
3腫塊
在髖部切摸到突出的骨性隆起，應想到是否為髖關節(jié)后脫位；在恥骨或閉孔部有異常骨性隆起，可疑為髖關節(jié)前脫位，在髖部切摸到軟性腫塊，應疑為滑囊炎或膿腫。
4叩擊痛
髖關節(jié)病變或股骨頸及粗隆間骨折。用拳叩擊足跟或直接叩擊大粗隆時，都可能出現(xiàn)明顯的傳導痛。
5聞診
關節(jié)在活動時，有時會隨運動發(fā)出節(jié)律性的響聲，稱“彈響筋”或“彈響股”。這種彈響一般是來自髖關節(jié)內(nèi)，其原因尚不甚清楚。有人認為是骸腰肌于髖關節(jié)前方向外側(cè)滑移或因關節(jié)盂緣韌帶松弛，股骨頭撞擊髖臼盂的結(jié)果。常見于運動員，當髖部自主伸直至最后之25o時，從髖關節(jié)發(fā)出一尖銳的響聲。另一種是來自筋關節(jié)外，多見于青壯年。造成的原因，一般認為系因緊張肥厚之闊筋膜張肌與大粗隆摩擦引起響聲。此種彈響髖，在作髖關節(jié)自動伸屈及行走時，可在大粗隆上方摸到一條狀物快速滑過大粗隆，隨之發(fā)出響聲。
（一） 髖關節(jié)動量檢查
1髖關節(jié)運動及肌肉檢查
1）正常髖關節(jié)運動范圍：屈曲：伸膝時90o，屈膝時135o～145o。伸直0o。過伸：15o～30o。內(nèi)收：20o～30o。外展：30o～45o。內(nèi)旋：30o～40o。外旋：40o～50o。
2髖部運動肌肉檢查方法
(1)屈曲運動：屈髖肌主要有髂腰肌、縫匠肌、股直肌、大收肌等。仰臥位，檢查者一手握踝上或足，另一手握于膝部，膝、髖關節(jié)同時屈曲，使大腿盡量向腹壁貼攏。髂腰肌功能檢查 患者仰臥或坐位，患肢屈膝、屈髖，使筋關節(jié)至大腿同軀干間的角度稍小于90o。檢查者握踝部牽拉或加壓于膝部，令患者作抗阻力屈筋運動。
(2)背伸運動：伸髖主要有臀大肌，臀中肌后方纖維，胞繩肌等。俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢盡量提起，直到骨盆開始從檢查臺面升起為止。正常人髖關節(jié)有15o～30o的過伸。臀大肌檢查 患者俯臥位，患肢在伸膝位作下肢的抗阻力后伸運動。檢查者一手可觸診臀大肌的收縮。
(3)內(nèi)收運動：內(nèi)收肌主要有內(nèi)收大肌，內(nèi)收長、短肌等。仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手握踝部令患者作抗阻內(nèi)收運動，另一手可置于內(nèi)收肌處觸模內(nèi)收大肌的收縮。
(4)外展運動：外展肌主要有臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌。側(cè)臥位患側(cè)在上，檢查者一手按于膝外側(cè)令患者作抗阻力外展，另一手指觸模臀中肌收縮情況。
(5)旋轉(zhuǎn)運動：內(nèi)旋肌主要有臀中、小肌及闊筋膜張肌的前方伸展部；外旅肌主要有閉孔內(nèi)、外肌，梨狀肌，臀大肌下部。檢查髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動有兩種方法，但都應首先囑患者肌肉放松，取仰臥位。一種是下肢伸直，用手滾動其大腿。另一法是先將膝關節(jié)屈曲90o，以小腿作為杠桿作內(nèi)旋或外旋。臀中肌肌力檢查：病員俯臥，患肢屈膝，小腿作抗阻力外旋動作，檢查者用手指觸模臀中肌收縮。外旋肌力檢查 患者俯臥屈膝位，檢查者握小腿，令其用小腿作抗阻力內(nèi)旋動作。本試驗中，因臀大肌之肌力在外旋髖關節(jié)中起主要作用，故又主要查明臀大肌是否有麻痹。
3下肢長度周徑測量
