尚方慧診
北京上海就醫(yī)：國(guó)內(nèi)排名前十綜合醫(yī)院和排名前三腫瘤專科醫(yī)院一站式就醫(yī)服務(wù)（專家門診掛號(hào)預(yù)約到治療陪護(hù)等），基因檢測(cè)及解讀等。日本美國(guó)就醫(yī)：日本美國(guó)專家會(huì)診/日本美國(guó)質(zhì)子重離子治療，抗癌藥物治療等。專家咨詢會(huì)診：資深腫瘤專家多學(xué)科MDT會(huì)診，專家第二意見咨詢。
前 言
現(xiàn)在很多腫瘤患者和家屬都知道要獲得不同醫(yī)生的意見，但四處掛號(hào)門診咨詢也并不能解決問題。經(jīng)常有患者家屬打電話問我們：到底哪個(gè)醫(yī)生（的意見）靠譜??？這個(gè)終極拷問我們沒法直接回答，只能說(shuō)沒有經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證的腫瘤治療方案是不靠譜的，但不敢保證誰(shuí)或哪個(gè)方案一定靠譜。畢竟我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)父母、兄弟、夫妻等人都可能不靠譜，而對(duì)于性命攸關(guān)花費(fèi)巨大的腫瘤醫(yī)療，治療手段那是五花八門，醫(yī)生也是形形色色，患者病情和想法需求也一直在變，誰(shuí)能保證對(duì)家屬和患者而言，某醫(yī)生和方案就一定靠譜且一直靠譜呢？靠譜本身是個(gè)主觀判斷，即使我們覺得靠譜，家屬也不一定這么認(rèn)為啊。
還不如轉(zhuǎn)化為更現(xiàn)實(shí)更確切的問題，并通過(guò)自己門診或我們的第二意見或?qū)＜叶鄬W(xué)科MDT服務(wù)進(jìn)行解答：對(duì)于我們目前這種情況，A醫(yī)生說(shuō)不需要xx治療，B醫(yī)生說(shuō)應(yīng)該接受xx治療，C醫(yī)生從來(lái)就不提xx治療的事情，適合我們的規(guī)范化治療到底是什么？如何實(shí)施？
還有不少患者和家屬，在我們陪同下聽取腫瘤醫(yī)生的第二意見或完成多學(xué)科會(huì)診后，會(huì)略帶疑惑的問我們：你們問醫(yī)生的問題，看起來(lái)也沒高深到哪里去，但為什么我們和醫(yī)生門診時(shí)就想不到要問這些問題呢？更多的患者或家屬直接問我們：花錢接受你們的第二意見或多學(xué)科，和我們自己找醫(yī)生有什么區(qū)別？
腫瘤醫(yī)患溝通及醫(yī)療決策不僅涉及到復(fù)雜的腫瘤診療知識(shí)，還涉及到復(fù)雜而微妙的家庭道德、社會(huì)倫理、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素。缺乏腫瘤診療專業(yè)知識(shí)和對(duì)上述因素的了解，以及對(duì)癌癥的恐懼和焦慮等因素都會(huì)極大的損害患者和家屬的決策能力和判斷能力，沒法像我們這樣專業(yè)、客觀、理性的和腫瘤醫(yī)生溝通。當(dāng)然常規(guī)門診時(shí)醫(yī)患溝通時(shí)間過(guò)短，患者/家屬和腫瘤醫(yī)生不熟(距離感)也是另一個(gè)原因。
本文將以我們協(xié)助肺癌患者獲得第二意見的經(jīng)過(guò)，討論為什么不同腫瘤醫(yī)生意見會(huì)不一致，意見不一致時(shí)患者和家屬如何處理好醫(yī)療決策中的幾個(gè)關(guān)鍵因素：如何踩準(zhǔn)合適的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、問對(duì)?？颇[瘤醫(yī)生，找到臨床水平高的醫(yī)生，問對(duì)問題、聽到真話（而不是實(shí)話）并聽懂真話。希望本文有助于患者和家屬及時(shí)獲得規(guī)范化的診療意見，安安心心開始治療。
關(guān)于可手術(shù)肺癌術(shù)后放療問題的硬知識(shí)，放在了延伸閱讀部分，供大家參考。
F先生病情及簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)介紹
F先生，診斷出肺癌時(shí)才43歲，既往體健，無(wú)吸煙史。
（備注：根據(jù)陳萬(wàn)青等人的數(shù)據(jù)，2015年我國(guó)新發(fā)肺癌患者中，約25%肺癌患者不到45歲。近期研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者呈年輕化，且非吸煙患者增加；原因目前尚不明確。因此有相關(guān)癥狀或肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮接受低劑量胸部CT篩查，了解更多可閱讀文章深度解析肺癌早期篩查的是與非）
F先生主訴：
右肺非小細(xì)胞肺癌新輔助化療后、術(shù)后化療后。臨床分期IIIA期（cT2aN2M0），病理分期 IIIA期（pT1N2M0）。
F先生簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)
F先生于2017年10月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肺腫物后即赴中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院就診。F先生在開始抗癌治療前接受了全身影像檢查（頸胸CT+腹盆腔CT+全身骨掃描+頭部磁共振+超聲檢查）來(lái)明確臨床分期（IIIA期（cT2aN2M0））。并接受支氣管鏡明確了病理：非小細(xì)胞肺癌。相關(guān)影像和病理活檢等檢查如下：
頸胸+腹盆腔CT檢查顯示：右肺上葉尖段可見不規(guī)則腫物，最大截面約3.8*3.3cm，縱隔2R，4R區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者短徑約2.5cm，考慮肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
全身骨掃描檢查，未見明顯異常。
頭部磁共振顯示：1、左側(cè)額葉腦白質(zhì)缺血性改變，2、左側(cè)腦室后角旁靜脈性血管畸形。
超聲檢查：右鎖骨上見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.91*0.54cm，內(nèi)部回聲尚均，內(nèi)見少量血流信號(hào)。
支氣管鏡檢查，見右肺上葉尖段前支亞段支氣管新生物，活檢病理顯示：少許分化差的非小細(xì)胞癌，建議免疫組化。
了解更多關(guān)于肺癌的檢查，可閱讀文章肺癌患者應(yīng)該了解的診斷和檢查大全。
F先生在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院通過(guò)全身影像檢查和病理檢測(cè)明確病理和分期后，在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院接受了如下治療：
接受了2周期術(shù)前新輔助化療（TC方案），具體用藥：紫杉醇 300mg iv d1+卡鉑600mg iv d2/21天，無(wú)明顯化療不良反應(yīng)。
于全麻下行VATS中轉(zhuǎn)開胸右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：右肺低分化腺癌，淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移性癌（2/30），肺外淋巴結(jié) 0/1；肺內(nèi)淋巴結(jié)1/5；9區(qū)淋巴結(jié)0/3；7區(qū)淋巴結(jié)0/1；10區(qū)淋巴結(jié)0/3；11區(qū)淋巴結(jié)0/1；4R淋巴結(jié) 1/1；2R淋巴結(jié)0/15；肺內(nèi)淋巴結(jié)，慢性炎（1/0）。
免疫組化：TTF-1(l3+), NapsinA（灶狀+），P40-,P63-,ALK-,VentanaD5F3-，ALK-Neg（-），BRAF-V600E（-）,C-MET（2+），EGFR（2+），HER2-，ROS1-。
術(shù)后行2周期TC方案化療，具體用藥：紫杉醇 300mg iv d1+卡鉑500mg iv d2/21天。
F先生術(shù)后的病理分期為IIIA（pT1N2M0），yp是指新輔助治療后的病理分期。關(guān)于肺癌TNM分期，可閱讀此前文章一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療。
術(shù)后要不要接受放療？不同醫(yī)生意見不一致
2018年初F先生接受術(shù)后隨訪，PET/CT檢查顯示：1、右肺上葉切除術(shù)后，術(shù)區(qū)見不規(guī)則類腫物影，較前范圍縮小，周邊伴環(huán)形代謝增高，考慮術(shù)后改變。2、右側(cè)鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)，伴代謝增高，傾向炎性淋巴結(jié)，原縱隔2R,4R,7區(qū)低密度影，此次顯示不具體，考慮術(shù)后改變。
這時(shí)候問題來(lái)了：F先生這種情況術(shù)后到底要不要放療？家屬咨詢了醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生，但不同醫(yī)生的意見不一致。有的醫(yī)生認(rèn)為沒必要放療，有的醫(yī)生認(rèn)為需要放療，但對(duì)放療方案的意見也不一致。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院已經(jīng)是北京乃至整個(gè)北方最好的?？颇[瘤醫(yī)院了，這種情況下該怎么辦？
