引言：
月黑風(fēng)高夜，又到值班時。心臟君，時而疲于奔命，氣喘吁吁，時而極快極慢，血流不穩(wěn)，時而自阻經(jīng)脈，痛不欲生。
心內(nèi)值班，風(fēng)云變幻一瞬間，常使新手驚慌失措。愿此寶典，助你見招拆招，值班不愁。
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胸悶胸痛
心臟君的經(jīng)脈，自然是指冠脈。冠脈不暢，輕則心絞痛，重則心肌梗死。胸悶胸痛是心內(nèi)科值班最常處理的情況。
「拉圖、抽酶、含硝甘」是胸悶胸痛的「三步曲」，就是指碰到這類病人，做三件事情（1）拉心電圖（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌標記物（肌鈣蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。
三步曲雖簡單粗暴，但能解決大部分問題。然而，還要注意三點：
?。?）如為心梗，肌鈣蛋白于胸痛 2~4 h 后才開始升高。因此，懷疑心梗的患者除了胸痛當(dāng)時抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌標記物。
?。?）急性心肌梗死中約 7.86% 患者的心電圖完全正常，35.16% 的患者心電圖改變無特異性，僅 56.97% 為典型心電圖改變 [1]。因此，心電圖正常并胸痛癥狀典型者（持續(xù)不緩解并伴出汗），要注意復(fù)查心電圖，及追蹤心肌標記物結(jié)果。
（3）癥狀不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鑒別診斷。
鑒別診斷主要包括以下幾個方面：
a. 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽絞痛等
b. 胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎
c. 其他心血管疾?。盒陌住⒅鲃用}瓣狹窄、主動脈夾層、肥厚梗阻型心肌病
d. 呼吸系統(tǒng)疾?。篊OPD、肺梗塞、胸膜炎
e. 精神因素：心臟神經(jīng)癥、焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合征。
其中，消化系統(tǒng)疾病最常見，如鑒別困難，可嘗試給予 PPI。
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心衰
心臟君疲于奔命，氣喘吁吁，預(yù)示著心衰，是殺招，需要高度重視，馬上處理。
心衰搶救也有新手都知道的三步曲，「強心、利尿、擴血管」。然而，知「招」更要懂「招」。
（1）強心：常用 NS20 mL 西地蘭 0.2-0.4 mg iv（緩慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血鉀水平。
?。?）利尿：常用 NS10 mL 速尿 20-40 mg iv。如血壓不低，建議速尿使用較高劑量，如 40 mg，除利尿外還發(fā)揮擴血管作用（15 min 內(nèi)起效）。查看患者肌酐水平評估腎功能，腎功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿劑后 30~60 min 觀察尿量，如尿量沒有明顯增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。
?。?）擴血管：NS50 mL 硝普鈉 50 mg 或 NS40 mL 硝酸甘油 50 mg 靜脈泵入。一般硝普鈉降壓效果會更強。目標為血壓下降 30%，或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。
（4）其他：如煩躁明顯，可給予嗎啡 3~5 mg。注意高齡或 COPD 的患者減量，避免呼吸抑制。必要時插尿管，監(jiān)測尿量。
知「招」懂「招」，最后還要行云流水地使「招」，才算上乘。如何和當(dāng)班護士配合，以最高的效率打出這套組合拳，是有講究的。
首先，護士上監(jiān)護，給予吸氧。值班醫(yī)生進行鑒別診斷，判斷病情，并快速翻查病人的三個數(shù)據(jù)，心臟射血分數(shù)（EF 值）、血鉀、血肌酐。通知家屬到場，簡單告病重。
第二，「強心、利尿、擴血管」的順序應(yīng)該是「利尿、擴血管、強心」。因為，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。降壓對心衰控制常起關(guān)鍵作用，尤其是血壓明顯升高的患者。而西地蘭必須緩慢推注，則放到最后一步。
第三，必要時予嗎啡，插尿管。
第四，打完「組合拳」之后，護士給病人抽血化驗，包括電解質(zhì)、肌酐、心肌標記物、NT-proBNP、血常規(guī)等。醫(yī)生完善心電圖，并必要時聯(lián)系床邊胸片，再次與患者家屬溝通病情。
