隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折日益增加。由于此類患者常常器官功能減退、甚至合并不少內科慢病。圍手術期較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，使這類患者成了“燙手山芋”。對老年髖部骨折進行全面認識，遵照最新的指南規(guī)范診療，方可醫(yī)患共贏。
概述
一
老齡化社會現(xiàn)狀
根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計學標準，年齡在65歲以上為老年人。一個城市或一個國家60歲以上人口所占比重達到或超過總人口數(shù)的10%，或者65歲以上人口達到或超過人口總數(shù)的7%時，這樣的城市或國家的人口稱為“老年型”人口，這樣的社會稱為老齡化社會。
我國是人口大國，人們壽命普遍延長，老齡化趨勢明顯。按2011年國家統(tǒng)計局公布的人口普查結果，我國≥65歲人口占8．87％。2011-2015年，全國>60歲老年人將由1．78億增加到2．21億，平均每年增加老年人860萬，老年人口比重將由13．3％增加到16％。2020年預計將增加至2.45億，2050年預計將增加到4.38億人，占總人口比例將達到25%。
二
骨質疏松癥與老年髖部骨折
骨質疏松癥現(xiàn)在普遍采用1994年WHO公布的骨質疏松癥的診斷標準，即按骨密度值低于本地區(qū)同性別年青人參考范圍2.5SD來評估。骨質疏松癥是一種年齡相關性疾病，社會人口老齡化程度越高，患病的人數(shù)越高，其發(fā)病率隨著社會老年化進程的發(fā)展呈逐年上升。
骨質疏松癥容易導致骨折，骨質疏松性骨折屬于脆性骨折，是在較微外傷的情況下引起的骨折。90%的脊椎和髖部骨折是因骨質疏松引起的?，F(xiàn)在，美國有超過250萬的老年髖部骨折患者。老年髖部骨折發(fā)病率是每年25萬人，預計在未來30年，發(fā)病率將是現(xiàn)在的2倍。一份來自澳大利亞髖部骨折情況的調查，基于人口長期趨勢和增長的預測表明，從1996年至2006年間，髖部骨折的數(shù)量增長了36%，到2026年將是現(xiàn)在的兩倍，至2051年將達到現(xiàn)在的4-5倍。
據(jù)北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對其2002--2010年收治的≥65歲髖部骨折患者的回顧性分析，發(fā)生骨折年齡的年平均增長率為1．3％。而其合并內科疾病的比例高達55．8％，平均治療費用平均年增長18．3％。美國每年花在老年髖部骨折患者的費用在103億～152億美元。而據(jù)保守估計，到2050年美國髖部骨折數(shù)量可能會達到626萬。估計2050年中國可能有數(shù)億老年人口，且每年數(shù)以千萬計增長的老年髖部骨折患者。
最近在美國進行的研究評估顯示每年發(fā)生在骨質疏松性骨折所使用的直接醫(yī)療消費大概170億美元。到2025年這項費用消耗將增長50%左右，達到250億美元。在各種骨質疏松性骨折中髖部骨折所消費的費用是最多的，占每年直接費用的72%。據(jù)統(tǒng)計，因發(fā)生髖部骨折所消耗全壽命預期總費用平均高達81000美元，其中包括直接消費（治療費，康復費，護理費）和間接消費（家庭護理費用）。除了經(jīng)濟上的給社會衛(wèi)生醫(yī)療帶來沉重負擔外，髖部骨折發(fā)生后其死亡率高達12%～20%，另有50%的患者出現(xiàn)不同程度的生活自理困難。
三
老年髖部骨折的原因及特點
老年髖部骨折發(fā)生的原因是隨著年齡的增長，許多特定的與年齡相關的風險因素隨之增加，導致因摔倒發(fā)生骨折的風險也不斷提高。這些因素包括視覺靈敏度不良，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，各種藥物的作用，肌無力，異常步態(tài)和平衡能力差等。
老年髖部骨折患者往往健康狀況不佳，臟器代償能力較弱，且常合并有一種甚至多種內科基礎疾病，麻醉與手術風險高；術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕人；局部骨質量和骨強度降低，骨質疏松致把持力降低而使內固定或人工植入物失敗的風險增高。因此，老年髖部骨折的治療充滿了挑戰(zhàn)。
(1)高死亡率。據(jù)報道，老年髖部骨折在傷后1年內的死亡率達12％～37％。
(2)高并發(fā)癥發(fā)生率。對于老年髖部骨折來說，長期臥床引起的并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、臟器栓塞等。這些并發(fā)癥后果嚴重，且對其治療要消耗更多的資源。而且傷后并發(fā)癥直接影響到死亡率。如果術后發(fā)生并發(fā)癥，其1年死亡率增加3倍。
(3)長期臥床和失能帶來的家庭和社會負擔。即使我國養(yǎng)老和康復的床位數(shù)在增加，但對于迅速增長的老年人口和患者，還遠遠不夠。如何提高對老年髖部骨折的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少臥床和失能發(fā)生率和減低死亡率，已經(jīng)成為我們緊迫、艱巨、富有挑戰(zhàn)、也很有意義的任務。
四
老年髖部骨折的多學科聯(lián)合救治
當前老年髖部骨折的手術技術正在不斷發(fā)展和更趨完善，無論骨折內固定還是人工假體置換，都能較好地滿足患者術后早期進行功能鍛煉和肢體活動的需要。老年髖部骨折患者在傷后24～48 h內接受手術，其并發(fā)癥和死亡率明顯降低。解決手術時機延遲的最有效辦法就是建立相關的綠色通道。鑒于嚴峻的老齡化社會問題、老年人髖部骨折的高發(fā)生率和絕對人數(shù)、高死亡率、高并發(fā)癥發(fā)生率等情況，在當前建立老年髖部骨折救治綠色通道，具有非常重要和積極的意義。