有些人可能會(huì)說(shuō)：根據(jù)NCCN指南，F(xiàn)先生這種情況是需要放療的?。∧敲凑?qǐng)問為什么需要放療？放療的目的和獲益如何？照射范圍和劑量分布應(yīng)該是怎樣的？……如果這個(gè)問題的回答是這么直截了當(dāng)?shù)脑?，也未免太小瞧醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)生的臨床水平了。
后來(lái)北京的醫(yī)生建議F先生的家屬咨詢上海胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授，因?yàn)榛颊吆图覍俣荚诒本?，于是他們?lián)系了我們，委托我們就“F先生術(shù)后到底需不需要放療？”這一問題代為咨詢獲得傅小龍教授的第二意見。
傅小龍教授的意見：建議F先生盡快接受術(shù)后放療
接受委托后，我們收集整理了F先生的病史資料和影像檢查膠片。傅小龍教授在看完病史，詳細(xì)查看患者術(shù)前術(shù)后所有影像檢查的膠片之后，建議F先生盡快接受術(shù)后放療。
我們整理傅小龍教授的意見，結(jié)合家屬的困惑及放療的具體實(shí)施，對(duì)如下關(guān)鍵問題做了回復(fù)：
問題：是否需要進(jìn)行術(shù)后放療？如果需要，支持該患者放療的高危因素有哪些？
傅小龍教授意見：該患者需要接受術(shù)后放療。支持術(shù)后放療的高危因素主要是縱隔淋巴結(jié)問題?？v隔淋巴結(jié)蠻大的，經(jīng)過(guò)兩輪術(shù)前新輔助化療后，右肺上葉原發(fā)病灶有所縮小，但縱隔淋巴結(jié)變化不大，而且術(shù)后（病理）也證明這個(gè)淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這么大的淋巴結(jié)離氣管很近，挨在一起，局部有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，開刀后有殘留可能，甚至很有可能是R1切除。這種情況不做術(shù)后放療的話，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。
（備注：R0，R1，R2切除是用來(lái)描述手術(shù)切緣的專業(yè)術(shù)語(yǔ)。R0指的是切緣陰性，無(wú)腫瘤殘留；切緣陽(yáng)性分R1和R2兩種情況，R1切除指的是切除后顯微鏡下有腫瘤殘留，R2指切除后有肉眼可見的腫瘤殘留。R1和R2切緣表明腫瘤有殘留，沒有切除干凈。任何癌癥類型（包括肺癌），只要是R1或R2切除都需要盡快接受再次手術(shù)或放療，否則腫瘤很容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）
問題：如果進(jìn)行放療，您建議的放療方案是怎樣的？例如什么時(shí)候開始放療，照射劑量，照射范圍，照射次數(shù)等。
傅小龍教授意見：放療的劑量，腔靜脈后方有問題的地方要照射的高一些，放療劑量至少要到60Gy。預(yù)防性照射要到50Gy，范圍包括殘端，右側(cè)肺門，右側(cè)上縱隔，包括第2、4和7組淋巴結(jié)。下縱隔和鎖骨上就不要照射了。照射的次數(shù)，在主治醫(yī)生確定總照射劑量和方案后確定，預(yù)計(jì)放療療程在6-7周左右。
問題：如果目前不進(jìn)行放療，等后續(xù)復(fù)發(fā)后再做放療，對(duì)比現(xiàn)在做放療，生存上的差距大嗎？
傅小龍教授意見：那不行。目前接受放療對(duì)比復(fù)發(fā)后接受放療，生存差別很大。目前來(lái)看有局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡快開始接受放療，不建議等到復(fù)發(fā)后再做放療。
問題：如果接受放療的話，北京那邊您有推薦的放療醫(yī)生嗎？
傅小龍教授意見：既然在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院接受的手術(shù)，建議放療也在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行。建議找該醫(yī)院放療科xx醫(yī)生。
家屬在收到上述咨詢意見后，當(dāng)天下午立刻到醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，門診咨詢傅主任介紹的放療醫(yī)生，很快開始了放療。
同一個(gè)腫瘤患者，為什么不同醫(yī)生的意見往往不一致？
同一個(gè)患者，不同醫(yī)生（包括不同醫(yī)院/不同科室的醫(yī)生，也包括同一專業(yè)的不同醫(yī)生）的意見不一致往往體現(xiàn)在很多方面，有一些意見不一致非常明顯，患者和家屬能直觀的感受到，但有些意見不一致就比較微妙，可能患者和家屬都感受不到或想不到。
對(duì)同一個(gè)患者，醫(yī)生意見明顯不一致的情況太多了，這都是發(fā)生在患者/或家屬咨詢了多個(gè)醫(yī)生的情況下，隨便舉幾個(gè)例子：
例如結(jié)直腸癌患者，化療醫(yī)生/內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)需要術(shù)前新輔助化療，放療醫(yī)生說(shuō)需要術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)，而外科醫(yī)生說(shuō)都統(tǒng)統(tǒng)不需要，直接手術(shù)即可。
例如肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)科化療醫(yī)生建議骨水泥；骨科醫(yī)生建議手術(shù)切除然后重建；放療醫(yī)生認(rèn)為骨水泥會(huì)破壞骨皮質(zhì)，建議放療；還有醫(yī)生說(shuō)“可以等等看的嘛”。
例如脊索瘤患者，外科醫(yī)生認(rèn)為放療沒用，還是手術(shù)好，因?yàn)榧顾髁隹馆椛?。質(zhì)子重離子醫(yī)生覺得外科醫(yī)生胡說(shuō)八道，抗輻射那是相對(duì)的，脊索瘤無(wú)法抵抗質(zhì)子重離子放療，地球上真有絕對(duì)抗輻射的生物存在？
例如肺結(jié)節(jié)患者，3個(gè)月前高精度薄層胸部CT顯示空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)，這次檢查報(bào)告上什么發(fā)現(xiàn)都沒有，但膠片寄過(guò)來(lái)和上次一對(duì)比，空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)明明還在啊！
例如胰腺癌患者，6輪化療了，血管還是包繞腫瘤沒法手術(shù)，外科醫(yī)生說(shuō)“繼續(xù)化療看看，我們有化療15輪后可以手術(shù)的患者“，放療醫(yī)生說(shuō)“不行啊，局部放療得趕緊跟上?。 ?，中西醫(yī)結(jié)合科室的醫(yī)生說(shuō)“也可以嘗試一下海扶刀的嘛”。
例如初診即為腎癌晚期的患者，泌尿外科醫(yī)生委婉的說(shuō)“給患者做下姑息性的放療，止止痛吧”，放化療科醫(yī)生說(shuō)，“確實(shí)不能手術(shù)，但可以考慮化療、抗PD-1等聯(lián)合放療啊，我們放療怎么就成姑息性的了？”
對(duì)同一個(gè)患者，醫(yī)生意見不一致很不明顯，但患者/家屬最多隱隱約約感覺到有什么不對(duì)勁，具體如何不一致卻說(shuō)不上來(lái)，隨便舉個(gè)例子：
例如接受了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的腎癌患者去看放療醫(yī)生門診，放療醫(yī)生看著患者滿肚子癌性腹水，心理各種MMP：收了幾十萬(wàn)，結(jié)果把患者搞成這樣？面子上還不能說(shuō)破，得給外科醫(yī)生收?qǐng)?，收多少算多少?/p>
對(duì)同一個(gè)腫瘤患者，不同醫(yī)生的意見不一致，有臨床醫(yī)學(xué)的多種原因，也有非臨床醫(yī)學(xué)的多種原因；有經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)的原因，有非經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)的原因，而多數(shù)情況下是這些原因交織混雜在一起，共同影響醫(yī)生的意見。可以說(shuō)醫(yī)生給患者什么意見，是根據(jù)醫(yī)生自身的培訓(xùn)、技能、經(jīng)驗(yàn)水平、所在醫(yī)院和科室診療手段限制、以及自身的利益，綜合對(duì)患者經(jīng)濟(jì)能力、治療意愿、傾向性、受教育和理性的程度等多方面的判斷，而看人下菜的。
畢竟99%的醫(yī)生都是普通人，既不是純粹的天使也不是純粹的魔鬼。患者如果能破除對(duì)醫(yī)護(hù)人員的“天使化”或“妖魔化”刻板印象，其實(shí)對(duì)醫(yī)患都有好處。既然是從事專業(yè)服務(wù)的普通人，那么受到的教育和培訓(xùn)、努力和天賦、能力和技能就會(huì)不可避免的會(huì)有很大差別，做決定時(shí)也會(huì)趨利避害。這點(diǎn)上和其他專業(yè)性行業(yè)沒有差別。差別在于醫(yī)生有成千上萬(wàn)種藥物處方權(quán)，以及多年教育和臨床累積的其他專業(yè)的人不懂的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。
