傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄
主持人：林佳明老師
參與者：林佳明老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、李仁昌、陳小芳、周志陽及諸位同仁（不一一列舉）
時間：2017年06月20日20:00-21:00
地點(diǎn)：中醫(yī)臨證經(jīng)方群
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠(yuǎn)，深入的理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今天晚上聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>
林佳明47、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。
林利城:這個條文是和上次討論的第46條的補(bǔ)充，重點(diǎn)仍討論傷寒證致衄的問題。邪氣隨衄而解。
符英:47條說的是太陽傷寒，“衄”是出血，但我理解為這是使“邪有出路”的一個方式，不一定是自行出血而使病得愈。
林佳明:這條提示的太陽傷寒，表實(shí)證，自衄者愈，邪有出路
劉敏:對47條理解：本條為論傷寒表實(shí)證可自衄作解。因血汗同源，衄后邪隨衄出而解，故有衄后自愈的機(jī)轉(zhuǎn)。（和46條"服藥已微除其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解"意同）
林佳明:對的，與46條相參，@欽州 符英?也是要有汗才解
陳小芳:47條，太陽病，脈浮緊，發(fā)熱無汗，當(dāng)辨為“太陽傷寒”，當(dāng)發(fā)之汗之。古人說鼻衄，即鼻出血，也叫“紅汗”。張子和說，針刺入血等，都屬于汗法。第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”。說明針刺也是解表的一種辦法。類似邪實(shí)滯針時旁刺一針?biāo)山饨?jīng)氣，此鼻衄，亦屬發(fā)散表實(shí)的方法，起到“散”的作用。
丁國才:47條：太陽傷寒根本就是體表充實(shí)津液了，脈浮緊嘛。也有認(rèn)為自衄而愈的，古人也說這個衄，鼻出血，是紅汗，其實(shí)這話似是而非，它是這個血管里頭充斥的水分相當(dāng)?shù)囟啵悦}浮緊，它越實(shí)啊它越不能出汗，他要有了出血呢，他這個體表，表氣松通一下子反倒容易出汗，而能自汗愈的。
林佳明:肺主皮毛，開竅于鼻；表被邪閉，營衛(wèi)之氣淤積很有可能從鼻竅破出，跟肺的功能有關(guān)系。@欽州~丁國才?嗯，我參看了胡老的講解，也是各有啟發(fā)
陳曉芳:肺主宣發(fā)肅降一身之氣
肖春宏:自衄，說明正氣足。若虛，就不會自衄
高一萍:自衄者愈 只是一個具體的發(fā)病過程
陳小芳:有沒有虛則營不統(tǒng)血的衄？
梁天:我對47條的理解
太陽病，脈浮緊，無汗，惡寒，頭身疼痛等寒邪閉郁，麻黃湯汗解則愈。為什么說自衄者愈？根據(jù)前面的24條“服桂枝湯反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，這里的邪氣被遏，不能宣發(fā)于外，衄，則是邪氣有道可出，故知則衄者愈。
林佳明:@欽州—陳小芳?有的，脾陽虛，不統(tǒng)血
高一萍:應(yīng)該是素體陽盛，風(fēng)寒閉表，郁熱較甚，邪熱沖逆，動血而衄
肖春宏:脾陽虛，不統(tǒng)血，可以排除此情況，根據(jù)脈浮緊，陽虛脈沉。
48、二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁，在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言。陽氣怫郁，不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短氣，但坐，以汗出不徹故也。更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。
陳小芳:48條，二陽并?。禾柡完柮飨嗬^起病，即原病未解又引起另一經(jīng)發(fā)病的情況。因此，本病就是太陽傷寒病未解又引起陽明病的合病。太陽病發(fā)汗后表寒未解，轉(zhuǎn)入陽明，微化熱，不惡寒說明已屬陽明，仍有太陽病，先解表再攻里。這里提到脈澀，為汗出不徹。何以知汗出不徹？脈象澀，澀是經(jīng)氣不暢，邪氣淤滯的象征。
