佳文分享 | 中國(guó)婦女孕前肥胖合并血脂異常的診治路徑

中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)

公眾號(hào)ID：china-obgyn

關(guān)注

作者：中國(guó)婦女孕前肥胖診治路徑專家委員會(huì)

來(lái)源：《中國(guó)婦幼健康研究》雜志

【摘要】近年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致心血管病事件明顯增加，而孕期血脂異常容易誘發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥，如高出生體重兒、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，帶來(lái)不良妊娠結(jié)局，妊娠晚期脂代謝異常患者產(chǎn)后１０年內(nèi)發(fā)生脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，且子代將來(lái)患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。該文對(duì)育齡期女性的血脂異常病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床。

【關(guān)鍵詞】血脂異常；育齡期；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療

問(wèn)題1.血脂異常的定義是什么？

血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇 high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）血癥在內(nèi)的各種血脂異常。

問(wèn)題2.血脂異常分為哪幾類？

血脂異?？煞殖上铝袔最悾?/p>

① 高膽固醇血癥；

② 高甘油三酯血癥；

③ 混合性高脂血癥；

④ 低高密度脂蛋白膽固醇血癥。

問(wèn)題3.血脂的正常參考值范圍是多少？

2007 年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》提出的參考值范圍：甘油三酯（triglyceride-TG）＜1.7mmol/L（150（mg/dL），總膽固醇（total cholesterol,TC)＜5.2mmol/L(200(mg/dL)HDL－C＞1.0mmol/L（40（mg/dl），低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol， LDL-C）＜3.4mmol/L（130（mg／ dL）。《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基于多項(xiàng)對(duì)不同血脂水平的中國(guó)人群動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾 ?。╝theros clerotic　cardiovascular diase ， ASCVD）發(fā)病危險(xiǎn)的長(zhǎng)期觀察性研究結(jié)果，提出我國(guó)人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議，主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群，見(jiàn)表1 。而針對(duì)妊娠期血脂水平正常參考值區(qū)間，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，由于生理性變化，和孕前相比，整個(gè)孕期TＧ增加2～4倍， TC水平增加25％～50％。

問(wèn)題4.血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為哪些？

（1）有ASCVD病史者。

（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙的人群。

（3）早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病）。

（4）有家族性高脂血癥患者。

（5）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

問(wèn)題5.推薦對(duì)育齡期婦女血脂異常篩查的頻率是什么？

（1）建議育齡期婦女備孕前至少半年檢測(cè)１次血脂。

（2）孕期每3月檢查，產(chǎn)后6周復(fù)查，以后按普通成人檢查頻率。

（3）ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定1次血脂。

（4）因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24H內(nèi)檢測(cè)血脂。

問(wèn)題6.吸煙和飲酒對(duì)血脂有影響嗎？

吸煙可使高密度脂蛋白膽固醇水平降低，使甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇增高。酒精可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率，降低脂蛋白脂酶（lipoprotein　lipase， LPL）的活性，甘油三酯分解代謝減慢，使甘油三酯增高。所以，化驗(yàn)血脂的前１天不能飲酒，否則會(huì)有甘油三酯增高的化驗(yàn)結(jié)果。

問(wèn)題7.受試者（患者）檢測(cè)血脂應(yīng)注意些什么問(wèn)題？

為了保證血脂檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）采集標(biāo)本前受試者處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和穩(wěn)定體重。

（2）采集標(biāo)本前受試者禁食約12小時(shí)。

（3）采血前24小時(shí)內(nèi)不能飲酒，不進(jìn)高糖食物，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免情緒緊張、飲咖啡等。以避免甘油三酯升高。

（4）用靜脈血作血脂測(cè)定標(biāo)本。除特殊情況外，受試者取坐位接受采血，采血前至少休息5分鐘。

（5）靜脈穿刺時(shí)止血帶使用不超過(guò)1分鐘。

（6）血液標(biāo)本保持密封，避免震蕩。

（7）用血清作血脂分析樣品，血液標(biāo)本在1~2h內(nèi)離心，分離血清（含促凝劑采血管可在更短時(shí)間內(nèi)離心）。及時(shí)分析血清樣品，盡量避免樣品存放，若必須儲(chǔ)存，需保持樣品密封，短期（3天內(nèi)）可存于4℃ ，長(zhǎng)期需存于-70℃以下。

