阿托品試驗(yàn)引發(fā)多形性室速1例報(bào)告
［關(guān)鍵詞］阿托品; 室性心動(dòng)過速; 竇性心動(dòng)過緩
阿托品試驗(yàn)是臨床上判斷竇房結(jié)功能的簡(jiǎn)便易行的常用方法之一，對(duì)竇性心動(dòng)過緩，又無癥狀的腫瘤患者術(shù)前行阿托品試驗(yàn)，可初步診斷術(shù)前心動(dòng)過緩患者患病態(tài)竇房結(jié)綜合征的可能。我院 1例住院患者因術(shù)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，為除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征行阿托品試驗(yàn)，試驗(yàn)過程中發(fā)生多形性室速。對(duì)今后的臨床工作有一定的借鑒意義，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 病例介紹
患者，男，61 歲，因“摔傷后四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙 2 d”入院。查體: T: 37 ℃，R 19 次/min，P56 次/min，BP 125 /82 mmHg，心肺腹體檢查未見異常。頸部螺旋 CT 平掃: 疑環(huán)椎右側(cè)橫突骨折，頸椎 3 ～ 5 骨質(zhì)增生。頸椎 3 /4 椎間盤突出并椎管狹窄。骨盆平片結(jié)果: 骨盆骨質(zhì)疏松，左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，人工關(guān)節(jié)可疑脫位。臨床診斷: 頸 4髓節(jié)中央管周圍綜合癥( Frankel) ，頸椎管狹窄癥。擬行頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)。術(shù)前常規(guī)心電圖: 竇性心動(dòng)過緩，心率為 53 次/min( 見圖 1A) 。為了進(jìn)一步明確竇緩原因，除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征，做阿托品試驗(yàn)予以鑒別。
患者體重 75 kg，予阿托品 1. 5 mg 靜脈推注。靜脈推注 2 min 后，患者訴心悸，心電圖示: 竇性心動(dòng)過速，U 波增高，部分與 T 波融合。3 min 后，心電圖出現(xiàn)多源性室早，多形性室性心動(dòng)過速，偶呈R on T 現(xiàn)象( 見圖 B) 。囑患者平臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)緊急做藥物終止室速及急救的準(zhǔn)備工作。1 min 后在未經(jīng)處理的情況下多形性室性心動(dòng)過速自行消失，患者自感心悸癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖提示: 竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)房性早搏。持續(xù) 觀 察 5min，未再出現(xiàn)室性早搏及室速發(fā)生，追問病史，患者否認(rèn)既往有器質(zhì)性心臟病史。
2 討論
長(zhǎng)期以來阿托品試驗(yàn)一直被認(rèn)為是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的心電圖藥物試驗(yàn)檢查，是臨床常用的一項(xiàng)心電圖藥物試驗(yàn)，其機(jī)理是利用阿托品對(duì)乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對(duì)占優(yōu)勢(shì)［1］，使心率加快，用以鑒別心率緩慢是竇房結(jié)功能障礙還是迷走神經(jīng)張力過高所致。藥物作用時(shí)間通常在靜脈注射后 25 s 開始，2 ～ 3 min 達(dá)到高峰。
但近年來因阿托品試驗(yàn)而引發(fā)的各種并發(fā)癥屢見報(bào)道，除尿潴留、眼壓增高等一般常見并發(fā)癥外，有些并發(fā)癥極為嚴(yán)重，甚至危及患者生命，如心肌損傷、心肌梗死、室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。其引發(fā)多種室性心律失常的原因可能是由于阿托品能增加心肌細(xì)胞膜電位的不穩(wěn)定性，使心肌不應(yīng)期不均勻，并能增加心室的易損性［2］。本例患者靜脈注射阿托品后出現(xiàn)多形性室速，該類心律失常屬惡性心律失常，因心肌細(xì)胞興奮性增高，耗氧量增加，極易轉(zhuǎn)為室撲、室顫造成病人死亡，所幸該患者的多形性室速未經(jīng)處理自行消失，但仍然對(duì)阿托品試驗(yàn)的安全性提出質(zhì)疑。
目前臨床上可以用于判斷竇房結(jié)功能的檢查較多，如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食道調(diào)搏等，上述檢查在有效性和安全性上均優(yōu)于阿托品試驗(yàn)，因此在條件允許的情況下，阿托品試驗(yàn)不宜作為首選。此外，靜注阿托品若病例選擇不當(dāng)或用量偏大，或靜推速度過快，均可能誘發(fā)心血管事件［3］，故行阿托品試驗(yàn)時(shí)，從安全角度出發(fā)，必須配備必要的抗心律失常藥物，并做好各項(xiàng)急救措施的準(zhǔn)備工作。
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