林佳明:講表里相傳，由表傳里，或者傳半表半里，續(xù)自微汗出，這是陽明病的一個外證的反映。續(xù)自微汗出，這是陽明病的一個外證的反映。
林利城:本條論述太陽發(fā)汗不徹，可能出現(xiàn)的兩種轉(zhuǎn)歸。汗出不徹，可能是藥力不夠，也可能是將息不得法，導(dǎo)致兩種情況，一種是部分邪氣傳入陽明，形成太陽陽明并病，以續(xù)自汗出、不惡寒為熱入陽明的特征。表里同病，不可單用下法，應(yīng)該先解表再攻里，或者是表里雙解，表證部分傳里，表證已不重了，故小發(fā)汗即可。還有第二種轉(zhuǎn)歸，即病仍屬太陽，邪氣怫郁在表，所以出現(xiàn)面色緣緣正赤、煩躁、不知痛處、短氣但坐、脈澀等脈癥。短氣是表氣不暢，肺氣不利的表現(xiàn)，脈澀也是表氣不纏，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，表氣仍在，仍當(dāng)發(fā)汗解表，表氣已部分解除，邪氣不重，故“如此可小發(fā)汗”即可。個人覺得可考慮桂枝麻黃各半湯。原文第23條:“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”
劉敏:對48條理解：太陽陽明并病，因發(fā)汗法不對，發(fā)汗不徹底，故表證入里化熱。轉(zhuǎn)屬陽明。（可用下法）
若表證未解，不可用下法，用則出現(xiàn)表邪內(nèi)陷，應(yīng)用"小發(fā)汗法"。（27、太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。）二陽病出現(xiàn)的癥狀有"面色緣緣正赤"。
若發(fā)汗不徹底，表邪不散，陽郁內(nèi)閉，則躁煩，周身不適，皆為汗出不徹所致，故應(yīng)發(fā)汗。那么如何判斷汗出不徹呢？脈澀，因脈澀為外邪閉郁，氣血郁滯不暢的反映，故其澀為澀而有力。
林佳明:表不解的現(xiàn)象，這是陽氣怫郁在表，還是不不解的現(xiàn)象，這是陽氣怫郁在表，還是不得汗出的一種問題，解之就是小劑的（發(fā)汗藥）大家對澀脈的理解，比較統(tǒng)一在經(jīng)氣不利，氣血郁滯
梁天:我對48條的理解
這里的二陽并病，指的是太陽與陽明并病。全文主要是敘述了當(dāng)太陽與陽明并病不同程度的癥狀表現(xiàn)及治法。
1.“太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒”，當(dāng)太陽病，未完全發(fā)汗解，初入陽明時，仍以汗法解之。
2.“若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗”當(dāng)太陽病經(jīng)治表之后，病變證機(jī)與病證表現(xiàn)仍然以太陽病為主，仍是要以發(fā)汗解之，不可下，下之則里虛，氣上沖。
3.“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之，熏之”，這里的“面色緣緣正赤”，一可能是太陽邪郁于面；二可能是陽明郁熱上蒸，突出“陽氣怫郁在表”，所以病變部位仍在太陽，病變證機(jī)是太陽病邪郁于肌表，治法可以用發(fā)汗，既可以用湯劑的發(fā)汗，也可以熏蒸微汗。
4.“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”，這里主要還是強(qiáng)調(diào)了當(dāng)太陽病，發(fā)汗不徹，引發(fā)的各種邪郁肌表而困擾心神或內(nèi)攻臟腑，肆虐經(jīng)氣，壅滯脈絡(luò)等，我們?nèi)孕韬菇?，則愈。
5.“何以知汗出不徹？以脈澀故知也”，脈澀，可以見瘀血、血虛、津虧的脈象，我們知道，脈澀而無力，主精虧血少，脈道不充，血流不暢，脈氣往來艱澀；脈澀而有力，主氣滯血瘀，脈道受阻，血行不流利。
高一萍:發(fā)汗不徹，汗不足以解散表邪，表郁不得泄，營衛(wèi)更滯澀，故脈澀
肖春宏:“何以知汗出不徹？以脈澀故知也。”仲師自問自答，脈澀是陰血虧，汗為心之液，故出汗不徹，表未解。虛無力衛(wèi)外，故又傳陽明。
符英:太陽病汗出不徹，說明祛邪的力度不夠，形成陽明太陽并病，里熱盛，逼迫津液外越，則見自微汗出，表邪已盡，便不惡寒。所以汗出、不惡寒是表邪全部入里的一個表現(xiàn)
肖春宏:解表需出汗，邪隨汗出，可是汗源不足。
符英:劉老認(rèn)為澀脈是邪氣凝滯未散，營衛(wèi)郁遏不暢的表現(xiàn)
高一萍:@欽州 符英，太陽病不罷。如此可小發(fā)汗。請問：小發(fā)汗；熏之；更發(fā)汗。分別用哪些方子合適呢？最后仲師還‘更發(fā)汗則癒’，說明還在解表收功呢
