長期臥床，危害全身
重癥患者往往病情較為嚴(yán)重，常伴有多器官（肺、腎、肝等）功能衰竭或處于昏迷狀態(tài)，生活不能自理，完全臥床。的危害是全身性的，包括：①骨骼肌肉系統(tǒng)：嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌無力、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松；②呼吸系統(tǒng)：肺活量、功能殘氣量、潮氣量、每分鐘通氣量及咳痰能力下降；③心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、每搏輸出量減少、靜息心率增加、每分鐘輸出量減少、血液凝固性增加等；④內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。
運(yùn)動有益，重在安全
運(yùn)動治療的及早干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善功能預(yù)后，提高生活自理能力。但運(yùn)動的安全保障必須基于全面的評估（旨在權(quán)衡利弊），以及醫(yī)生、患者和家屬的全力支持和配合。
要點一：安全源于評定，評定重于泰山
重癥患者的康復(fù)評定包括多方面的內(nèi)容，具體見表一。
表一康復(fù)評定內(nèi)容
項目
內(nèi)容
1
癥狀
疼痛、頭暈、胸悶、呼吸困難、疲勞程度等
2
意識狀態(tài)
清醒、嗜睡、意識障礙、昏迷
3
體格檢查
生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、胸腹部視觸叩聽、四肢關(guān)鍵肌肌力與肌張力、四肢主/被動關(guān)節(jié)活動度、感覺評估、移乘能力、平衡功能、深淺反射、病理征等
4
輔助檢查
血液檢查、胸片及其他檢查資料
5
日常生活活動能力
改良Barthel指數(shù)或功能獨立性評定量表
注：若患者佩戴呼吸機(jī)，需對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行評估。
若評定結(jié)果中出現(xiàn)以下情形，不推薦進(jìn)行早期活動（紅色預(yù)警）：
（1）心率小于40或大于130次/分；
（2）平均動脈壓（MAP）小于60或大于110mmHg；
（3）血氧飽和度≤90%；
（4）FiO2≥0.6；
（5）PEEP≥10 cmH2O；
（6）呼吸頻率大于40次/分；
（7）意識水平：評分-4、-5、3、4；
（8）體溫≥38.5℃或≤36℃
（9）藥物使用情況：多巴胺≥10 mcg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1 mcg/kg/min。
若評定結(jié)果中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行早期運(yùn)動（橙色預(yù)警）：
（1）臨床觀察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；
（2）血紅蛋白小于7g/dL；
（3）血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；
（4）不穩(wěn)定性骨折；
（5）現(xiàn)有的管道導(dǎo)致活動的不安全；
（6）神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，如顱內(nèi)壓大于等于20 cmH2O。
摘自：Sommers J., et al. ClinRehabil. Nov 2015;29(11):1051-1063
要點二：把握治療原則，延續(xù)治療安全
1. 治療原則：盡早介入，保證安全的情況下，最大程度地優(yōu)化治療效果，治療內(nèi)容和方法循序漸進(jìn)，隨病情進(jìn)行及時調(diào)整，爭取改善患者的心肺功能、胃腸功能、四肢狀態(tài)及心理狀態(tài)，提高生活自理能力。
2. 團(tuán)隊合作：重癥康復(fù)團(tuán)隊組成包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理、作業(yè)、言語及P&O治療師）、護(hù)士等其他相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員；
3. 治療方法：
1）促醒技術(shù)：視覺、觸覺、聽覺、冰刺激、深感覺刺激；
2) 氣道廓清技術(shù)：可應(yīng)用于氣道廓清能力下降的患者，包括傳統(tǒng)的氣道廓清技術(shù)，如拍背、叩擊、振動、體位引流；以及新型的氣道廓清技術(shù)，如自主呼吸循環(huán)技術(shù)、充氣振動背心、Flutter等；
圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》
3) 胸部神經(jīng)生理易化技術(shù)：應(yīng)用于昏迷或自主呼吸能力減弱的患者，包括上唇壓迫技術(shù)、肋間肌松動技術(shù)、胸部本體感覺輸入等；
圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》
4) 呼吸訓(xùn)練：根據(jù)情況選擇胸式和腹式呼吸。胸式呼吸，要點為吸氣時需要打開胸廓，增加吸氣時的胸廓活動度，增加潮氣量，呼氣可采用腹式呼吸的呼氣方法進(jìn)行。腹式呼吸，要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，呼吸頻率可較緩慢，但是不可憋氣。
圖片摘自《Therapeutic Exercise 5thEdition》
5) 床上活動：康復(fù)訓(xùn)練一般從床上的肢體活動開始，并配合呼吸訓(xùn)練。肢體活動一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)開始，且從不抗重力的活動開始。強(qiáng)調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣的現(xiàn)象。待運(yùn)動訓(xùn)練的安全性確立后，可以逐步開始輕微的抗阻訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練可以采用捏氣球、皮球或拉皮筋等方式，一般不需要專用器械。如果情況允許的話，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動可以早期進(jìn)行。