腫瘤診療復(fù)雜，涉及到的診療手段及科室眾多，這種復(fù)雜性使得在腫瘤的診斷和治療上，不同醫(yī)生意見不一致的情況比其他疾病/專業(yè)要更為常見。與此同時(shí)，腫瘤診斷，尤其是腫瘤的治療，花費(fèi)巨大，巨大的利益驅(qū)動(dòng)也容易使得不同醫(yī)生意見不一致。
以圖中肺癌治療為例，大家可以看到不同科室相互競(jìng)爭(zhēng)有多么激烈。藥物治療幾大科室都在競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)樗信R床醫(yī)生都有藥物處方權(quán)。別以為外科不給患者化療或靶向等治療，有些外科會(huì)聘請(qǐng)隸屬于自己科室的專職內(nèi)科醫(yī)生為自己科室的患者化療，肥水不流外人田嘛。至于一些不大講究吃相的外科醫(yī)生，藥物治療就自己擼袖子直接上場(chǎng)了。都是局部治療手段，外科和放療一直都存在著競(jìng)爭(zhēng)。即使都是放療，質(zhì)子重離子和光子放療也不是完全沒競(jìng)爭(zhēng)，都是光子放療，Tomo刀、射波刀和常規(guī)直線加速器也不是沒有競(jìng)爭(zhēng)的。
總體而言，不同醫(yī)生意見不一致有臨床醫(yī)學(xué)和非臨床醫(yī)學(xué)的原因；有經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)和非經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)的原因，很多時(shí)候多種因素混雜。這些因素包括但不限于：
同一專業(yè)不同醫(yī)生因臨床經(jīng)驗(yàn)和水平的差異而導(dǎo)致對(duì)同一患者的意見不同。這不用多說(shuō)了，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量城鄉(xiāng)差異巨大，癌癥診療的質(zhì)量差異就更大了。即使都是上海的醫(yī)生，不同腫瘤醫(yī)生水平差異也是巨大的。
同一專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)和水平接近的醫(yī)生，因承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)意愿的不同也會(huì)對(duì)同一患者的意見不同。例如，風(fēng)險(xiǎn)較高的再程放療，有些水平高的醫(yī)生不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)告知患者無(wú)需放療或態(tài)度曖昧模棱兩可。
不同專業(yè)的醫(yī)生因?yàn)閷I(yè)偏見和本科室可提供治療手段的限制原因，對(duì)同一患者的意見可能不同。例如，一些外科醫(yī)生或化療醫(yī)生不了解不認(rèn)可放療的作用，暗示或明示患者只有本科室的治療手段可以治療患者，絕口不提放療的事情。
不管是同一專業(yè)或不同專業(yè)的醫(yī)生，經(jīng)濟(jì)利益傾向都有可能導(dǎo)致對(duì)同一患者的意見不同。這個(gè)就不用多說(shuō)了，尤其是化療、靶向藥物等藥物治療和基因檢測(cè)等；或外科醫(yī)生因回扣介紹患者去民營(yíng)醫(yī)院接受體部伽馬刀等放療；等等情況不一而足。
醫(yī)生對(duì)患者治療傾向性的判斷差異，或患者/家屬在不同醫(yī)生處表現(xiàn)出的治療意愿/傾向性/期望值的不同，也會(huì)導(dǎo)致不同醫(yī)生的意見不同。醫(yī)生認(rèn)為家屬/患者態(tài)度積極，給出的意見就會(huì)激進(jìn)一些；如果醫(yī)生認(rèn)為患者/家屬不是積極求治，給出方案就保守一些?；蛘哚t(yī)生認(rèn)為患者/家屬對(duì)治療的效果期望值高得不合理，可能也會(huì)找理由不收治該患者，以免后續(xù)無(wú)法收?qǐng)?；等到患?家屬飽受打擊降低期望值到合理的水平后，可能就有醫(yī)生收治了。
不同醫(yī)生對(duì)患者過(guò)往診療史的信息和態(tài)度不同，也會(huì)導(dǎo)致意見不同。如果A醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者看過(guò)B醫(yī)生門診，而B醫(yī)生是A醫(yī)生的老師或老板，那么大概率事件他不會(huì)給出不同的意見。但如果是和B醫(yī)生資歷相同或資歷更老的醫(yī)生，或者和B不對(duì)付的醫(yī)生，給出的意見就有可能不同，當(dāng)然也可能相同。
醫(yī)生對(duì)患者病史和相關(guān)信息的不同也會(huì)導(dǎo)致意見不同。之前說(shuō)過(guò)空洞狀磨玻璃結(jié)節(jié)患者的診斷，3個(gè)月前高精度CT診斷出空洞狀磨玻璃，但第二次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生就沒診斷出來(lái)，寄過(guò)來(lái)膠片發(fā)現(xiàn)空洞狀磨玻璃還在。我們告知家屬，這不能完全怪影像科醫(yī)生水平不行，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒有患者此前的影像檢查資料，患者在當(dāng)?shù)亟邮艿囊膊皇歉呔缺覥T，種種因素混雜才導(dǎo)致醫(yī)生漏診。
具體到F先生的情況，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院是中國(guó)最好的?？颇[瘤醫(yī)院之一，為什么對(duì)于F先生是否需要術(shù)后放療（以及術(shù)后放療的具體方案和劑量），不同醫(yī)生的意見不一致呢？從傅小龍教授的意見來(lái)看，其實(shí)F先生的手術(shù)結(jié)果，不排除切緣陽(yáng)性（即手術(shù)沒有完整切除）的可能。首先臨床經(jīng)驗(yàn)和水平不同的放療醫(yī)生對(duì)是否切緣陽(yáng)性的判斷不一致，如果是切緣陽(yáng)性的話，放療劑量會(huì)比只是單純的術(shù)后輔助放療劑量要高，照射范圍也不相同。此外，有些醫(yī)生擔(dān)心告知患者切緣陽(yáng)性，可能會(huì)導(dǎo)致患者/家屬不滿或醫(yī)患糾紛。這也是為什么北京的醫(yī)生建議咨詢上海這邊肺癌放療臨床水平高的傅小龍教授，這不光是因?yàn)楦敌↓埥淌诘呐R床水平高，而且利益完全不相關(guān)。
應(yīng)對(duì)腫瘤醫(yī)生的意見不一致：首先要問對(duì)?？疲覍?duì)方向
在就醫(yī)攻略：為什么癌癥診斷和治療要掛不同科室的號(hào)？應(yīng)該接受那些檢查來(lái)確診癌癥？中，我們講過(guò)不同腫瘤類型的腫瘤應(yīng)該掛哪些科室醫(yī)生的號(hào)來(lái)進(jìn)行診斷和治療。但在實(shí)際操作上，即使是如何選擇醫(yī)生，對(duì)患者和家屬來(lái)講并非易事。我們今天講講大體原則，有機(jī)會(huì)的話后續(xù)會(huì)和大家討論如何選擇醫(yī)生。
如果是咨詢單個(gè)治療方案：例如是否應(yīng)該接受手術(shù)、放療、藥物治療（化療/靶向/免疫治療等）。大致的建議如下：
患者是否應(yīng)該接受藥物治療（化療/靶向/免疫治療等），以及具體藥物方案、藥物治療時(shí)長(zhǎng)等：建議務(wù)必咨詢多個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生以及放療科醫(yī)生，也可咨詢外科醫(yī)生，但不建議在外科醫(yī)生處接受藥物治療。因?yàn)樗幬镔|(zhì)量是由藥廠控制的，醫(yī)生只要開處方即可，因此所有腫瘤醫(yī)生（外科醫(yī)生、放療醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生）都能為患者實(shí)施藥物治療（化療、靶向和免疫治療），這也是藥物治療在臨床最為濫用的原因之一，藥物回扣（包括現(xiàn)金、藥廠贊助的學(xué)術(shù)會(huì)議、各種推廣和旅游等）是另一個(gè)原因。但放療科醫(yī)生和腫瘤內(nèi)科（含呼吸科/化療科）醫(yī)生更擅長(zhǎng)內(nèi)科治療（藥物治療），且外科醫(yī)生總是忙于手術(shù)，無(wú)暇處理患者的藥物副作用。
患者是否應(yīng)該接受手術(shù)，以及手術(shù)的方式：建議咨詢外科醫(yī)生（有必要時(shí)咨詢多個(gè)外科醫(yī)生），因?yàn)橹挥型饪漆t(yī)生能為患者實(shí)施外科手術(shù)。
患者是否應(yīng)該放療，以及放療的方式：放療是否可以替代手術(shù)，是否需要術(shù)前或術(shù)后放療，這些關(guān)鍵問題建議咨詢放療醫(yī)生（有必要時(shí)咨詢多個(gè)放療醫(yī)生），因?yàn)橹挥蟹暖熱t(yī)生能為患者實(shí)施放射治療。F先生就屬于這種情況，此時(shí)應(yīng)該咨詢放療醫(yī)生才行。如果咨詢外科醫(yī)生/內(nèi)科醫(yī)生能否放療的話，在方向上就是一個(gè)巨大的失誤。
NCCN肺癌放療的總體原則如下：
Determination of the appropriateness of radiationtherapy (RT) should be made by board-certified radiation oncologists who perform lung cancer RT as a prominent part of their practice.