1）下肢長度：測量下肢長度，可將兩下肢置于對稱位進行同健肢比較性目測。例如：仰臥位，雙下肢完全伸直并攏，比較髕骨及內(nèi)踝或足跟高度。仰臥位，屈髖屈膝，兩下肢并攏，比較大腿或小腿高度。另外還可按相應的骨性隆突為標志，將兩下肢置于相同而且對稱的位置上作尺測。例如：(1)由髂前上棘至內(nèi)踝尖長度，為下肢總長度，又稱相對長度，為臨床常用的方法。正常人兩下肢測量誤差不超過1cm。還可對下肢進行分段測量其長度。例如：大腿長度：自髂前上棘量到外側(cè)膝關節(jié)縫。小腿長度：自膝關節(jié)外側(cè)間隙或腓骨頭骨至外踝尖。(2)由臍孔量至內(nèi)踝尖，由于臍孔非骨性標志，測量易發(fā)生較大誤差，故臨床很少采用。(3)病員兩下肢長短差別較大者，可采用木塊在縮短的下肢足下墊高，直到兩髂前上棘在同一水平位為止。然后測量其所墊高度，即為患肢實際縮短之長度。
2）大腿周徑：在下肢周徑測量中，最常測量而且具有較大臨床意義的是測量大腿周徑。大腿周徑主要是衡量肌肉是否萎縮及其萎縮程度。必須將兩側(cè)大腿的相同部位進行比較才具有實際意義。
（二） 髖部特殊試驗
1屈髖攣縮試驗或稱托馬斯(Thomas)征
患者仰臥，把健側(cè)髖關節(jié)盡量屈曲，使大腿靠近腹壁，使腰椎緊貼床上，再讓患肢伸直。若不能將患肢平放于床面上或患肢平放床面上時腰椎又離開床面，出現(xiàn)代償性腰椎前凸即為陽性，說明該髖有屈曲畸形。患肢大腿與床面所成之角度即該髖關節(jié)屈曲畸形之角度。
2單腿獨立試驗或稱屈登倫堡(Trendelenburg)試驗
囑患者先用健側(cè)下肢單腿獨立，患側(cè)下肢抬起，患側(cè)骨盆向上提起，該側(cè)臀皺襞上升為陰性。再用患肢獨立，健肢抬起，則健側(cè)骨盆及臀皺襞下降為陽性。提示髖關節(jié)不穩(wěn)或臀中、小肌無力。
3髂、坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線或稱內(nèi)拉通(Neleton)線
髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)最突出部之間作一聯(lián)線，當患者側(cè)臥，患側(cè)在上，屈髖在90o～120o，或當患者仰臥，髖關節(jié)處于45o屈曲位時。正常情況下，該聯(lián)線應經(jīng)過大粗隆頂端，或大粗隆頂端最多也不超過該連線lcm。超過以上限度時，表示大粗隆已上移。
４大粗隆與髂前上棘間的水平距離或稱布瑞安(Bryant)三角
患者仰臥位，自髂前上棘向床面作垂線，再由大粗隆頂點做一水平線，兩線交點與大粗隆頂點間的距離，在正常成人約5cm。若再將大粗隆頂點與髂前上棘作一聯(lián)線，使之構(gòu)成一直角三角形，若直角兩邊等長(等腰三角形)，則為正常?？膳c健側(cè)比較，若大粗隆向上或向下移位，則水平距離較健側(cè)增長縮短或三角形兩直角邊不等長。
5休馬克(Schoemaker)線與卡普蘭(Kaplan)點
患者仰臥位，雙下肢中立位，兩大粗隆頂端與髂前上棘之間各作一連線，并向腹壁延長，此線稱休馬克(Schoemaker)線。正常兩延長線交點應在臍部或臍上稱卡普蘭(Kap1an)點。如下移至臍下中線旁，則提示一側(cè)大粗隆上移，說明股骨頭、頸有縮短性病變。
6掌跟試驗
仰臥位，患肢伸直，將伸直的手掌心托起患肢足跟，若足發(fā)生外旋為陽性。在無嵌入的股骨頸骨折和移位的股骨粗隆間骨折，常因骨折外旋肌的牽拉作用而使足發(fā)生外旋畸形。
7望遠鏡征或套疊試驗
這是測定髖關節(jié)穩(wěn)定性的一種方法，常用于小兒先天性髖關節(jié)脫位的檢查?；颊哐雠P，檢查者一手固定骨盆，另一手握大腿作來回推拉動作。若察覺有軸動或見大粗隆隨推拉而上下移動即為陽性。
(八)艾利(Allis)征
患者仰臥，兩骸及膝屈曲，兩足跟并齊平行放于床面觀察。若兩膝不等高，即為陽性。這表明髖關節(jié)后脫位或股骨、脛骨任一骨的短縮。
（九）髂脛束緊張試驗或稱歐伯(Ober)試驗
