中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五
第4條
寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。
導(dǎo)讀：《金匱要略》編輯按照劉渡舟編著《金匱要略詮解》中分類方法，按照第幾章第幾條標(biāo)注。注釋多選清代、近現(xiàn)代醫(yī)家著作，受個(gè)人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。歡迎大家留言補(bǔ)充名家論述或者發(fā)表自己的注解！
子恒試注
寸口脈沉弱，沉脈主腎精虧虛，弱脈主肝血不足。腎主骨，肝主筋，肝腎不足則骨失所榮，筋失所養(yǎng)。加之汗出腠理開而入水中，邪氣得隙而入，遍歷周身關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛；水濕邪氣郁久化熱而生黃汗，遂成歷節(jié)一病。
清·尤怡《金匱要略心典》
此為肝腎先虛，而心陽復(fù)郁，為歷節(jié)黃汗之本也。心氣化液為汗，汗出入水中，水寒之氣從汗孔入侵心臟，外水內(nèi)火，郁為濕熱，汗液則黃，浸淫筋骨，歷節(jié)乃痛。歷節(jié)者，遇節(jié)皆痛也。蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨，非水濕內(nèi)侵，則肝腎雖虛，未必便成歷節(jié)。仲景欲舉其標(biāo)，而先究其本，以為歷節(jié)多從虛得之也。
按后《水氣篇》中云：黃汗之病，以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。合觀二條，知?dú)v節(jié)、黃汗，為同源異流之病。其瘀郁上焦者，則為黃汗，其并傷筋骨者，則為歷節(jié)也。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
【注】
寸口脈沉而弱，肝腎之氣不足也。蓋肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨痿緩，一為風(fēng)寒濕邪所乘，即病筋骨關(guān)節(jié)交會之處。夫人汗出時(shí)，腠理開，風(fēng)尚易入，況入水中浴，焉得不致寒耶！水傷心，心主汗，汗郁成濕，故風(fēng)勝為歷節(jié)，濕勝為黃汗出也。
【集注】
趙良曰：腎主水，骨與之合，故脈沉者，病在骨也。肝藏血，筋與之合，血虛則脈弱，故病在筋也。心主汗，汗出入水，其汗為水所阻，水汗相搏，聚以成濕，久變?yōu)闊?，濕熱相蒸，是以歷節(jié)發(fā)出黃汗也。
清·黃元御《金匱懸解》
寸口脈沉而弱，腎主骨而脈沉，故沉即主骨，肝主筋而脈弱，故弱即主筋。沉即為腎，骨屬于腎也。弱即為肝，筋屬于肝也。此緣汗出而入水中，如使水傷心氣，則水邪隨脈而注筋骨，以心主脈也。筋骨既傷，則歷節(jié)作痛，以諸筋皆屬于骨節(jié)，而濕邪傳流于關(guān)節(jié)也。濕蒸皮毛，黃汗乃出，緣脾主肌肉，其色為黃，濕漬肌肉，木氣不達(dá)，木主五色，入土化黃也。
清·曹穎甫《金匱發(fā)微》
肺主一身治節(jié)，獨(dú)為五藏主，故近世診病者，皆取決于手太陰動(dòng)脈，《傷寒》《金匱》所言寸口，皆統(tǒng)關(guān)前后言之（此層本不待言，因后一節(jié)有「太陰脈浮而弱」一條，恐人不明為手太陰動(dòng)脈，故略言之）。大凡歷節(jié)之成要，不外乎水寒血敗，血痹于下，則營氣不能上承，故手太陰之動(dòng)脈必弱，水氣勝則陽氣不升，故脈沉，此證以濕留關(guān)節(jié)為大綱。關(guān)節(jié)為筋與骨交會之所，汗出入水，不用麻黃加術(shù)湯以發(fā)之，寒濕傷筋，故筋痛，傷骨故骨痛。肝主筋，血不行故筋痹。腎主骨，髓日敗故骨痹，而脈之沉弱應(yīng)之。蓋人之一身，氣分多于水分，則脈浮，水分多于氣分，則脈沉，故歷節(jié)而見沉弱之脈，即可決為汗出入水所致。人身之汗孔，隨肺氣而張發(fā)，水漬于外，毛孔中要有正氣抵拒，涓滴不能滲入，所以病此者，涼者浸灌于外，皮中汗液悉化寒水，水寒則傷血，心為主血之藏，故仲景師言：「如水傷心?！埂溉缢畟摹乖普?，原不謂水氣凌心也。水濕滲入關(guān)節(jié)，所以歷節(jié)痛。太陽標(biāo)熱郁而欲出，故發(fā)黃汗（黃汗在腋下，著衣成黃色），此為歷節(jié)之第一因。
清·沈明宗《張仲景金匱要略》
此肝腎虛而傷水，病歷節(jié)黃汗之因也。經(jīng)以兩手寸關(guān)尺皆為寸口，此寸口者即兩手脈沉而弱也，沉為腎氣不足而主骨，弱為肝血虛而主筋，然肝腎氣血不足，則寸口脈沉而弱。肝腎虛而汗出入水，水濕傷而流于關(guān)節(jié)筋骨之間，為邪在表，則病歷節(jié)而不病黃汗，或內(nèi)入傷營，為入水傷心，則病黃汗矣。然傷邪雖一，病分表里不同，此總結(jié)為歷節(jié)黃汗出，故又曰歷節(jié)也。蓋觀下文，是非盡屬外邪所致，或飲酒內(nèi)濕，或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕內(nèi)外相合成痹，妙義無窮，讀者詳之。
清·陳修園《金匱要略淺注》
病有遞歷關(guān)節(jié)而痛者，名曰歷節(jié)。大抵由于肝腎先虛，而心陽復(fù)郁而起，診其兩手寸關(guān)尺之寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝；脈象如此，肝腎之虛可知也，然人身之汗，由于心液所化，今汗出入浴水中，雖有形之水，不能直入，而無形之寒氣，從汗孔而內(nèi)侵，如水傷心，蓋心火也，水火也，外水內(nèi)火，郁為濕熱，則病成歷節(jié)痛而黃汗亦時(shí)出，然此非中風(fēng)不遂者比，故但曰歷節(jié)。
此言歷節(jié)之病，明其病因，大抵寒郁其熱，究其病源，大抵虛致邪聚也。然汗出入水四字，言寒熱互搏，不過于最易見者示其端，惟善讀《易》者，可以悟其理也。尤在涇云：此證若非肝腎先虛，則雖水氣，未必便入筋骨，非水濕內(nèi)侵，則肝腎雖虛，未必便成歷節(jié)，仲景明其委而先溯其源，以為歷節(jié)多從虛得之也。又云：后《水氣篇》中云黃汗之病，以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。合觀二條，知?dú)v節(jié)黃汗，為同源異流之病，其瘀郁上焦者，則為黃汗，其并傷筋骨者，則為歷節(jié)也。
劉渡舟《金匱要略詮解》