心衰處理的原則大家都知道，但有時不免亂了陣腳。有的醫(yī)生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 西地蘭；有的護士放著藥物不用，先抽血。本末倒置，招數(shù)雖相同，效果肯定大不相同。
至于心衰的鑒別診斷，特別要注意與 COPD 急性加重相鑒別，詳細可參考筆者先前的文章《三類情景 四大快招: 高效鑒別心源性哮喘與 COPD 急性加重》。
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室上性心動過速
狹義的室上速，粗略包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速（AVRT）。廣義的室上速，還包括房速、房撲、房顫等。室上速較少引起血流動力學(xué)紊亂，但如果有，應(yīng)該考慮電復(fù)律。無論哪種室上性心律失常，注意排查誘因，包括：電解質(zhì)紊亂、缺氧、心衰等。
AVNRT 及 AVRT 處理
（1）刺激迷走神經(jīng)：Valsalva 動作、催吐、按摩頸動脈竇等，有 20%~40% 的患者可復(fù)律。按摩頸動脈竇慎用于懷疑有頸動脈斑塊的病人，可能誘發(fā)腦卒中，筆者也很少做。如刺激無效，考慮藥物復(fù)律。
?。?）無器質(zhì)性心臟病，可給予異搏定（5 mg iv），腺苷（6~12 mg iv）或心律平（70 mg iv）等，如一次推注未復(fù)律，可重復(fù)使用。
?。?）有器質(zhì)性心臟病，予胺碘酮 150 mg iv，如未復(fù)律，予靜脈泵入維持，1 mg/min 維持 6 h，隨后減量至 0.5 mg/min。復(fù)律即可停藥。
房速、房撲、房顫處理
（1）控制心室率：可選用西地蘭、β-受體阻滯劑、地爾硫卓。
?。?）復(fù)律：房速、房撲、房顫器質(zhì)性心臟病多見，復(fù)律常用可達龍。房撲、房顫復(fù)律時注意抗凝，并告知患者及家屬血栓風(fēng)險。
并旁道前傳是室上速的特殊類型，處理上有所區(qū)別。
?。?）旁道前傳對血流動力學(xué)的影響類似室速，可引起明顯血流動力學(xué)紊亂，這時應(yīng)積極電復(fù)律。
?。?）常用藥物如胺碘酮、西地蘭、地爾硫卓、β受體阻滯劑均可能加速旁道傳導(dǎo)，不能選用。應(yīng)選用心律平。
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室性心動過速
室性心動過速（室速）是風(fēng)險較高的心律失常，可與室顫及猝死相關(guān)。然而，并不是所有的室速均需高度緊張。要做到緩急有別，妥善處理。
（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速，不需多想，馬上予電復(fù)律。室速伴隨意識障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可考慮電復(fù)律。
（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識障礙、氣促、胸悶胸痛），應(yīng)該初辨原因，盡快干預(yù)。處理措施包括：
a. 床邊備用除顫儀。
b. 鑒別是否室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳。
c. 處理：如無 QT 延長，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負荷，10~15 min 后可再給 150 mg，1 mg/min，維持 6 h，隨后以 0.5 mg/min 維持，同時加上口服 200 mg tid，以快速達到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮，選用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1~4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑。
?。?）非持續(xù)性室速（持續(xù)小于 30 s；NSVT）：
有癥狀的或影響血流動力學(xué)的 NSVT 可用胺碘酮治療，可減少心律失常發(fā)作，但既不減少猝死，也不惡化預(yù)后。
最后，無論哪種情況，都應(yīng)該排查糾正誘因，包括電解質(zhì)、用藥、心衰及心肌缺血等。詳細參考筆者前期文章《一見室速就緊張？緩急有別，妥善處理》（點此查看）。
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緩慢性心律失常
心臟君，從極快到極慢，都令人不安。處理好心動過緩，先要逐步搞清楚 4 個問題：（1）是否有猝死風(fēng)險（2）是否可逆（3）是否有癥狀（4）是否生理性。
?。?）是否有猝死風(fēng)險
III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支傳導(dǎo)阻滯或竇停超過 6 s 的患者，有猝死風(fēng)險，應(yīng)馬上行起搏。