患者健側(cè)臥位，屈曲髖關節(jié)，以消除腰椎前凸。檢查者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢髖部并屈膝90o。然后外展患側(cè)大腿，同時伸直，使與軀干處于同一直線。正常時迅速松手，則因闊筋膜張肌收縮，肢體稍上舉后便漸次墜落。若患肢仍可被動地維持于外展位，或強行內(nèi)收時則引起腰脊校向患側(cè)側(cè)凸，即為陽性，表明髂脛束有攣縮。
(十)蛙式試驗或稱雙髖外展試驗
嬰兒平臥于檢查桌上，檢查者用手支持兩側(cè)膝部。先將雙筋、膝屈曲至90度，然后再將兩髖關節(jié)外展、外旋各90o。正常嬰兒，雙膝外側(cè)應能觸及桌面。先天性髖關節(jié)脫位患兒，則患側(cè)出現(xiàn)外展受限或膝部不能觸及桌面，稱蛙式試驗陽性。
(十一)彈響試驗或歐特拉尼(Orto1ani)試驗
膝關節(jié)力線還可沿矢狀面發(fā)生改變。若膝關節(jié)不能伸直就稱屈曲畸形，若過度的后伸，即稱為膝反張畸形。
(二)腫脹
正常膝關節(jié)維持在100o的屈曲狀態(tài)，可見髕韌帶兩側(cè)膝眼呈凹陷狀態(tài)，而髕韌帶則尤如象鼻呈現(xiàn)在中央。當膝關節(jié)少量積液時，其積液常沉積于滑膜囊之前下外側(cè)和前下內(nèi)側(cè)，使髕韌帶兩側(cè)正常凹陷的膝眼消失。若膝關節(jié)大量積液或積液較多時，關節(jié)腔內(nèi)之積液充滿了整個滑膜腔的全部隱窩。膨隆的髕上滑囊最為明顯。膝關節(jié)周圍的不規(guī)則的腫脹，如伴有劇痛，甚至呈現(xiàn)靜脈怒張時，常提示為惡性腫瘤。
（三）肌萎縮
任何膝關節(jié)器質(zhì)性病變，都會因疼痛而減少肢體負重。一般早期即可出現(xiàn)四頭肌、尤其股內(nèi)側(cè)肌萎縮。因此，股四頭肌萎縮一般?？煞从诚リP節(jié)的病變。檢查時要特別注意同健側(cè)作比較。
二、切診
由于膝關節(jié)位置表淺，所以膝部的髕骨、股骨踝、脛骨平臺邊緣、脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭、側(cè)和脛側(cè)附韌帶、髕韌帶、骸支持帶、骸下脂肪墊以及周圍的肌肉和肌膜等都可觸及，通過對膝部組織的切觸，可以獲得許多可靠而又有價值的資料。
(一)痛點
膝部不同部位的壓痛點，表示不同的病損。而某些病損則以某特定部位的壓痛表現(xiàn)出來。例如：脛側(cè)副韌帶破裂，雖然在脛側(cè)副韌帶的起止點股骨踝和脛骨鍛內(nèi)側(cè)及韌帶的中央都可有壓痛，但卻以破裂處的壓痛最敏感。半月軟骨損傷，沿膝關節(jié)間隙可有壓痛，髕下脂肪墊肥厚或損傷，則壓痛點在髕韌帶兩旁的膝眼，若疑為髕骨軟化癥，可先將膝關節(jié)伸直，放松髕韌帶，以便在將髕骨向內(nèi)或外推移時切觸髕骨關節(jié)軟骨面有否壓痛。脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時，局部多有明顯壓痛。
（二）腫塊
檢查膝部的腫塊，首先要切摸是囊性還是實質(zhì)性，并追究其來源。髕前皮下囊性腫塊，應視為髕前滑囊積液或慢性滑囊炎。腮窩部囊性腫塊，概稱貝克(Baken)囊腫。此類囊腫常同關節(jié)腔相通。但若腮窩囊腫伴有博動，應疑為動脈瘤。位于膝關節(jié)間隙的囊性腫塊，尤其位于膝前外側(cè)，腫塊隨伸膝突出，屈膝消失者，應首先考慮半月軟骨囊腫。膝部實質(zhì)性的腫脹，多來源于股骨下端和脛骨上端的骨質(zhì)，此為腫瘤的好發(fā)部位，來自骨骼的腫瘤具有的共同特點是固定不動。雖然不能單憑切診來確定腫瘤的性質(zhì)，但卻可根據(jù)切觸腫塊形狀、堅度、切痛、生長部位，再結(jié)合病史、生長速度、自覺癥狀等，可幫助判斷其腫瘤的良、惡性質(zhì)。
