桂枝去芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯治療腸梗阻醫(yī)案

首診：

何某，女，70歲，反復(fù)腸梗阻、長期便秘三年余。

2016年3月初次發(fā)作腸梗阻，經(jīng)腹部CT、腸鏡等檢查，確診為慢性結(jié)腸炎，降結(jié)腸梗阻，經(jīng)醫(yī)院灌腸治療后出院。出院后，長期便秘，腸梗阻平均三個(gè)月發(fā)作一次，均是去醫(yī)院灌腸治療，2018年于上海某醫(yī)院做腸道菌群移植后，仍便秘，長期服用果膠等藥物，效果不明顯，幾乎每天清水灌腸，方可排出少量大便。

既往檢查如下：

首診：望診可見腹部脹滿及腸型（中腹部有弧形隆起，長度約在兩肋之間），觸之堅(jiān)硬，聞診腸鳴音亢進(jìn)，不能進(jìn)食，惡心欲吐，停止排便、排氣二日。四肢關(guān)節(jié)疼痛，血壓高，長期服用降壓藥控制。

舌象：舌淡紅苔白膩

脈象：三部脈沉遲澀

診斷及辨證：

診斷：橫結(jié)腸梗阻

辨證：飲停氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯

處方：

桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯

桂枝9 甘草6 麻黃6 細(xì)辛3

制附子9 生姜9 紅棗5枚

3劑

醫(yī)

二診：

服上方3劑后，腸型消失，腸鳴音亢進(jìn)轉(zhuǎn)為正常，大便排出，矢氣排出頻繁，惡心嘔吐消失。

處方：

桂枝12 甘草9 麻黃9 細(xì)辛6

制附子12 生姜12 紅棗8枚

3劑

醫(yī)

三診：

服上方期間，無不適，大便可排出，但量少，呈球狀。

脈象：左>右，三部浮弦而澀

舌象：舌淡苔嫩略燥

辨證：

脾約證

處方：

四逆散麻子仁丸

柴胡12 白芍30 炒枳實(shí)15 炙甘草12

麻子仁30 杏仁10 酒大黃10 厚樸15

蜂蜜一勺，與藥材同煎。

7劑

醫(yī)

四診：

服上方后，大便量多，無腹痛，患者自2016年患腸梗阻，長期便秘，四處求醫(yī)，試遍各種療法，始終不能正常的排出大便，三年頑疾，終于見到曙光，心情愉悅。

脈象轉(zhuǎn)為和緩，舌苔轉(zhuǎn)潤

以四逆散麻子仁丸做水丸，調(diào)理善后。

回訪：

后續(xù)2個(gè)月回訪排便通暢，腸梗阻未再復(fù)發(fā)。

分析

由于患者多次發(fā)生腸梗阻，經(jīng)常去醫(yī)院治療，因達(dá)不到手術(shù)的指征，所以也僅僅是在醫(yī)院做禁食、灌腸治療，患者已經(jīng)熟悉了這個(gè)流程，并且有多年灌腸排便的經(jīng)驗(yàn)，所以這次并未去醫(yī)院，抱著試試看的想法，嘗試我的中藥治療（患者以前吃中藥無數(shù)，已經(jīng)對(duì)中醫(yī)喪失信心，此前我曾一劑藥治愈患者孫子的流感高熱故來試試看），患者的主要癥狀是腹部橫結(jié)腸部位隆起，有“咕嚕咕?！钡哪c鳴音，于是診斷為橫結(jié)腸梗阻，辨證為“飲停氣分”，加之患者有高血壓，四肢關(guān)節(jié)寒涼疼痛，脈象沉遲，于是選擇了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯治療，療效顯著。

金匱要略條文

師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。

氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。

桂姜草棗黃辛附子湯方

桂枝三兩生姜三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩細(xì)辛二兩附子一枚（炮） 右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。

心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

枳術(shù)湯方

枳實(shí)七枚白術(shù)二兩右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》

患者，腹部橫結(jié)腸部位隆起，腹?jié)M便秘，腸中振水音明顯，與條文“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作”描述相符，脈象沉遲而澀為陽虛血不足之征象，況四肢關(guān)節(jié)冷痛，恰為“手足逆冷則營衛(wèi)不利”，處方桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，使“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，切中病機(jī)。方中麻黃細(xì)辛宣發(fā)肺衛(wèi)之氣，令肺能布津出表，下輸膀胱，生姜、紅棗、甘草溫胃散水，補(bǔ)養(yǎng)氣血，桂枝、附子溫心腎之陽氣，令水能化氣。全方宣上溫下補(bǔ)中，使肺能布津，脾可輸津，腎可化津?yàn)闅猓纭端貑枴そ?jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”。

為什么用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，而不用枳術(shù)湯（枳術(shù)湯條文:心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之）？

答曰：枳術(shù)湯條文的開頭，沒有“氣分”二字，而桂枝去芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯條文開頭有“氣分”，張仲景這是在做什么呢？這是在做對(duì)比，雖然二者都是“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，但是病機(jī)上卻有不同，桂枝去芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯證的病機(jī)是“營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞”，關(guān)鍵在于營衛(wèi)不利，怎么調(diào)節(jié)的呢？調(diào)節(jié)肺脾腎三臟，所以“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，而枳術(shù)湯證的病機(jī)是脾虛不運(yùn)，積滯內(nèi)停，雖然癥狀相似，但是醫(yī)圣并沒有冠之以“氣分”，因?yàn)殍仔g(shù)湯證沒有營衛(wèi)不利?；颊叩陌Y狀確有“心下堅(jiān)，大如盤”之癥狀，但也有“腹?jié)M腸鳴相逐”、四肢冷痛之營衛(wèi)不利等表現(xiàn)，所以為桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯之的證。

回憶起跟隨孔老師學(xué)習(xí)抄方時(shí)，曾提問筆者此條文之內(nèi)涵，筆者不能自圓其說，老師強(qiáng)調(diào)把條文要落到實(shí)處，“心下堅(jiān)，大如盤”只可能是個(gè)橫結(jié)腸的梗阻，桂枝去芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯調(diào)節(jié)營衛(wèi)，使陰陽想得，病在氣分；枳術(shù)湯用白術(shù)健脾除濕，枳實(shí)消積滌飲，病在腸道。

醫(yī)師

簡介

李玉林 畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學(xué)，中醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，自2014年跟隨孔樂凱老師學(xué)習(xí)至今，在孔老師學(xué)術(shù)指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)中西醫(yī)知識(shí)，臨床擅長治療術(shù)后并發(fā)癥，糖尿病，心臟病等，對(duì)兒科發(fā)熱，咳嗽，腹瀉，多動(dòng)癥，發(fā)育遲緩有一定的臨床心得，對(duì)兒科流行性感冒，肺支原體感染效果尤佳。在跟師學(xué)習(xí)過程中逐步掌握婦科病治法（痛經(jīng)，閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征，更年期綜合征，子宮肌瘤，子宮腺肌癥，乳腺纖維瘤等），對(duì)部分腫瘤治療可以進(jìn)行探究性治療（腦膠質(zhì)瘤，食管癌，肝癌，前列腺癌等）。

李玉林

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