問(wèn)題8.在開始降脂治療后，應(yīng)多久檢測(cè)一次患者的血脂？

飲食與非藥物治療者，開始3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)，則繼續(xù)非藥物治療，但仍須每6個(gè)月～1年復(fù)查，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查１次。服用調(diào)脂藥物者，需要進(jìn)行更嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè)。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂，如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每６～12個(gè)月復(fù)查1 次；如血脂未達(dá)標(biāo)且無(wú)藥物不良反應(yīng)者，每３個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。如治療3～６個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。

問(wèn)題9.孕期、產(chǎn)后如何監(jiān)測(cè)血脂？

懷孕后，建議每三個(gè)月或干預(yù)后的６周內(nèi)監(jiān)測(cè)血脂，以評(píng)估依從性、藥物反應(yīng)以及是否需要調(diào)整藥物劑量。產(chǎn)后６周復(fù)查，以后按普通成人檢查頻率。需要對(duì)患有家族性高膽固醇血癥 (familial hyper cholesterolemia， FH)或妊娠期間有代謝異常的母親和子代進(jìn)行產(chǎn)后密切隨訪。孕期出現(xiàn)嚴(yán)重高甘油三酯血癥、妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病和／或蛋白尿的女性需要評(píng)估殘余心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)題10.對(duì)于在用降脂藥物的患者，應(yīng)多久常規(guī)檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine　aminotransfeiase,ALT）和肌酶一次？

在調(diào)脂治療開始后6周內(nèi)周復(fù)查肝功能和肌酶，如無(wú)異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查1次。

問(wèn)題11.如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至基本目標(biāo)值，怎么辦？

可考慮將LDL-C至少降低50％作為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高危患者 LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值（2.6mmol/L）以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右。

問(wèn)題12.孕前血脂異常如何干預(yù)？

進(jìn)行血脂干預(yù)前，先進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估，劃分為極高危、高危、中危及低危人群，以制定治療方案和控制目標(biāo)，具體見(jiàn)表３、表４。對(duì)于FH患者，首先須改變生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣（戒煙，減輕體重）。同時(shí)強(qiáng)調(diào)防治其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。其次，F(xiàn)H患者從青少年起即應(yīng)開始長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險(xiǎn)。調(diào)脂治療的目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。

問(wèn)題13.服用調(diào)脂藥物的女性在圍孕期應(yīng)注意什么？

孕前盡可能控制血脂達(dá)標(biāo)。當(dāng)計(jì)劃妊娠時(shí)，建議提前至少一個(gè)月，甚至可能長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月停止除膽酸螯合劑以外的調(diào)脂藥物治療：他汀類藥物建議停藥3月后妊娠；煙酸類、依折麥布建議至少停藥４周后妊娠。對(duì)于正服用全身吸收的調(diào)脂藥物的FH婦女，在確定懷孕后應(yīng)立即停藥。除特殊情況外，妊娠期和哺乳期一般禁止給予降脂藥物。孕期高膽固醇血癥可以使用膽酸鰲合劑，但不良反應(yīng)重，降脂效果欠佳，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。嚴(yán)重高甘油三酯血癥（ TG≥1000mg/dL，11.4mmol/L時(shí)）或伴有急性胰腺炎時(shí)，可以使用 ω －３脂肪酸、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、血漿置換等措施，懷孕中晚期權(quán)衡利弊可以使用吉非羅齊或非諾貝特。

問(wèn)題14.血脂異常患者的治療方案有哪些？

（1）藥物治療：包括 ① 主要降低膽固醇的藥物，主要作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等；② 主要降低TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑；③ 此外，還有３種新型調(diào)脂藥物：微粒TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑洛美他派、載脂蛋白B 100合成抑制劑米泊美生、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9＼kexin9型（PCSK9）抑制劑。上述藥物除膽酸螯合劑外，妊娠期均應(yīng)避免使用。

（2）脂蛋白血漿置換：脂蛋白血漿置換是FH，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥（Homozygous familial hype choleste rolemia， HoFH）患者重要的輔助治療措施，懷孕期間脂蛋白血漿置換可以持續(xù)進(jìn)行。

（3）肝移植和其他手術(shù)治療：肝移植可使LDL-C水平明顯改善，但有多種弊端，包括移植術(shù)后并發(fā)癥多和死亡率高、供體缺乏、終生服用免疫抑制劑等，因此，臨床上極少應(yīng)用。雖然部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)并不推薦，但極嚴(yán)重純合FH 患者在缺乏更有效的治療時(shí)，可考慮采用。

表1 血脂異常的定義、分類與診斷

Table 1 Definition，classification and diagnosis of dysｌlipidemia