(三)膝部游離體
膝部游離體可以停留在一定的部位，也可以非常溜滑地以關節(jié)腔為巢穴活動而無恒定的位置。后者常稱之“關節(jié)鼠”。游離體依其形成和來源，有纖維性、軟骨性和骨軟骨性三種。膝關節(jié)游離體可以是單獨一個，有時則數(shù)目眾多，甚至以滑膜帶將游離體連成串珠狀。檢查游離體最好是讓患者自己指出其部位。通常患者總是需要一定的關節(jié)活動和手法按摩，方能驅(qū)使關節(jié)內(nèi)的游離體滑到表面而被觸及。
(四)滑膜增厚
正?；げ荒芮兄捎谙リP節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)復雜而豐富，故任何性質(zhì)的慢性炎癥，都能引起滑膜囊壁增厚。不同性質(zhì)的慢性炎癥，其滑膜增厚的程度也有所不同。常見的疾病有滑膜結(jié)核、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。
三、聞診
(一)彈響聲
在主動或被動伸屈膝關節(jié)的活動中，出現(xiàn)關節(jié)滑脫樣的震動，同時伴隨一明顯的濁音。這種彈響聲在膝關節(jié)外側(cè)半月軟骨盤狀變異，尤其伴有破裂時最為常見。
(二)粗糙的摩擦聲
關節(jié)軟骨面不光滑或滑膜因炎癥導致增厚，粗糙不平，在膝關節(jié)伸屈活動時，發(fā)出粗糙的摩擦聲。產(chǎn)生這種粗糙摩擦聲的部位，多來源于髕股關節(jié)和股骨兩鍛側(cè)方。
(三)血管雜音
在膝部發(fā)現(xiàn)腫塊或服窩部發(fā)現(xiàn)博動性腫塊，應借助聽診器檢查是否有血管雜音。
四、動量檢查
（一）膝關節(jié)運動及肌肉檢查
1正常膝關節(jié)活動范圍
伸直：為0o，可有5o～10o的過伸。
屈曲：120o～150o。
旋轉(zhuǎn) 屈膝時內(nèi)旋10o，外旋20o。
2運動肌肉檢查
(1)伸?。汗伤念^肌是唯一的伸膝肌，股四頭肌麻痹或肌力不足，將致患者不能主動行伸膝活動?？勺屍溲雠P位，屈膝、屈筋，檢查者用一前臂固定大腿于屈筋位，然后令患者主動伸膝或用另一手加壓于小腿前下，以衡量股四頭肌的抗阻運動能力。
(2)屈肌：股四頭肌麻痹的患者，常需要正確估計其屈肌的肌力。以便考慮是否以屈肌移位替代股四頭肌，重建伸膝功能。屈肌肌力的檢查，常根據(jù)所施阻力的大小和肌腔張力的強弱，以估計該肌肉的收縮力?；颊哐雠P，檢查者一手握踝部施加壓力，另一手指置于所要檢測的屈肌膜即為檢測股二頭肌肌力的方法。同樣可檢測內(nèi)側(cè)的半腱肌和半膜肌。
(二)測量
膝關節(jié)測量主要是通過量具，測量其負重力線和關節(jié)的活動度。
1正常膝關節(jié)中立位：自髂前上棘到第l～2趾縫間的連線。應通過髕骨中央。
2膝關節(jié)生理外翻角：正常為10o以內(nèi)。
3兩膝內(nèi)髁間距或兩側(cè)內(nèi)髁間距。正常情況下二點應靠攏，即踝間距和踝間距為0。但因存在個體差異，最多不超過5cm，否則所謂膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。
4大腿及膝周徑：應用健肢作比較測量。大腿周徑測量在髕骨上8～10cm處為宜。
5小腿長度測量：脛骨點至脛骨內(nèi)踝點之間的直線距離。
（三） 特殊試驗
1浮髕試驗
患者仰臥，膝關節(jié)伸直，股四頭肌完全放松，使髕骨能隨意向兩旁推動。檢查者一手加壓于骸上囊，驅(qū)使積液進入關節(jié)腔。用另一手的示指尖輕柔而快速地點壓髕骨。若能感到髕骨在被指尖點壓而不斷碰撞股骨保，后立即彈回，浮髕 試驗即為陽性。關節(jié)積液量一般超過10ml，就可呈現(xiàn)浮髕現(xiàn)象。
2髕骨摩擦試驗