肺癌患者是否適合放療（RT），應(yīng)該經(jīng)由有放療執(zhí)照的、主要從事肺癌放療臨床實(shí)踐的腫瘤放療醫(yī)生來(lái)確定。
如果是咨詢的治療方向不確定、或是相互競(jìng)爭(zhēng)的治療方案時(shí)：例如該患者化療后是否可以手術(shù)，如果化療后不能手術(shù)的話，是否可以放療。大致的情況以及建議如下：
相互競(jìng)爭(zhēng)的局部治療手段（外科手術(shù)和放療、介入等）：建議同時(shí)咨詢相關(guān)科室（外科醫(yī)生和放療科等醫(yī)生），而不是僅僅聽從外科醫(yī)生的意見。此前有胰腺癌患者電話咨詢我們，當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生告知患者和家屬：患者目前因腫瘤包繞血管沒有手術(shù)適應(yīng)征，但該胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例，建議患者持續(xù)接受化療。我們建議患者家屬應(yīng)同時(shí)咨詢放療科醫(yī)生的意見，因?yàn)槿绻麕纵喕熀筮€沒有手術(shù)適應(yīng)征的話，放療就是唯一可行的規(guī)范化治療手段了；患者家屬可自行或通過(guò)我們獲得主攻胰腺癌放療醫(yī)生的第二意見（當(dāng)面咨詢或書面意見）。當(dāng)然該患者家屬?zèng)]有委托我們代為咨詢，我們以為家屬自行咨詢放療醫(yī)生了。結(jié)果家屬在幾個(gè)月后再次聯(lián)系了我們，此時(shí)患者完成了十幾輪化療但還是沒有手術(shù)適應(yīng)征，且出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。十幾輪進(jìn)口藥物化療花了30多萬(wàn)，結(jié)果是病情進(jìn)展不可收拾，增加了痛苦，縮短了壽命。
放化療和化療的競(jìng)爭(zhēng)：確定具體的治療方案時(shí)，一定記得咨詢放療科醫(yī)生的意見，而不僅僅是腫瘤內(nèi)科（含呼吸科/化療科）醫(yī)生的意見。放療醫(yī)生能提供放療和藥物治療，尤其當(dāng)需要同步放化療，或序貫放化療時(shí)，放療醫(yī)生對(duì)綜合治療的整體方案和節(jié)奏把握更好。隨著放療聯(lián)合免疫治療的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，放療科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)也愈發(fā)激烈。一般來(lái)講，外科醫(yī)生是患者的首診醫(yī)生；如果患者是沒有手術(shù)適應(yīng)征（例如肺癌IIIB到IV期的患者），患者治療方式往往是放化療聯(lián)合或單獨(dú)放療（例如不可手術(shù)的早期肺癌患者可接受SBRT放療），但外科醫(yī)生往往將患者轉(zhuǎn)診到內(nèi)科醫(yī)生而非放療科醫(yī)生處，內(nèi)科醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心放療醫(yī)生搶患者常常不提放療的事情，這導(dǎo)致很多患者/家屬根本不知道還有放療這一治療方式。
這么一看，在局部治療上放療醫(yī)生和外科醫(yī)生有競(jìng)爭(zhēng)，在全身治療（藥物治療）上又和內(nèi)科醫(yī)生有競(jìng)爭(zhēng)，但是偏偏又不是初發(fā)患者的首診醫(yī)生，地位也真是蠻尷尬的。總之，腫瘤患者和家屬不要忘了還有放療這一有效的治療手段，記得盡早咨詢放療醫(yī)生的意見，總歸是不會(huì)有什么損失的。
如果是咨詢綜合治療或多學(xué)科治療方案：
最好的選擇就是進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診MDT：有需要的患者和家屬可以聯(lián)系我們。了解更多關(guān)于多學(xué)科的信息，可閱讀文章深度解讀癌癥的多學(xué)科MDT診療：對(duì)患者到底有什么好處？以及衛(wèi)健委發(fā)布《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案》，腫瘤患者該如何解讀并從中獲益？。
患者/家屬也可以咨詢外科、腫瘤內(nèi)科/化療科/呼吸科、放療科醫(yī)生的意見，但是如何整合意見不一致，如何銜接和協(xié)調(diào)不同的治療方式等，都是巨大的挑戰(zhàn)。
不同醫(yī)生意見不一致時(shí)，建議咨詢臨床高水平的腫瘤醫(yī)生；并聽到真話
1、如果是同一學(xué)科的醫(yī)生意見不一致，建議咨詢?cè)擃I(lǐng)域臨床水平高的專家。
很多患者家屬會(huì)說(shuō)，這個(gè)道理我們懂的啊，但是到底誰(shuí)是相關(guān)領(lǐng)域真正臨床水平高的專家呢？知名醫(yī)生除了分專病?？疲ㄖ鞴x腫瘤類型的外科治療/放療/藥物治療）外，也和演藝界一樣，分為實(shí)力擔(dān)當(dāng)和流量擔(dān)當(dāng)。大醫(yī)生在大眾中的名氣一般是如下方式推動(dòng)的，有時(shí)大醫(yī)生因2到3種因素而知名：
藥廠/器械廠家為了推廣自家產(chǎn)品，通過(guò)曝光醫(yī)生的方式進(jìn)行各種推廣，這大都是花錢請(qǐng)媒體進(jìn)行，廠家并不直接操作，此時(shí)醫(yī)生屬于廠家的流量擔(dān)當(dāng)。
醫(yī)生因?yàn)閾?dān)任大醫(yī)院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)或科室主任或醫(yī)學(xué)會(huì)的行政職務(wù)，而得到很多曝光和宣傳，此時(shí)醫(yī)生屬于醫(yī)院/醫(yī)學(xué)會(huì)的流量擔(dān)當(dāng)。畢竟競(jìng)爭(zhēng)激烈，各醫(yī)院也要各種宣傳爭(zhēng)搶腫瘤患者的啊。大醫(yī)院的宣傳手段和其他商品沒有大的差別，都是通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)宣傳、微信微博打廣告，差別之處在于醫(yī)院不使用帥哥靚女（整形除外）打廣告，而是宣傳醫(yī)生（行政領(lǐng)導(dǎo)為主）、新的儀器設(shè)備、治療的患者等。
因?yàn)榕R床水平和學(xué)術(shù)水平高而得到曝光和宣傳的醫(yī)生，此時(shí)醫(yī)生屬于實(shí)力擔(dān)當(dāng)。
在中國(guó)，在大眾中知名度高的醫(yī)生基本上大都擔(dān)任醫(yī)學(xué)會(huì)/醫(yī)院/科室等行政職務(wù)，否則沒有曝光的機(jī)會(huì)。也就是說(shuō)，在大眾中知名度高的醫(yī)生，一部分是流量擔(dān)當(dāng)+實(shí)力擔(dān)當(dāng)，大部分屬于流量擔(dān)當(dāng)而非實(shí)力擔(dān)當(dāng)。而更多有實(shí)力（臨床水平高）的專家沒有太多機(jī)會(huì)曝光。例如高水平的大型專科腫瘤醫(yī)院，一個(gè)科室?guī)资畟€(gè)專家，也就一個(gè)主任，頂多再加幾個(gè)組長(zhǎng)，這導(dǎo)致其他專家較少有在大眾中曝光的機(jī)會(huì)。而其他醫(yī)院相關(guān)科室的主任，即使臨床和學(xué)術(shù)水平遠(yuǎn)不如這些專家，也可能因該醫(yī)院宣傳的緣故而獲得大量的曝光機(jī)會(huì)。
