王永炎，范逸品，張華敏，白衛(wèi)國(guó)，王燕平. 從五運(yùn)六氣學(xué)說認(rèn)識(shí)疫病流行的經(jīng)驗(yàn)積累——讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》遺篇《刺法論篇》《本病論篇》有感. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2020，43（6）：445-448
中醫(yī)藥學(xué)是中華國(guó)學(xué)的組成部分，治學(xué)要義離不開哲學(xué)，也離不開經(jīng)驗(yàn)，將天地人神融匯在物質(zhì)、精神、社會(huì)人群三維結(jié)構(gòu)的復(fù)雜巨系統(tǒng)中，以象、數(shù)、易、氣、神五位一體的整體觀動(dòng)態(tài)變化流轉(zhuǎn)看待自然與社會(huì)的一切事物。以象為開端，觀天地陰陽之象、觀萬物生靈之象、觀健康疾病之象，國(guó)學(xué)中的五運(yùn)六氣學(xué)說即是觀象議病的經(jīng)驗(yàn)積累。五運(yùn)六氣學(xué)說是精華? 是糟粕? 是西學(xué)東漸后的三百年論爭(zhēng)的焦點(diǎn)之一，尤其關(guān)聯(lián)到疫病流行更是撲朔迷離，就是中醫(yī)學(xué)人問津者亦日趨稀少，幾近絕學(xué)的邊緣。仲景《傷寒論》序中所稱陰陽大論即五運(yùn)六氣學(xué)說應(yīng)是九篇。唐代王冰重廣補(bǔ)注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》時(shí)，卷七十二《刺法論篇》與卷七十三《本病論篇》雖列在目錄中，屆時(shí)為遺篇，宋代將其補(bǔ)入但未加注解。復(fù)習(xí)遺篇，聯(lián)系原有運(yùn)氣七篇，對(duì)認(rèn)識(shí)理解時(shí)疫的流行是不可或缺的。五運(yùn)六氣之學(xué)并非古奧，天列水火木金土五行于時(shí)空間稱五運(yùn)，地蘊(yùn)風(fēng)寒暑濕燥火為六氣。古人創(chuàng)立天干地支，以干支計(jì)年，六十年一輪次稱一花甲子。前賢以史為鑒，探索天地人神、稼禾萬物等周期性變化，積累經(jīng)驗(yàn)，尋求規(guī)律。
1 《素問》遺篇關(guān)于時(shí)疫的理論闡述于當(dāng)今社會(huì)仍具借鑒價(jià)值
《素問·刺法論篇》提出：“五疫之至，皆相染易，無論大小，病狀相同?！庇终撊昊?。天運(yùn)化易，剛?cè)崾?，上下無合，如地下甲子，丁酉失守其位，未得中司即氣不當(dāng)位，下不與壬奉合者，亦名失位，非名合德，故柔不附剛，即地運(yùn)不合，三年變癘（疫）。《本病論篇》又及三年化疫之說：“若丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德者也，即丁柔干失剛，亦木運(yùn)小虛也，有小勝小復(fù)，后三年化癘，名曰木疫，狀如風(fēng)疫?！睋?jù)《素問·本病論篇》提出天元九窒：天蓬、天沖、天英、天芮、地晶、地玄、地蒼、地彤、地阜，窒者天地陰陽氣交順逆失守，天地謂上下、左右、中央，生理于出入升降，病機(jī)病勢(shì)于往來勝復(fù)多維前后，總以氣交變異，四時(shí)失序，春暖夏熱秋涼冬寒反常，故稱氣交失易位。氣交之變?yōu)樘斓貦C(jī)，當(dāng)明道觀象、運(yùn)數(shù)、易變?！端貑枴け静≌撈吩疲骸拔暹\(yùn)太過，而先天而至者，即交不前，但欲升不得其升，中運(yùn)抑之，但欲降而不得其降，中運(yùn)抑之。于是有升之不前，降之不下者，有降之不下，升而至天者，有升降俱不前，作如此之分別，即氣交之變，變之有異，常各各不同?！弊阒獣r(shí)令不正，災(zāi)疫有征。又《素問·氣交變大論篇》記載：“夫五運(yùn)之政，猶權(quán)衡也。