Tips：重癥患者一般體能低下，適合進(jìn)行低強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練，小編的經(jīng)驗是“呼吸訓(xùn)練-主動肢體訓(xùn)練-被動牽伸”穿插進(jìn)行，利于患者疲勞感的恢復(fù)。
6) 坐位訓(xùn)練：坐位是重癥患者康復(fù)重要的起始點，應(yīng)該盡早開始。開始坐時可以有依托，如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐位的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時射血阻力降低，因此心臟負(fù)荷低于臥位。在有依托坐位適應(yīng)之后，患者可以逐步過渡到無依托獨立坐位以及床邊坐位，或床邊椅坐位。
Tips：一開始進(jìn)行坐位訓(xùn)練時，應(yīng)尤其注意患者的血壓變化，留意是否出現(xiàn)體位性低血壓；另外，還需特別注意各管道的長度是否適宜，避免出現(xiàn)管道松脫等問題。
7) 站立/步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練由床邊站立位過渡進(jìn)行。首先應(yīng)克服體位性低血壓，并且保證患者的下肢功能及體能水平。站立位無不適后可開始床邊踏步練習(xí)，再逐步進(jìn)展到床邊步行訓(xùn)練。此階段患者的活動范圍明顯增大，因此需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，此類活動的心臟負(fù)荷會有很大增加，常成為誘發(fā)意外的原因。
Tips: 重癥患者的步行訓(xùn)練在國內(nèi)開展得并不多見，但針對部分功能狀態(tài)相對好的患者，步行是我們的目標(biāo)。
8) 促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)：盡早坐、站訓(xùn)練是刺激胃腸功能恢復(fù)的良好方法，但是多數(shù)患者難以完成，在早期可采用腹部干擾電刺激治療、盆底肌功能訓(xùn)練及手法治療改善胃腸道功能。
9) ICU后往往有顯著的焦慮和恐懼感，護(hù)士和康復(fù)治療師必須對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識教育，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。
10)康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)：如果患者在訓(xùn)練過程中無不良反應(yīng)，運(yùn)動或活動時心率增加<>次/min，次日訓(xùn)練可以增加活動量。若運(yùn)動中心率增加在20次/min左右，則保持原先的活動量；而心率增加超過20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)降低活動量，甚至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練。為了保證安全性，新增加活動時最好在心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)下開始。對于持續(xù)穩(wěn)定，活動中一直無不良變化，監(jiān)護(hù)設(shè)備對康復(fù)過程有一定妨礙作用的患者，重復(fù)性的活動可暫時暫停監(jiān)護(hù)。部分不適用心率進(jìn)行運(yùn)動強(qiáng)度評估的患者（如房顫），可采用自我感覺用力評分表等工具進(jìn)行評估。運(yùn)動訓(xùn)練過程中時刻注意觀察患者的表情、語言反應(yīng)及生命體征改變。
總結(jié)
早期活動對重癥患者的效果，早在30多年前已被肯定，但截止目前仍有大多數(shù)的重癥患者尚未接受此項治療。其原因主要包括兩方面，一是重癥患者往往被標(biāo)榜為“太虛弱”、“難以耐受體力活動”，而造成臥床時間進(jìn)一步延長，導(dǎo)致去適應(yīng)性（deconditioning）更加惡化；二是多數(shù)醫(yī)務(wù)人員窘于安全問題而未有效實施。目前，國內(nèi)對于重癥康復(fù)尚無統(tǒng)一的指南，但是在已有循證基礎(chǔ)上，重癥康復(fù)的效果是不容忽視的，希望此文可以對正在從事重癥康復(fù)的同行一點新的啟示。
由于小編經(jīng)驗尚淺，如有錯漏還請不吝指教。謝謝。
【1】Gosselink R., BottJ., Johnson M., et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness:recommendations of the European Respiratory Society and European Society ofIntensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients[J]. Intensive Care Med. Jul 2008;34(7):1188-1199.
2】Sommers J., Engelbert R. H., Dettling-Ihnenfeldt D., etal. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven,practical statement and rehabilitation recommendations[J]. Clin Rehabil. Nov2015;29(11):1051-1063.
【3】NICE The centre for clinical practice of. Rehabilitationafter critical illness[M]. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Mar 2009.
【4】中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊[M]. 人民衛(wèi)生出版社. 2005年12月.