建議患者和家屬在選擇醫(yī)生的時(shí)候，不要過(guò)度癡迷醫(yī)生的名氣，更重要的是看專家的專業(yè)方向是否適合患者當(dāng)前的情況，以及該專家是否因臨床水平高而知名。例如已經(jīng)接受了術(shù)前新輔助放化療的結(jié)直腸癌患者，下一步是咨詢外科醫(yī)生推進(jìn)手術(shù)，但家屬就因?yàn)榭吹搅吮本┠衬[瘤內(nèi)科醫(yī)生的相關(guān)電視采訪，就執(zhí)著于咨詢?cè)撃[瘤內(nèi)科醫(yī)生，這從根本方向上就錯(cuò)了。例如一些外科醫(yī)生因?yàn)榻o藥廠做臨床試驗(yàn)而出名，并非因?yàn)槭中g(shù)技巧高而出名，那么慕名找他接受藥物治療是沒問題的，慕名找他接受手術(shù)治療的話，可能并非最佳選擇。當(dāng)然了，患者和家屬永遠(yuǎn)擁有自由就醫(yī)的選擇。
總之，很多臨床水平高的醫(yī)生很難有機(jī)會(huì)在大眾中有很高的知名度，很多知名度高的醫(yī)生臨床水平也實(shí)在不咋地。此時(shí)獲得懂行的業(yè)內(nèi)人士的相關(guān)推薦非常重要，例如F先生的情況，北京醫(yī)生建議咨詢上海市胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授，就屬于懂行的業(yè)內(nèi)人士推薦。當(dāng)然另一個(gè)原因是，F(xiàn)先生是否需要放療，術(shù)后放療的具體方案如何（術(shù)后放療劑量等不是只有一個(gè)方案的），已經(jīng)在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院咨詢好幾個(gè)醫(yī)生了，再繼續(xù)咨詢也不會(huì)改觀，不如找一個(gè)利益不相關(guān)的高水平醫(yī)生，給出一個(gè)完全客觀中立的終極裁決。
2、如果不同學(xué)科醫(yī)生的意見不一致，那么想辦法聽到醫(yī)生的真話且聽懂真話非常重要。
在癌癥診療上，現(xiàn)在患者和家屬整體上是懂得越來(lái)越多了，有些也想動(dòng)點(diǎn)小心思，以期最大化患者和家庭利益。但這在門診看過(guò)成千上萬(wàn)個(gè)患者的醫(yī)生看來(lái)，全都是小兒科而已，醫(yī)生看待患者/家屬的相關(guān)言行真是上帝視角。即使你門診錄音，醫(yī)生也不帶怕的，因?yàn)橛薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道和患者/家屬溝通時(shí)不能說(shuō)假話，但各種原因他們也常常不說(shuō)真話，說(shuō)一半留一半……有的是辦法，患者/家屬那點(diǎn)小心機(jī)什么用都沒有。還是一句話，只有專業(yè)才能“對(duì)抗”專業(yè)，一如橋水基金老大瑞·達(dá)利歐應(yīng)對(duì)自己被診斷出癌癥的經(jīng)歷，面對(duì)癌癥時(shí)，全世界最會(huì)掙錢的人是如何成功掙命的？
以接受十幾輪化療后肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者為例，外科醫(yī)生說(shuō)實(shí)話和說(shuō)真話的情況分別為：
外科醫(yī)生說(shuō)實(shí)話：“我們胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例”。這是實(shí)話（不是假話），不能排除確實(shí)發(fā)生過(guò)這樣的事情。但是實(shí)話并不是事情的真相，典型的以偏概全誤導(dǎo)患者和家屬。
外科醫(yī)生說(shuō)真話：“我們胰腺外科曾有患者化療15輪之后接受外科手術(shù)的先例。但總體而言，如果都是一開始就沒有手術(shù)適應(yīng)征的患者，10個(gè)患者接受15輪化療后，可能只有1個(gè)可以接受外科手術(shù)，其他患者還是沒有手術(shù)適應(yīng)征。”這就是真話和事實(shí)真相，得知這個(gè)真相的患者/家屬，只要有基本的理性，就不會(huì)執(zhí)著于化療后手術(shù)這一方案而不考慮其他方案，導(dǎo)致化療十幾輪花費(fèi)幾十萬(wàn)之后肝轉(zhuǎn)移。
在實(shí)話場(chǎng)景下，患者/家屬只需要再問一句話：“所有一開始不適合手術(shù)的患者，化療后能接受手術(shù)的患者比例是多少？”，那么醫(yī)生就會(huì)從實(shí)話轉(zhuǎn)為用真話回答。但是患者/家屬往往陷于自己對(duì)腫瘤診療認(rèn)知的局限、自己對(duì)治療的傾向性或執(zhí)著、對(duì)疾病的焦慮和恐懼等無(wú)法問出這個(gè)看起來(lái)很簡(jiǎn)單的問題。
腫瘤診療作為一門科學(xué)而言，本身就極為復(fù)雜，因此腫瘤診療的專病?？萍?xì)分非常細(xì)致。而對(duì)于腫瘤患者/家屬而言，除了腫瘤醫(yī)學(xué)在科學(xué)上的復(fù)雜性之外，腫瘤相關(guān)溝通和醫(yī)療決策還涉及到社會(huì)、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)等多方面的因素，這都使得患者和家屬的決策極為艱難。因此能夠聽到且聽懂醫(yī)生的真話，需要患者和家屬和醫(yī)生溝通時(shí)具備相當(dāng)?shù)睦硇?、客觀、以及專業(yè)知識(shí)。
3、腫瘤患者和家屬也可以通過(guò)我們的協(xié)助獲得專家的第二意見，或通過(guò)多學(xué)科會(huì)診的方式，和幾個(gè)專家進(jìn)行詳細(xì)的面對(duì)面溝通，獲得醫(yī)療決策所需的客觀、真實(shí)、充分的信息。
咨詢時(shí)間節(jié)點(diǎn)：越早越好，給患者/家屬充分的時(shí)間選擇和權(quán)衡
對(duì)于腫瘤診療的各種其他正規(guī)治療的可能性或可能存在的不規(guī)范或患者/家屬覺得不確定不明白的，我們一直建議患者和家屬保持開放的心態(tài)：寧可信其有，盡早采取相關(guān)行動(dòng)接受檢查和咨詢其他醫(yī)生；不可信其無(wú)什么都不做，導(dǎo)致后續(xù)追悔莫及或總有稀里糊涂或不滿意的感覺。
例如我們提供過(guò)肺癌多學(xué)科會(huì)診MDT的某患者，外科醫(yī)生僅憑胸部CT就告知是早期肺癌可以手術(shù)，沒有要求接受全身影像檢查。在我們建議患者接受全身影像檢查明確臨床分期后，家屬將信將疑安排患者在第三方影像中心接受了PET/CT檢查和腦部增強(qiáng)磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一下子就從外科醫(yī)生說(shuō)的早期肺癌變成了晚期。但這個(gè)晚期肺癌患者還是被外科醫(yī)生以迅雷不及掩耳之勢(shì)開了刀（外科醫(yī)生得知患者通過(guò)院外影像檢查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，馬上將手術(shù)安排在了第二天，擔(dān)心病人跑了），我們最終為患者的術(shù)后治療方案提供了多學(xué)科會(huì)診，避免了第二次傷害，回頭我們會(huì)講講這個(gè)患者的經(jīng)歷。
上述十幾輪化療后肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，如果家屬保持開放的心態(tài)，盡早咨詢放療醫(yī)生，很大程度上能避免多花錢、多遭罪、患者生存時(shí)間反而縮短的情況。
通過(guò)我們獲得專家第二意見或多學(xué)科會(huì)診的好處？
患者/家屬經(jīng)常問我們：我們自己獲得醫(yī)生的意見，和通過(guò)你們獲得醫(yī)生意見，有什么差別？有什么額外的好處？