患者仰臥位，下肢肌肉放松。檢查者一手握踝上，另一手置于髕骨上輕握膝部。將膝和髖關節(jié)作被動伸屈活動時，若聽到或感到一種尤如車輪在沙地上滾過似的，較粗糙的摩擦音或摩擦感，為髕骨摩擦試驗陽性。陽性表示髕骨軟骨面退行性變。
3關節(jié)分離試驗
又稱側(cè)方擠壓或側(cè)副韌帶緊張試驗或波勒(Bohler)征，患者仰臥位，膝關節(jié)伸直。檢查者一手握患肢踝上部，另一手按住膝關節(jié)，作對抗性將膝向內(nèi)或向外推頂，使內(nèi)或外側(cè)副韌帶緊張。若在膝內(nèi)或外側(cè)產(chǎn)生疼痛或小腿異常擺動，即為陽性，表示側(cè)副韌帶松弛或斷裂。
4抽屜試驗
又稱德韋爾(Drawer)試驗。病員仰臥，患肢屈膝約80o位置。檢查者雙手抱住膝部下方，向前后推拉。若小腿上端過度向前移位，表示前交叉(前十字)韌帶松弛或斷裂；如小腿上端過度向后移位，則表示后交叉(后十字)韌帶松弛或斷裂。
5重力試驗
由于半月軟骨發(fā)生盤狀變異或損傷，可在膝關節(jié)出現(xiàn)彈響聲。但對不能確定彈響聲來源于內(nèi)側(cè)或外側(cè)時，本法有幫助定位的作用。患者側(cè)臥，檢查者以一手掌托定大腿側(cè)方或墊一枕。令患者主動伸屈膝關節(jié)，若患肢在上時，如彈響減弱，則彈響和病損在外側(cè)；如彈響增強，則彈響和病損在內(nèi)側(cè)。若患肢在下時，如彈響減弱，則彈響和病損在內(nèi)側(cè)；如彈響增強，則彈響和病損在外側(cè)。
6過伸試驗
又稱瓊斯(Jones)征?；颊哐雠P。檢查者一手按定膝部，另一手握小腿上部，將小腿上提，使膝關節(jié)作被動過伸活動。若在膝前產(chǎn)生疼痛，則有兩種可能，一是半月軟骨前角受擠壓產(chǎn)生的疼痛，表示半月軟骨前角損傷；另一是骸下脂肪墊增厚，遭受擠壓產(chǎn)生的疼痛，應結(jié)合臨床加以區(qū)別。
7研磨試驗
又稱阿潑來(Apply)試驗。患者俯臥位。檢查者一手按壓固定大腿，另一手握持患肢足部或檢查者將膝部置于大腿后部固定大腿，用雙手握持足部作檢查。將小腿向膝部加壓，同時將足內(nèi)旋或外旋，并將膝關節(jié)作屈伸活動。如在此過程中出現(xiàn)疼痛，則為陽性。表示內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板破裂。依其疼痛發(fā)生時膝關節(jié)角度判定半月軟骨破裂的部位。屈曲最大限度時應疑為后角破裂，90o時為中央破裂，近伸直時為前角破裂。為區(qū)別由于韌帶損傷產(chǎn)生的疼痛，還應將患足向上牽拉提起，以減輕脛骨平臺對半月軟骨擠壓，同時再行足內(nèi)旋或外旋時的伸、屈膝活動。如此產(chǎn)生的疼痛，應疑為韌帶損傷。
8半月板彈響試驗
又稱麥克馬瑞(Mc．Murray)征?；颊哐雠P。檢查者穩(wěn)定膝部，另一手握足跟或踝部，將膝關節(jié)盡量屈曲。然后將小腿置于各種軸位，行伸屈膝關節(jié)活動。視其“彈響”出現(xiàn)時限，以判斷半月軟骨可能損傷的部位。1）小腿內(nèi)收外旋，同時伸屈膝關節(jié)，如有彈響聲，說明內(nèi)側(cè)半月軟骨可能有所破裂。2）小腿外展內(nèi)旋，同時伸屈膝關節(jié)，如有彈響聲，說明外側(cè)半月軟骨可能有所破裂。3）膝關節(jié)極度屈曲時發(fā)生彈響聲，應為半月軟骨后角破裂。4）膝關節(jié)處在90o左右時發(fā)生彈響聲，應為半月軟骨中央破裂。在進行此項試驗時，應注意與髕骨摩擦或肌腱彈撥發(fā)出的響聲相鑒別。
9推髕試驗
患者仰臥，下肢伸直放松，檢查者用拇食指下推髕骨，并適當用力抵住髕骨，囑患者突然用力上拉髕骨，如出現(xiàn)髕骨間劇痛，則為陽性，提示髕股關節(jié)炎。正常者做此試驗亦有輕度疼痛，注意鑒別。
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