高者抑之，下者舉之，化者應(yīng)之，變者復(fù)之，此生長(zhǎng)化成收藏之理，氣之常也者，失常則天地四塞矣（四時(shí)無所運(yùn)行）。故曰：天地之動(dòng)靜，神明為之紀(jì)，陰陽之往復(fù)，寒暑彰其兆?！比欢胺驓庵畡?dòng)變，固不常在，而德化政令災(zāi)變不同其候也?！比裟疽呱?，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風(fēng)，其變振發(fā)，其災(zāi)散落。九窒氣交之說與當(dāng)今自然社會(huì)之高概念特征完全符合。
陰陽大論、五運(yùn)六氣學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及《太始天元冊(cè)》中黃帝與鬼臾區(qū)問對(duì)醫(yī)理，《本病論篇》提到《玄珠密語》一書，其中論述了時(shí)令不正，后三年化成災(zāi)疫內(nèi)容。《玄珠密語》雖佚，但從《本病論篇》可知，古代醫(yī)者早于《內(nèi)經(jīng)》成書若干年前，已經(jīng)對(duì)疫病流行展開防治，注重觀象，象數(shù)易推衍，觀察人體反應(yīng)狀態(tài)，從而制定治法方藥，其經(jīng)驗(yàn)積累，溯源循經(jīng)，尚可借鑒。
2 以史為鑒，擔(dān)當(dāng)治疫防疫之重任
自秦漢以降，勿論世代盛衰，每逢疫災(zāi)，華夏醫(yī)生均挺立于瘟疫前沿，臨危赴難救民于水火，力挽國(guó)運(yùn)之傾倒。史可為鑒，古代中醫(yī)治疫之理念、防疫之舉措博大精深。雖有歷代頻發(fā)大疫荼毒百姓，然尚未致人口驟降。民族遷徙，可歌可泣悲壯忠烈業(yè)績(jī)代代傳頌。今人直面疫情卓越奮戰(zhàn)，義診黎民，舉國(guó)抗擊，取得令全球景仰的戰(zhàn)績(jī)，居功至偉。
2.1 守正創(chuàng)新，總結(jié)已有經(jīng)驗(yàn)，更新規(guī)范流程
1974 年，干支紀(jì)年為甲寅，內(nèi)蒙古錫林格勒盟于七月下旬人馬牛羊感染疫毒，癥見抽搐昏迷，已有死亡病例，國(guó)家及時(shí)組織中醫(yī)、西醫(yī)、獸醫(yī)、昆蟲學(xué)、病理學(xué)、病毒學(xué)、藥理藥物學(xué)等專家建成的醫(yī)療隊(duì)，由北京協(xié)和醫(yī)院傳染病學(xué)科帶頭人王詩恒教授任綜合醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。王先生在聽取盟衛(wèi)生局疫情報(bào)告后，在病原體、中間宿主、傳播途徑尚未查清之前，囑我征詢并與當(dāng)?shù)乩厦舍t(yī)合作，制定預(yù)防性中藥，要求一定要“快”。連夜會(huì)同蒙醫(yī)老先生分析證候病機(jī)，擬定防風(fēng)通圣散作預(yù)防核心方劑，該方系表里營(yíng)衛(wèi)氣血三焦通治，由解表、攻里、活血、益氣 4 組 17 味藥物組成，碾成粗末，煮散為湯，每次 200 mL 內(nèi)服。
疫區(qū)各旗（縣）放牧人群很快均已能服用預(yù)防性中藥。約 1 周后查明疫原為乙型腦炎病毒，宿主是按蚊，傳播途徑系按蚊叮咬。是年為甲寅年，《圣濟(jì)總錄·卷第二》曰：“少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，中見太宮土運(yùn)……木生火，地氣遷，風(fēng)勝乃搖，寒乃去，候乃大溫，草木早榮，寒來不殺，溫病乃起，其病氣怫于上，血溢目赤，咳逆頭痛，血崩脅滿，膚腠中瘡。”于暑夏酷熱多雨，草原水泡子大量孑孓孳生，以按蚊傳染為災(zāi)疫，“怫于上”出現(xiàn)高熱頭痛，抽搐昏迷，診斷為流行性乙型腦炎。欲攻毒疫必當(dāng)先強(qiáng)身，扶助正氣而平秘陰陽，增強(qiáng)人體免疫功能，僅月余，疫情得以控制。未病者先預(yù)防，動(dòng)作要“快”，此對(duì)我一生教育深刻。