?。?）是否可逆、是否有癥狀
排查有無減慢心率藥物、嚴重心肌缺血、電解質(zhì)異常等情況，糾正可逆因素。
沒有猝死相關(guān)的心動過緩，但有心動過緩的癥狀，或者平均心率小于 40 bpm，應(yīng)給予藥物（阿托品、異丙腎上腺素）提高心率。竇緩可使用阿托品，每次靜注 0.5~1 mg，可重復(fù)使用。而房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯應(yīng)使用異丙腎上腺素，因房室結(jié)及以下部位迷走神經(jīng)分布較少，交感神經(jīng)分布增多。用法為異丙腎上腺素 1 mg NS250 mL，10 mL/h 起靜滴，根據(jù)心率調(diào)整滴速。一般使心率維持于 40~60bpm。
如果沒有猝死相關(guān)的心動過緩，無癥狀，心率大于 40 bpm，可以暫時觀察。
（3）是否生理性
恰恰生理性的心動過緩，夜間值班的時候多見，生理性的顯然不需要處理。運動愛好者、體力勞動者靜息心率可為 40~50 bpm，睡眠時心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠時心率可慢至 40 bpm。房顫出現(xiàn)長 RR 小于 1.5 s，尤其在夜間，是正常現(xiàn)象，并不提示房室傳導(dǎo)阻滯，房顫RR大于 5 s 才有起搏器適應(yīng)癥。心率 130 bpm 以上出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，則很可能是生理性，并不是房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。
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少尿
尿量很重要，尤其對于心衰病人。少尿、無尿，二話不說先推利尿劑？這么簡單粗暴就不好。處理上可分 5 步：
?。?）確認尿量記準了沒，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。
（2）鑒別容量夠不夠：是否有口干？皮膚是否干燥？統(tǒng)計近數(shù)日出入量，是否有過度出超？是否過度利尿？可以嘗試補液實驗，予 5% 葡萄糖鹽水 250~500 mL 靜脈點滴，于 30 min 內(nèi)滴完，觀察尿量變化。
（3）排除了容量不足，可先推利尿劑觀察。
?。?）如仍然少尿，建議插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻，并方便記尿量。
?。?）插尿管后如確認尿少，即啟動急性腎損傷（AKI）的相關(guān)處理，包括：
a. 復(fù)查血肌酐。
b. 糾正感染、心衰、泌尿系梗阻等潛在可逆因素。
c. 調(diào)整藥物：停用 NSAID、一二代頭孢、氨基糖甙類藥物等腎損藥物。暫停 ACEI/ARB。
d. 增加利尿劑的使用量或更換利尿方法（如利尿合劑，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要時透析。
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發(fā)熱
心內(nèi)值班，發(fā)熱是給 NSAID，還是給激素？相信不少人糾結(jié)過這個問題。
最近 NSAID 類藥物心血管相關(guān)的風(fēng)險得到空前的重視。兩項大規(guī)模的對照的臨床試驗中發(fā)現(xiàn) NSAID 用于治療 CABG 圍手術(shù) 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險的人群，短期使用 NSAID 也是有風(fēng)險的。
因此，冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風(fēng)險的人群，如需退熱，選擇糖皮質(zhì)激素可能更加合理。
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介入術(shù)后并發(fā)癥
心內(nèi)也是手術(shù)科室，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理需要高度重視，常是醫(yī)療糾紛的源頭。
常見的包括穿刺點血腫、動靜脈瘺、急性支架內(nèi)血栓、起搏導(dǎo)線脫位、心臟穿孔、心包填塞、起搏器術(shù)后囊袋血腫、感染等等。這里贅述的話可操作性并不強，總的原則是馬上報告上級醫(yī)師，同時報告手術(shù)醫(yī)師，及時處理。
零零散散一些感悟，與大家分享，希望對心內(nèi)科值班的童鞋有所助益。謝謝。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆醫(yī)生。
那么發(fā)生介入術(shù)后并發(fā)癥時，究竟應(yīng)該如何處理呢？