有這個(gè)問題很正常，畢竟通過(guò)我們獲得專家的第二意見要付費(fèi)幾千，通過(guò)我們獲得多學(xué)科會(huì)診要付費(fèi)兩三萬(wàn)?；颊?家屬的這些額外費(fèi)用支出能換取額外的獲益嗎？
首先，可以很直接的回答：接受過(guò)我們第二意見或多學(xué)科會(huì)診服務(wù)的患者/家屬，都覺得很值得。我們從幾個(gè)方面說(shuō)明一下。
1、患者/家屬?gòu)奈覀兎?wù)中的額外的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于額外的費(fèi)用支出。這些獲益包括患者生存時(shí)間延長(zhǎng)和生存質(zhì)量的提升、包括節(jié)省不規(guī)范治療的費(fèi)用、節(jié)省四處門診就醫(yī)的門診/檢查/交通住宿/誤工等各項(xiàng)成本。
以上面講過(guò)的接受我們多學(xué)科會(huì)診的肺癌患者為例，雖然該晚期肺癌患者還是被外科醫(yī)生以迅雷不及掩耳之勢(shì)開了刀，接受了不規(guī)范的治療，但我們的建議使得患者通過(guò)全身影像檢查明確為晚期，患者在術(shù)后接受了靶向藥物治療，并及時(shí)的接受了骨轉(zhuǎn)移部位的放療。如果家屬?zèng)]有接受我們的服務(wù)，按照外科醫(yī)生的診斷當(dāng)成早期來(lái)治療，那么只會(huì)接受外科手術(shù)，不會(huì)接受靶向治療，這會(huì)導(dǎo)致癌癥很快復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，極大縮短患者的生存；不通過(guò)我們的服務(wù)，家屬也根本不知道患者還有骨轉(zhuǎn)移（腰椎），更不會(huì)在我們的多學(xué)科會(huì)診后及時(shí)接受骨轉(zhuǎn)移的放療，那么骨轉(zhuǎn)移會(huì)很快進(jìn)展惡化可能導(dǎo)致患者癱瘓和大小便失禁，大大降低患者生活質(zhì)量。如何衡量該患者因我們服務(wù)獲得的生存期延長(zhǎng)和生活質(zhì)量提升呢？雖然直接用金錢來(lái)衡量這些不大合適，各人的標(biāo)準(zhǔn)也不同，但要說(shuō)至少價(jià)值30萬(wàn)，300萬(wàn)恐怕也不算過(guò)分吧。
以F先生為例，雖然有懂行的醫(yī)生告訴他們?cè)撟稍兏敌↓埥淌?，但家屬?gòu)谋本┑缴虾５慕煌?、住宿、誤工等成本支出也在數(shù)千元。如果檢查資料不完整，還得再跑一趟。最關(guān)鍵的是，家屬不知道該問什么關(guān)鍵性的問題，更不一定能獲得和/或聽懂傅小龍教授完整的意見：咨詢高危因素是什么意思？R1切除又是什么意思？放療劑量和范圍怎么有這么大的差別？……家屬即使跑一趟上海，回去之后也還是將信將疑，不知道該如何權(quán)衡取舍，在結(jié)果上和自己在北京咨詢其他醫(yī)生沒什么差別。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生臨床水平絕不低，也給過(guò)F先生建議放療的意見。但因種種原因，醫(yī)生沒有給出F先生家屬?zèng)Q策所需/所信任的充分、真實(shí)可信的信息。
2、患者/家屬如果了解一點(diǎn)基本的癌癥經(jīng)濟(jì)學(xué)，就會(huì)明白用不用我們的服務(wù)的差別，很多時(shí)候就是花糊涂錢/冤枉錢對(duì)比花明白錢的差別。
在去美國(guó)治療癌癥到底要花多少錢？中產(chǎn)家庭能承擔(dān)嗎？講過(guò)，美國(guó)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)用很高，所以服務(wù)態(tài)度好。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)對(duì)比藥品器械基本上可以認(rèn)為是不值錢，但是不代表他們的專業(yè)不值錢，那市場(chǎng)就會(huì)通過(guò)其他的方式進(jìn)行補(bǔ)償唄，我國(guó)藥品支出絕對(duì)值和相對(duì)值都很高就是補(bǔ)償機(jī)制的一種。
說(shuō)的直接點(diǎn)吧，中國(guó)資深的腫瘤醫(yī)生收入是很高的，前0.1%和前1%的腫瘤醫(yī)生收入就更高了，且收入根本不是靠門診費(fèi)的。不管對(duì)醫(yī)生還是對(duì)醫(yī)院，門診就是個(gè)導(dǎo)流窗口而已，不靠這個(gè)掙錢，沒有門診就沒有患者，也就不會(huì)有后面的檢查和昂貴的治療。非要把我們的服務(wù)和門診對(duì)標(biāo)，按門診一分鐘多少錢來(lái)算的話，我們真的無(wú)話可說(shuō)。
總之，要幾個(gè)受過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、經(jīng)過(guò)層層選拔、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和家屬當(dāng)面溝通30-60分鐘，傳達(dá)真實(shí)、可信、充分的信息，給出充足的激勵(lì)和認(rèn)可是應(yīng)該的。況且這些信息很大程度上關(guān)乎患者腫瘤能不能治好，痛苦能否最大限度的減輕，壽命能不能盡可能延長(zhǎng)，花費(fèi)能否最為合理。
找不找我們的差別，很多時(shí)候其實(shí)就是花糊涂錢/冤枉錢對(duì)比花明白錢的差別，當(dāng)然少數(shù)特別懂腫瘤診療的除外。例如早期肺癌患者，外科醫(yī)生建議術(shù)后做基因檢測(cè)和靶向治療呢，加起來(lái)一年幾十萬(wàn)，做還是不做？到底是不是真的是早期肺癌？費(fèi)用支出差別這么大，花了點(diǎn)通過(guò)第二意見或多學(xué)科會(huì)診買個(gè)安心、省一大筆錢不劃算嗎？
那么我們服務(wù)的優(yōu)勢(shì)在什么地方呢？
1、我們咨詢的都是相關(guān)專業(yè)最頂級(jí)的臨床高水平專家（前0.1%或前1%的專家），并將盡可能協(xié)助患者獲得高質(zhì)量的咨詢和信息。
我國(guó)醫(yī)療的根本的問題在于城鄉(xiāng)差異大，診療復(fù)雜的腫瘤領(lǐng)域城鄉(xiāng)差異尤其大。不光如此，即使是在北上廣，不同醫(yī)院的腫瘤診療水平差別也差異巨大。對(duì)于性命攸關(guān)、花費(fèi)巨大的腫瘤，患者和家屬但凡有條件，都想找最好的醫(yī)生。但很多時(shí)候患者和家屬并不知道對(duì)于自己情況哪個(gè)醫(yī)院哪個(gè)科室較強(qiáng)；甚至都不知道該咨詢哪個(gè)科室的醫(yī)生，更不知道哪個(gè)醫(yī)生臨床水平高，只知道誰(shuí)名氣大。但名氣大并不等于臨床水平高，更多的臨床水平高的醫(yī)生在大眾中并沒有太高的知名度。
我們經(jīng)常碰到一些家屬電話咨詢我們就是為了了解醫(yī)生的名單。這個(gè)我們倒是不介意的，但是如何咨詢不同醫(yī)生本身是一件很微妙的事情。
上周一個(gè)肺癌患者在某大型?？颇[瘤醫(yī)院就診，外科醫(yī)生A說(shuō)可以手術(shù)不需要術(shù)前化療，內(nèi)科醫(yī)生B說(shuō)需要術(shù)前化療，家屬不知道該怎么辦，于是決定先接受一輪化療看看，同時(shí)電話咨詢了我們。我們建議接受外科醫(yī)生、放療科醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生的多學(xué)科會(huì)診，并告知了相關(guān)醫(yī)生的名單，家屬如獲至寶，馬上掛電話自己掛號(hào)去了。