林佳明:桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，還有一個桂枝二越婢一湯，因?yàn)橛谢療嶷厔荩旨恿耸唷?/span>
高一萍:哪個屬于熏之處方？
林佳明:蔥白生姜飲，其實(shí)有解表的可以熏之，通過熱透的作用于皮膚
符英:我看到到胡老講到可以用桂枝湯小發(fā)汗
49、脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。
林佳明:脈浮數(shù)，病在表有熱，當(dāng)用發(fā)汗解表，醫(yī)者誤用了下法。
陳小芳:49條，脈浮數(shù)，說明熱邪在表，汗法后當(dāng)邪出。如果誤以下法攻里，“身重心悸者”，不可再發(fā)汗，因下后傷里，里氣虛不運(yùn)化則為濕，身重。“當(dāng)自汗出乃解”，津液逐漸回復(fù)，津液回復(fù)并自發(fā)汗需要陽氣回復(fù)并氣機(jī)鼓動起來。
這里有個尺脈微，比較容易辨為少陰病，但此屬太陽病下后，為里虛，并非素體虛衰，病未入里，此為短暫的表虛證，經(jīng)飲食、湯藥后可快速恢復(fù)。
林佳明:那么第一表仍不解，第二虛其胃，第三津液不利+胃虛則為水飲，身重——水飲+表不解，心悸—飲逆（胃虛中不制下）+表不解。治溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，這是法則，下文這個“不可發(fā)汗”不是隨便說的
劉敏:對49條理解：表證應(yīng)用汗法，誤下后，傷正氣出現(xiàn)身重、心悸的癥狀和尺脈微的體征，即為表證誤下后致里虛，但仍有表證，也不可用汗法，應(yīng)補(bǔ)其虛，待正氣來復(fù)
梁天:我對49條的理解
1.脈浮數(shù)，此為表證，法當(dāng)汗之則解。下之，則里虛，氣郁之而為濕，身重，氣上沖，則心中悸動不安，因其內(nèi)虛，不宜發(fā)汗，待機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)，自汗則解。
2.“尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”，“脈微”多是指氣血不足，這里的脈微應(yīng)該下之后，里虛則脈微。但我覺得這里的“自汗出愈”也不是全面的，里虛，我們可以通過補(bǔ)虛扶正，血液津液恢復(fù)的，可以有更好的效果，如“啜熱稀粥”扶正氣或用小建中湯等。
林佳明:身重，醫(yī)者就要發(fā)汗，這個發(fā)汗劑一般是麻黃劑為主的，而仲師告誡不可（單純的）發(fā)汗，可以讓他汗，前提是在健運(yùn)胃氣制化水飲的基礎(chǔ)上調(diào)和營衛(wèi)而令汗出，既然是調(diào)和營衛(wèi)，那么我們就知道這會是個桂枝湯為方根的方子，但是桂枝湯都是脈浮緩為主的，這個脈是尺脈微，這是（胃）里虛，需要在桂枝湯的基礎(chǔ)上加上養(yǎng)胃氣的藥，不但養(yǎng)胃氣，還要補(bǔ)中制下制化水飲才行，那么就加了生姜甘草湯，去補(bǔ)中制下溫化水飲，養(yǎng)胃氣補(bǔ)津液，既然已經(jīng)傷津液了，更要知道有制約的解表了，傷寒論中微脈都是主里病，不是加附子就是加人參
李仁昌:49、尺中脈微，有承上啟下之義，誤下至脈微者，不可發(fā)汗，汗為心液，發(fā)汗過多可至陽虛，故有里氣不足。此為麻黃湯禁忌，當(dāng)以充實(shí)陽氣為法，使自汗出而愈。
高一萍:48條，二陽并病，發(fā)汗的治療不正確，藥不勝病，表不解反而邪入里，但尚未至轉(zhuǎn)屬為陽明病的程度，所以不可峻汗，又不可徑下，可小發(fā)汗，當(dāng)解之熏之。脈澀為陽郁熱盛，氣機(jī)壅闔之勢，更發(fā)汗則癒。
符英:所說的補(bǔ)土制水是不是可以像梁天說的那樣喝熱粥或者小建中湯來扶正呢？
肖春宏:@欽州符英?熱粥有補(bǔ)土作用，當(dāng)然可以。
符英:高主任，熏之可以是小發(fā)汗的一種輔助手段嗎？不一定是某一個具體的方劑。更發(fā)汗我理解為可以用大青龍，因前文提到煩躁等癥，我覺得它是不是陽明的表現(xiàn)？理解得不到位的地方還請各位老師多多指點(diǎn)。
高一萍:我打字慢，49條脈浮主表，脈數(shù)主熱，理應(yīng)用 麻黃湯。誤用下法，里虛（氣陰暫時不足）。最后脈微，只是與脈浮數(shù)對比而言，而非 真正的脈微（少陰?。?/span>
感謝各位同道的分享及參與，謝謝每個人。
⊙注：本文內(nèi)容僅為普及中醫(yī)常識，不做為處方，如有需要請?jiān)卺t(yī)生的指導(dǎo)下服用。
為生民立性命，為往圣繼絕學(xué)。
不忘初心，努力前行。
⊙注：本文內(nèi)容僅為普及中醫(yī)常識，不做為處方，如有需要請?jiān)卺t(yī)生的指導(dǎo)下服用。