本條是論述歷節(jié)的病因、病機(jī)和脈證。歷節(jié)病人，肝血腎氣不足，肝血虛則脈弱，筋脈不強(qiáng)，腎氣虛則脈沉，骨骼不堅(jiān)。筋骨不強(qiáng)的病人，在汗出腠理開泄之時(shí)，又入水中，寒濕內(nèi)侵，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關(guān)節(jié)，氣血不能運(yùn)行，郁為濕熱，故周身關(guān)節(jié)皆痛，痛處腫大，溢出黃水，故名歷節(jié)。
胡希恕《胡希恕金匱要略講座》
那么古人認(rèn)為這個(gè)歷節(jié)啊，歷節(jié)是什么意思呢？就是多發(fā)性的一種關(guān)節(jié)痛，身上關(guān)節(jié)無所不痛啊，所以他叫歷節(jié)痛嘛。這種病啊，他在這個(gè)關(guān)節(jié)的地方啊，是筋和骨交接的一個(gè)部位，所以與這個(gè)肝腎有關(guān)系，這是古人的一種看法，咱們也就做一個(gè)參考。
腎主骨，肝主筋，肝腎俱虛，所以脈沉而弱，沉而弱就是里虛，肝腎也都在里嘛，肝腎虛，所以脈它也沉弱，所以他說了沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。這幾句話是古人作文字這樣說的，不是我們見到沉脈就主骨，也不是的?？傃远?，這個(gè)肝腎虛于內(nèi)，所以脈應(yīng)之沉而弱，由于腎虛所以骨弱，腎主骨嘛。筋虛呢，則筋緩，緩弱那個(gè)緩，就是弛緩不收啊。所以這樣關(guān)節(jié)這個(gè)地方啊，由于這個(gè)骨和筋這個(gè)地方虛，客氣邪風(fēng)就容易乘虛而入關(guān)節(jié)，他就是這個(gè)意思。
如果心火再氣盛，那么就要出汗，古人認(rèn)為火屬心。如果內(nèi)里有熱，他就汗出，汗出又不知攝生，跑冷水里面去洗，所以汗出入水中，如果這個(gè)寒水啊遏制了這個(gè)心熱，使他不汗出，本來應(yīng)該汗出嘛，這個(gè)汗就郁而為濕，留于關(guān)節(jié)呢，就為歷節(jié)痛。
這個(gè)歷節(jié)痛啊，和一般的關(guān)節(jié)痛不一樣，要出黃汗。歷節(jié)黃汗出，不光出黃汗了，他也疼啊，所以叫做歷節(jié)，他是每一個(gè)關(guān)節(jié)都這樣。這都是屬于風(fēng)濕痛、關(guān)節(jié)炎這些概括到內(nèi)了，所以這個(gè)書上啊，有時(shí)說是風(fēng)濕相搏，那個(gè)關(guān)節(jié)不是整個(gè)關(guān)節(jié)，那么這個(gè)是身上整個(gè)關(guān)節(jié)，無關(guān)節(jié)不痛，所以單獨(dú)擱這么一章，而且這一章講的。總而言之也是關(guān)節(jié)疼得厲害，把類風(fēng)濕這類差不多也都?xì)w在這一章里頭，這是咱們現(xiàn)在的話。首段提出來了，說這個(gè)病與肝腎很有關(guān)系，認(rèn)為筋骨的問題嘛，所以擱這么一段，這是得這么一個(gè)病的主因，這是古人的看法，是不是這樣，咱們做一個(gè)參考。
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版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《金匱要略詮解》，作者/劉渡舟；《胡希恕金匱要略講座》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。
全章內(nèi)容
第1條：夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。
第2條：寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，?僻不遂。邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。
侯氏黑散。治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者。
第3條：
寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛。營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)則身癢而癮疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。
風(fēng)引湯。除熱癱癇。
防己地黃湯。治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮。
第4條：寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。
第5條：趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。
第6條：少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。
第7條：盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。
第8條：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
第9條：味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。
第10條：病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯。治腳氣疼痛，不可屈伸。礬石湯。治腳氣沖心。
附方：
《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯。治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。
《千金》三黃湯。治中風(fēng)，手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食。
《近效方》術(shù)附子湯。治風(fēng)虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中，益精氣。
崔氏八味丸。治腳氣上入，少腹不仁。
《千金方》越婢加術(shù)湯。治肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱。
熟讀成誦
第4條：寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。