時(shí)逢2009 年，干支紀(jì)年為己丑，《圣濟(jì)總錄·卷第一》：“太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中見少宮土運(yùn)，歲土不及。主位太征火，客氣少陰火，中見土運(yùn)，大火正，物承化，民乃和，其病溫厲盛行?！笔悄?4 月流感來襲，旋即北京市中醫(yī)藥管理局在主管副市長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下成立防控專家組，財(cái)政部即刻成立傳染病防控中醫(yī)藥專項(xiàng)，經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。中醫(yī)專家搜集癥狀、分析病機(jī)，認(rèn)定溫毒襲表，系風(fēng)溫肺熱，處方銀翹散，北京市內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院、門診部、中藥店迅速行動(dòng)，煎煮湯藥，疏解散邪、清肺胃熱，發(fā)揮了重要的預(yù)防甲型流感的作用。至 5 月后以金花清感標(biāo)準(zhǔn)湯劑治疫的循證醫(yī)學(xué)臨床療效觀察報(bào)告發(fā)表，引起世衛(wèi)組織重視并向國(guó)際推薦，是首次綜合集成防治流感且具有國(guó)際影響力的成果。
本次己亥歲末、庚子年春新型冠狀病毒肺炎的大流行是一份寒燥轉(zhuǎn)寒濕的大疫，數(shù)百年來未遇，其證候要素提取毒、寒、濕、燥在先而后成瘀化熱，病見寒熱錯(cuò)綜、濕燥夾雜、以濕最重。首先說本次疫病與2003 年非典疫情證候要素順位相比有明顯的區(qū)別。
2003 年7月份非典結(jié)束后，分析全部論文發(fā)現(xiàn)證候要素順位是毒、火、熱、濕、瘀、虛，以火熱為重，歸屬溫疫；本次歸屬寒疫，先寒燥繼轉(zhuǎn)為寒濕。非典病逝者尸檢證實(shí)：肺葉干涸萎陷，中醫(yī)稱肺熱葉焦，胸腔積大量血水恰合玄府氣液理論；新冠肺炎病逝者肺體與胸腔積有大量黏液，中醫(yī)稱飲邪濁痰由穢濁之濕氣交失常而成。從運(yùn)氣論分析，2003 年癸未年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中見少征火運(yùn)，歲火不及。主位少征火，客氣少陰火，中見火運(yùn)，君火自居其位，不司氣化，是謂灼化，大火正，物承化民乃和，其病溫癘盛行，遠(yuǎn)近咸若，濕蒸相搏，雨乃時(shí)降。據(jù)運(yùn)氣學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)居火疫溫癘。2019 年此次寒濕疫概由時(shí)令不正與“三年化癘”相關(guān)。3 年前 2017丁酉年，如《本病論篇》記述：“下丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者，見丁壬不合德也，即丁柔干失剛，亦木運(yùn)小虛也，有小生小復(fù)，后三年化癘，名曰木疫。”又《刺法論篇》：“丁酉失守其位，未得中司，即氣不當(dāng)位……即地運(yùn)不合，三年變癘。”丁酉年是陽明燥金司天，秋冬氣候是燥象顯著，影響3年后的“伏燥”，尤其湖北、江西、安徽省南部突顯，至己亥年多雨濕盛，于暖冬之后，驟然陰雨爆寒，致使寒濕疫流行。依河圖與己亥中見土運(yùn)末得中司，濕勝困脾而厥陰風(fēng)木司天，主位少羽水，客氣少陽火，歲土不及至涉肺金，叩金失肅降，并與木失疏泄，氣機(jī)升降出入窒礙，以肺金病為主。當(dāng)今疫情遍及全球也與氣候、物候變異相關(guān)，或干旱酷熱或頻發(fā)颶風(fēng)成災(zāi)，天象圖有巨大變化對(duì)生靈萬物習(xí)性造成侵?jǐn)_。人類需要從科技文明新視域，納入歷史范疇看待“時(shí)令不正，疫病妄行”，從生態(tài)學(xué)、社會(huì)學(xué)等多元化、多學(xué)科尋求新冠病毒肺炎全球大流行的緣由，更新理念至關(guān)重要。