我們還沒來(lái)及的講的是：同一科室不同醫(yī)生之間也都是有很多需要避諱的，有的是師生關(guān)系，有的是上下級(jí)關(guān)系，有的就是普通同僚關(guān)系。但醫(yī)生都能在電腦系統(tǒng)中看到患者此前掛過(guò)本院哪個(gè)醫(yī)生的號(hào)以及其他醫(yī)生的診療意見（隨著國(guó)家醫(yī)療互聯(lián)互通政策的執(zhí)行，聯(lián)網(wǎng)后，一些外院的情況也可以看到了），有時(shí)候醫(yī)生確實(shí)互相搶患者就看誰(shuí)本事大，但有時(shí)不敢或不愿搶患者或不會(huì)輕易給出和其他醫(yī)生不一樣的意見；不同科室醫(yī)生之間也有一些避諱，也不會(huì)一味的互相搶患者或推翻其他醫(yī)生的意見。
不同醫(yī)院的醫(yī)生，很多時(shí)候也不會(huì)輕易推翻其他醫(yī)院醫(yī)生的意見，或者醫(yī)生在某些情況下（例如相對(duì)信任患者），才有可能給出不一樣的意見并解釋為什么其他醫(yī)生的意見也有其合理性，為其他醫(yī)生圓場(chǎng)（醫(yī)生的行話叫做“擦屁股”），否則就變成挑撥醫(yī)患關(guān)系了。所以該患者家屬去咨詢我們推薦的其他外科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生，如果得到和此前外科/內(nèi)科醫(yī)生同樣的意見，也不代表規(guī)范化的治療方案一定就是這樣的；得到不同意見的可能性也是有的，這時(shí)候家屬又犯難了：到底聽誰(shuí)的？扔骰子決定吧！
門診咨詢醫(yī)生不像在菜場(chǎng)買菜，營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)你可以隨時(shí)在不同攤位隨意挑選、隨意砍價(jià)，這完全不是一回事。即使是買菜，沒有一定的經(jīng)驗(yàn)積累也經(jīng)常吃虧上當(dāng)呢，買回來(lái)的菜不是不新鮮就是買的不對(duì)路或買的太貴了。買菜或其他的事情我們都可以慢慢積累經(jīng)驗(yàn)，從失敗中學(xué)習(xí)，或向有經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)輩學(xué)習(xí)?？墒悄[瘤治療怎么能從失敗中學(xué)習(xí)呢？失敗一次人可能就沒了！誰(shuí)家會(huì)這么倒霉有好幾個(gè)類似的腫瘤患者，可以向長(zhǎng)輩或其他人借鑒可靠的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀?/p>
患者和家屬明確規(guī)范化的診療意見，靠的并不是“人多力量大”，并不是咨詢醫(yī)生越多，就能搞得越清楚的；也沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。否則這就不是一個(gè)問題了。提前安排掛號(hào)等事宜的話，兩三天就可以在一個(gè)大型?？颇[瘤醫(yī)院看幾十個(gè)專家門診了。與其拼醫(yī)生的門診數(shù)量，不如換個(gè)策略和方法，改為拼咨詢質(zhì)量，可能是更好的解決方案。
2、過(guò)往四年多的時(shí)間內(nèi)，我們接受了上千例腫瘤患者的電話咨詢，為數(shù)百例腫瘤患者提供了國(guó)內(nèi)國(guó)外第二意見、多學(xué)科會(huì)診、海外就醫(yī)等服務(wù)。我們不僅具備腫瘤診療的專業(yè)知識(shí)；也深諳國(guó)內(nèi)外腫瘤診療現(xiàn)狀，以及腫瘤診療相關(guān)的社會(huì)、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)等因素對(duì)患者和醫(yī)生決策的影響。因此我們有能力協(xié)助患者/家屬獲得客觀、中立（或偏向患者利益）、專業(yè)的診療意見和服務(wù)。
您如果把我們的服務(wù)對(duì)標(biāo)門診，那真的沒什么好說(shuō)的了，再說(shuō)黃牛光賣個(gè)號(hào)，基本什么問題都不解決也收好大幾百到上千呢。至于我們的專業(yè)知識(shí)，加上醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，值不值錢，值多少錢那就見仁見智了。
從上圖來(lái)看，即使只是把我們和/或醫(yī)生當(dāng)成翻譯來(lái)看，很多醫(yī)療專業(yè)翻譯的報(bào)價(jià)是很高的，何況是性命攸關(guān)的相關(guān)“翻譯”工作呢。
3、在任何領(lǐng)域，資源越稀缺價(jià)格越高。我們組織的多學(xué)科MDT具備資源稀缺這一特性。
我們組織的幾個(gè)專家和患者/家屬當(dāng)面溝通30-60分鐘的多學(xué)科會(huì)診，是極度稀缺資源，患者和家屬基本無(wú)法自行獲得?；镜慕?jīng)濟(jì)學(xué)原理決定了稀缺資源沒法低價(jià)獲得，這不由我們的情緒和道德決定。即使是很多醫(yī)院組織的所謂多學(xué)科，往往也是流于形式，以此為噱頭吸引患者而已，且患者和家屬無(wú)法參與多學(xué)科，這對(duì)患者和家屬的參加價(jià)值極為有限或毫無(wú)價(jià)值。
腫瘤醫(yī)生的收入不低，專家的收入更不低，您不要用門診費(fèi)衡量腫瘤診療背后的經(jīng)濟(jì)學(xué)。我們組織一次多學(xué)科會(huì)診的成本也不低，否則這些一流的腫瘤專家為什么愿意花1-2個(gè)小時(shí)（路上的交通時(shí)間當(dāng)然也要計(jì)算的）出來(lái)會(huì)診。對(duì)于99%的患者而言，獲得一個(gè)頂級(jí)專家30分鐘的門診咨詢就已經(jīng)是不可獲得的資源了，不要說(shuō)好幾個(gè)專家的多學(xué)科會(huì)診了。
延伸閱讀一：可手術(shù)肺癌患者是否需要接受放療（PORT）？
根據(jù)NCCN指南，可手術(shù)的肺癌患者（臨床分期為IA期-IIIA期，術(shù)后分期可能略有不同），術(shù)后放療（PORT）可分為輔助性放療和搶救性/挽救性放療兩種，目的各不相同，后者放療的劑量更高。今天我們只是給出NCCN的建議和關(guān)鍵的數(shù)據(jù)，后續(xù)會(huì)單獨(dú)發(fā)文講述相關(guān)的文獻(xiàn)和報(bào)道，以及接受或不接受放療的生存獲益。
可手術(shù)肺癌的術(shù)后放療
1、搶救性/挽救性放療：
無(wú)論期別如何，只要手術(shù)切緣陽(yáng)性，必須盡快接受搶救性或挽救性的局部治療。
其中IA/IB/IIA期的患者，搶救性局部治療首選再次手術(shù)切除，次選放療。
IIB期患者，搶救性局部治療手段可選手術(shù)聯(lián)合化療，或放療聯(lián)合化療。
IIIA和IIIB期患者，搶救性局部治療手段為序貫放化療或同步放化療。
2、輔助性放療：
目前只有T1-T3，N2的患者證實(shí)可從術(shù)后輔助放療中獲益：不同研究的結(jié)果顯示，N2患者，接受放療對(duì)比不接受放療的額外生存獲益可長(zhǎng)達(dá)2-3年。
3、術(shù)后無(wú)需放療（無(wú)需輔助放療或搶救性放療）的患者：
IA，IB，IIA，IIB期患者，如切緣陰性，則無(wú)需放療。
IIIA和IIIB期N0和N1的患者，如切緣陰性，無(wú)需放療。
N0或N1的患者目前尚未證實(shí)從術(shù)后輔助放療中獲益，至少根據(jù)使用老舊的放療技術(shù)（例如鈷60放療和二維放療）的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，N0或N1的患者術(shù)后接受輔助放療反而有害—癌癥治療真的并不是越多越好啊！