2.2 對(duì)新冠肺炎防治規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
中華人民共和國(guó)成立 70 年來中醫(yī)藥在防控疫病流行方面，取得了驕人成就。從1950年血吸蟲防控大隊(duì)的建制及成立血防站的經(jīng)驗(yàn)，延續(xù)數(shù)10年應(yīng)對(duì)病毒性肝炎、流腦、乙腦及多次流感暴發(fā)的防控經(jīng)驗(yàn)，逐步形成了中醫(yī)診療規(guī)范。其一，包括在病原體傳播途徑未明確時(shí)，及時(shí)觀象議定預(yù)防方藥，及時(shí)服用，未病先防，增強(qiáng)人體免疫功能，一定動(dòng)作要“快”，稍有遲疑，復(fù)加忽視隔離，瞬時(shí)有釀成大疫之虞。其二，迅速觀察、搜集、梳理癥狀學(xué)資料，專家團(tuán)隊(duì)分析證候病機(jī)，制定核心處方，合理細(xì)致使用中藥注射液，緊急應(yīng)對(duì)，刻不容緩，而后納入官方推廣方案。其三，重視權(quán)變，仔細(xì)觀察疫病傳變，尋求規(guī)律，或核心基礎(chǔ)方加減化裁，或觀其脈證另立新方，應(yīng)對(duì)寒熱、濕燥、上下、勝復(fù)之異化。其四，疫病獲痊，注意康復(fù)，防止菌毒復(fù)陽，病情復(fù)燃。其五，總結(jié)管理體制機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)完善防控體系建設(shè)。譬如1954年與1956年，石家莊與北京流行乙型腦炎，以蒲輔周前輩帶領(lǐng)的中醫(yī)專家組，察象議病，證候分析得出前者火盛，后者濕重，易方應(yīng)時(shí)，防控疫情取得顯效，為我輩學(xué)人示范。2003 年癸未之溫癘大疫，廣州、北京為重疫區(qū)，村鎮(zhèn)社區(qū)隔離、火車乘務(wù)員宣傳、定點(diǎn)醫(yī)院中西醫(yī)團(tuán)結(jié)合作，痰熱清注射液、血必凈注射液等中藥制劑及時(shí)獲批，臨床應(yīng)用抗疫治病效果顯著。進(jìn)一步病理解剖，見肺熱葉焦、胸腔積大量血水，證實(shí)毒火疫的診斷，符合金元名家玄府氣液理論，進(jìn)而豐富明末至清代溫病學(xué)的內(nèi)涵。
本次新冠肺炎先有伏燥由寒燥疫轉(zhuǎn)為寒濕疫，主病在肺，涉及流感、炎癥反應(yīng)、呼吸窘迫綜合征，臨床全過程寒熱錯(cuò)綜、濕燥夾雜。有兩大臨床癥狀為本次疫情的特征：一是中期寒濕郁肺向重癥轉(zhuǎn)化的過程中，見憋悶、氣短，若過渡到氣短不足以息當(dāng)是中醫(yī)藥干預(yù)的緊要契機(jī)，但見氣促則肋間肌、膈肌、腹肌動(dòng)作大且持久，由呼吸肌疲勞狀態(tài)引發(fā)的呼吸困難。進(jìn)入到危重期，血氧驟降，就出現(xiàn)呼吸窘迫。
本病既有炎癥反應(yīng)，又有呼吸窘迫綜合征。二是中醫(yī)觀察到的舌象，舌質(zhì)暗淡，舌苔白厚膩，顯示出來濕重，很多患者未見高熱，甚或不發(fā)熱，警示此種濕為穢濁毒邪的寒濕。緣運(yùn)氣中宮土運(yùn)，歲土不足，勝復(fù)異變而升降不前，病至庚辛金位，同時(shí)涉及甲乙木位，胸中氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利。主病在肺，體清虛，主宣開肅降，狀如囊龠，終末端是大量的肺泡，肺泡上布有細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)以靜脈為主，氣機(jī)升降出入障礙，玄府痹阻必致血瘀，血氧交換失常，靜脈缺氧，就要反哺動(dòng)脈的氧氣，出現(xiàn)動(dòng)靜脈短路，形成呼吸窘迫。后期全身缺氧必傷及心腎而成厥脫癥。對(duì)于逝者病理解剖，肺與胸腔積滿大量黏液，當(dāng)是穢濁濕邪轉(zhuǎn)化的痰飲，可作寒濕疫確診的佐證。關(guān)于治疫處方遣藥，身居一線的中醫(yī)師多有創(chuàng)新，發(fā)揮了臨床優(yōu)勢(shì)。對(duì)于毒、戾疫病的傳播傳變要納入人群—自然社會(huì)的復(fù)雜巨系統(tǒng)考慮，中醫(yī)更重視人體的反應(yīng)狀態(tài)，邪與正既是對(duì)立的，又是關(guān)聯(lián)的。要符合邪與正對(duì)稱消長(zhǎng)，辨證交替的運(yùn)動(dòng)規(guī)律平秘陰陽。我和薛伯壽學(xué)長(zhǎng)復(fù)習(xí)了蒲輔周先生運(yùn)用十神湯治寒疫的經(jīng)驗(yàn)，警示用藥不宜辛涼、苦寒，宣閉解毒，以解毒為第一要義，應(yīng)當(dāng)是解毒、除濕、活絡(luò)作為大法。
本次寒疫近三百年亦屬少見，中醫(yī)藥工作者面臨新認(rèn)知、新考驗(yàn)?！兑咦C集說》記載：“蓋治疫，就溫寒兩面而言，卻是溫疫多而寒疫少?！弊悦髂⑶宕敖F(xiàn)代，醫(yī)家尊奉溫病學(xué)派，以溫邪上受首先犯肺、衛(wèi)氣營(yíng)血為證治綱領(lǐng)，抗疫治病多獲良效。可謂溫病學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的偉大創(chuàng)造，高等中醫(yī)教育專設(shè)有溫病學(xué)科。本次寒燥、寒濕大疫的阻擊戰(zhàn)，中醫(yī)藥學(xué)人早期介入，全過程參與，應(yīng)予認(rèn)真總結(jié)，充實(shí)中醫(yī)疫病學(xué)的規(guī)范內(nèi)涵，切實(shí)抓緊抓好這次守正創(chuàng)新的良好機(jī)遇。
3 觀象明道，深化國(guó)學(xué)原理，指導(dǎo)臨床實(shí)踐
以歷史范疇看待當(dāng)今科技文明的進(jìn)步。一則是“可上九天攬?jiān)?，可下五洋捉鱉”的航天登月與深海探察，面對(duì)暗物質(zhì)、暗能量、暗知識(shí)的發(fā)現(xiàn)與研發(fā)，為人類的生產(chǎn)生活造福；另一則是“綠水青山枉自多，華陀無奈小蟲何”，雖有基因分析，然病毒變異而疫苗跟不上防疫，治疫中醫(yī)不能丟，需要中西醫(yī)并重。
華夏醫(yī)藥天地人相參，象數(shù)易一體的原創(chuàng)思維，觀象明道、尚一尚同的哲學(xué)思想是國(guó)學(xué)的精髓，指導(dǎo)著國(guó)醫(yī)國(guó)藥治疫療傷的實(shí)踐。無論自然與社會(huì)升降、高下、禍福，以觀象為常，象見陰陽系統(tǒng)，其應(yīng)“一”也。一即道，大一無外，太虛原象始于混沌，一即無中生有，化成生靈萬物；小一無內(nèi)，可至基因分析又復(fù)歸混沌。明乎道者，氣交有變，是為天地機(jī)，升降失常，災(zāi)有微甚，各各不同?！端貑枴饨蛔兇笳撈酚涊d：“時(shí)至有盛衰，凌犯有逆順，留守有多少，形見有善惡，宿居有勝復(fù)，徵應(yīng)有吉兇。”“有喜有怒，有憂有喪，有澤有燥，此象之常也，必謹(jǐn)察也?！备爬ā靶鞔蟮溃ㄓ跓o窮，究于無極也?！薄吧蒲蕴煺弑貞?yīng)于人；善言古者必驗(yàn)于今；善言氣者必彰于物；善言應(yīng)者，同天地之化，善言化言變者，通神明之理?！标U釋人道順天道，天地人神，格物致知，以物質(zhì)創(chuàng)造工具、改進(jìn)生活的實(shí)踐帶給人類心靈之美，提高文明境界；又致知格物，發(fā)揮人類科技的創(chuàng)作活力，以認(rèn)知心理、和諧團(tuán)結(jié)推動(dòng)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步。引領(lǐng)國(guó)學(xué)的進(jìn)步，是中醫(yī)藥學(xué)深邃哲理的基石。
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