肺癌術(shù)后放療的不同情況、劑量和分次：
切緣陰性的輔助性放療：總劑量50-54Gy。
淋巴結(jié)包膜外腫瘤擴(kuò)展或顯微鏡下切緣陽(yáng)性：放療總劑量為54-60Gy。
肉眼可見的腫瘤殘留，就必須給以根治性放療的劑量：要達(dá)60-70Gy。
在F先生的例子上，因?yàn)閷I(yè)能力的不同和利益傾向（這個(gè)案例中不是經(jīng)濟(jì)利益）的不同，不同醫(yī)生對(duì)于F先生是否需要放療，以及放療的方案，包括放療目的（輔助性vs.搶救性）、照射范圍、照射劑量的判斷和分歧就比較大了。
延伸閱讀二：癌癥的手術(shù)切緣陰性和切緣陽(yáng)性問題
手術(shù)切緣是一個(gè)非常重要的指標(biāo)，只有在切除手術(shù)后病理報(bào)告才會(huì)提供這方面的信息，芯針活檢是不會(huì)有關(guān)于這方面的信息的。切緣表明癌癥是否在手術(shù)中被完整切除（是否是整塊切除）。如果癌癥沒有被完全切除，那么患者需要再次手術(shù)或補(bǔ)充放療等，否則殘留的癌癥很快會(huì)再度生長(zhǎng)擴(kuò)散。
當(dāng)整個(gè)腫瘤或者異常部位被切除的時(shí)候，外科醫(yī)生試圖將所有癌癥以及可能累及的部位、邊緣或周圍的正常組織一起切除。這是為了確保所有的癌癥都被切除，沒有癌癥殘留。切除的組織外緣被稱為手術(shù)切緣。
癌癥的切緣可用三種方式描述：
切緣陰性。外面邊緣沒有癌細(xì)胞。切緣陰性情況下通常不需要再做手術(shù)，一般用減號(hào)（-）表示。
切緣陽(yáng)性。手術(shù)切除邊緣有癌細(xì)胞。通常需要更多的手術(shù)切除或放療殺死任何剩余的癌細(xì)胞，一般用加號(hào)（+）表示。
狹窄切緣。癌細(xì)胞靠近切除組織邊緣，但不在切緣上?？赡苄枰俅蔚氖中g(shù)或放療。
需要說(shuō)明的是：不同醫(yī)院對(duì)手術(shù)切緣陰性（或干凈或清楚）的定義可能是非常不同的，這是非?！翱尤恕钡囊患虑椤?/strong>在一些醫(yī)院，醫(yī)生希望在癌癥切緣和正常組織的外緣之間至少有2毫米的正常組織，這是相對(duì)規(guī)范的要求。而在其他醫(yī)院，可能只要檢測(cè)到一個(gè)健康細(xì)胞被稱為切緣陰性，實(shí)際情況是有可能切緣是陽(yáng)性的。這取決于該院整體的醫(yī)療水平（尤其是外科），醫(yī)療的規(guī)范性，以及該院病理科室的專業(yè)和客觀的情況。
有時(shí)一些患者從影像學(xué)上判斷根本就沒有完整切除的可能性，但是外科醫(yī)生不管三七二十一給切了，這種從一開始就注定是切緣陽(yáng)性。
有時(shí)一些患者需要接受術(shù)前新輔助放化療，才有可能獲得切緣陰性，例如一些T3的直腸癌患者。但是新輔助放化療耗時(shí)幾個(gè)月，外科醫(yī)生生恐其間生變，擔(dān)心患者去其他外科醫(yī)生那里開刀了（可能接受或不接受新輔助放化療），外科手術(shù)先切了再說(shuō)。
還有一些是外科水平問題，導(dǎo)致手術(shù)切緣陽(yáng)性。
很多手術(shù)費(fèi)用往往不菲，且大型手術(shù)患者遭罪不小，很多家屬對(duì)于手術(shù)切緣陽(yáng)性是不能接受的：花了這么多錢，糟了這么大的罪，竟然沒切干凈？因此出具切緣陽(yáng)性的病理報(bào)告很容易引起醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)院當(dāng)然早就有了應(yīng)對(duì)之法—不按實(shí)際切緣陽(yáng)性出具報(bào)告。整體來(lái)講，絕大多數(shù)醫(yī)院的外科科室比病理科室要強(qiáng)勢(shì)得多，病理醫(yī)生是不會(huì)冒著得罪外科醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)按癌癥切除的實(shí)際情況來(lái)出具病理報(bào)告的，這導(dǎo)致很多切緣陽(yáng)性的患者沒有及時(shí)得到搶救性或挽救性的治療。
對(duì)切緣的鑒定取決于原始取樣的部位，實(shí)際上有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生肉眼就能區(qū)別癌癥和正常組織（雖然不太能確定癌癥類型），所以他/她完全可以有選擇的進(jìn)行取樣然后出具病理報(bào)告。上圖中，右邊顯然是切緣陽(yáng)性，但是對(duì)圖中右邊切除的腫瘤，病理醫(yī)生只要不在有腫瘤的部位取樣并作檢測(cè)，那么他/她完全可以不給出切緣陽(yáng)性的報(bào)告。
此外，病理會(huì)診不是為了鑒別手術(shù)切緣的，是為了鑒定癌癥的類型和更多的分子層面的信息。病理會(huì)診是不可能提供關(guān)于切緣的信息的，除非患者能將外科醫(yī)生當(dāng)時(shí)切除的整個(gè)腫瘤提交進(jìn)行病理會(huì)診—但這是絕對(duì)不可能做到的。當(dāng)然某大型專科腫瘤醫(yī)院病理科在病理會(huì)診中也碰到過(guò)少數(shù)情況：一些下級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)還不嫻熟，病理報(bào)告出具的是切緣陰性，但會(huì)診醫(yī)院對(duì)切緣部位進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)是切緣陽(yáng)性；導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院會(huì)診的病理醫(yī)生很為難：我們?cè)撛趺闯鼍邥?huì)診的病理報(bào)告呢？
因此患者要特別警惕病理報(bào)告里的相關(guān)說(shuō)法，如果報(bào)了切緣陰性，也不一定是陰性。但是如果手術(shù)后病理沒有報(bào)切緣陰性，那么大概率事件是切緣陽(yáng)性，只是病理醫(yī)生不敢報(bào)陽(yáng)性（不敢得罪外科）但也不敢報(bào)陰性而已（還是怕被查出來(lái)），所以就什么都不報(bào)。不報(bào)從性質(zhì)上來(lái)講算是漏報(bào)，和把陽(yáng)性報(bào)成陰性的性質(zhì)還是完全不一樣的。
NCCN關(guān)于肺癌手術(shù)切緣和淋巴結(jié)評(píng)估：
完全切除需要充分的手術(shù)切緣/切緣陰性、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或取樣，并且腫瘤高位縱隔淋巴結(jié)陰性。任何時(shí)候，當(dāng)有手術(shù)切緣累及、未切除的淋巴結(jié)、或胸膜或心包積液陽(yáng)性時(shí)，則稱為不完全切除。完全切除被稱為R0，顯微鏡下陽(yáng)性切除為R1，肉眼可見殘余腫瘤則為R2。
病理分期為II期或以上的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到內(nèi)科化療醫(yī)生處進(jìn)行評(píng)估。
對(duì)于可切除的IIIA患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到放療醫(yī)生處進(jìn)行評(píng)估。
Reference：
www.NCCN.org。
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