建立老年髖部骨折救治綠色通道，就是要整合相關的醫(yī)療資源和力量、優(yōu)化流程、合理選擇治療方案，使老年髖部骨折患者得到盡早的手術治療。要建立較完善的老年髖部骨折救治綠色通道，除了骨折分型、適應證選擇、手術計劃與實施、術后處理與康復等常規(guī)操作之外，還要特別強調以下幾個主要環(huán)節(jié)：
(1)急診評估與準入。對于老年髖部骨折患者，要重視圍術期狀況和風險評估。從接診開始，在進行髖部骨折的檢查和診斷的同時，就要進行患者全身情況和手術耐受能力等相關的檢查和評估?；诶夏昊颊叩那闆r復雜性和進入綠色通道的一些特殊要求，最好能配備相對固定的急診接診和處理的醫(yī)師小組。
(2)麻醉會診與準備。在急診室的評估和篩查環(huán)節(jié)，應該有麻醉醫(yī)師的參與。老年髖部骨折救治綠色通道，最好配備熟練掌握神經(jīng)阻滯技術的麻醉師和必需的彩超等導引設備。
(3)術后監(jiān)護和康復。開展綠色通道，應該具有必備的重癥監(jiān)護條件，重癥監(jiān)護病房應該參與到救治綠色通道的應急預案中來，當需要時可以及時接受術后患者的轉入和救治。
多學科聯(lián)合團隊中不僅有骨科醫(yī)師、內科醫(yī)師、護士，還應該有物理治療師和社工。物理治療師和社工甚至在手術之前就開始介入，給患者的術后康復和訓練提供幫助。如果在老年髖部骨折救治綠色通道體系中能建立多學科團隊合作的固定隊伍，無疑對提高和保證最終的救治結果是非常有益的。
老年髖部骨折的相關指南
目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南，包括2011年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的髖部骨折指南、2009年蘇格蘭校際指南組織（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）出版的髖部骨折指南、2009年澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）發(fā)布的老年髖部骨折指南和2014年美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS）制定的老年髖部骨折指南等。
各國指南均在符合本國國情、醫(yī)療資源配置的基礎上制定，結合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，分別從院前救治、急診室處理、術前準備、手術時機、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預防性使用抗生素、骨折內固定方法、營養(yǎng)支持和康復等方面進行逐一解讀。
一
急診評估
應在進入急診室1 h內對患者進行評估，并盡可能在2 h內將其收入院。評估內容包括：壓瘡風險、營養(yǎng)狀況、水和電解質平衡、疼痛、體溫、內科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動度和功能等，給予對癥處理并進行影像學檢查（X線、 CT或MRI掃描）。
二
術前準備
1、手術風險評估及手術時機選擇：
手術風險的量化國際上有多種不同量化方法。比較流行的有MPM（死亡概率預測模型），SAPS（簡化的急性生理學評分系統(tǒng)），ASA（美國麻醉學家協(xié)會分機系統(tǒng)），CRI（Goldman心臟），APACHE Ⅱ（急性生理學和慢性健康評估系統(tǒng)），Charlson（Charlson并發(fā)證指數(shù)），POSSUM（并發(fā)癥和死亡率的生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)）和P-POSSUM（改良并發(fā)癥和死亡率的生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)）。我國學者在手術風險評估標準及應用做了大量工作，利用POSSUM和改良的P-POSSUM標準研發(fā)制作的骨科手術風險評估軟件，經(jīng)過臨床應用后收到良好效果。
SIGN指南提出要盡早手術，NICE和NHMRC指南推薦手術時機為36 h內，AAOS指南推薦48 h內。總之，如患者內科條件允許，應盡早（入院當天或第2天）手術。
術前內科并發(fā)癥較多的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，應盡早明確診斷相關并發(fā)癥，并積極對癥治療，為早期手術創(chuàng)造條件。NHMRC和SIGN指南同時指出,服用抗血小板聚集藥物（多數(shù)為維生素 K 拮抗劑）的患者可不推遲手術。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術前停用華法林，聯(lián)合靜脈或肌內注射維生素K（1.0～2.5 mg）以減弱華法林的抗凝作用。對于國際標準化比值大于 1.5 的患者，單純使用維生素 K 無法完全矯正出血傾向，此時使用凝血酶原復合物（20IU/kg）可迅速矯正國際標準化比值至正常范圍。阿司匹林對圍手術期出血和血紅蛋白降低無明顯影響，無需中斷使用。 是否應暫停使用氯吡格雷目前尚有爭議，但是該藥物對術中出血、輸血、手術時間及住院時間無明顯影響。最近新上市的口服抗凝藥物（阿哌沙班、利伐沙班、達比加群）由于其抗凝作用較強，目前尚無有效拮抗劑，因此對于口服上述藥物的患者應延遲手術。 其它藥物如β受體阻滯劑、他丁類、苯二氮卓類藥物無需停藥。
2、術前牽引
NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術前常規(guī)應用皮牽引或骨牽引（A級），多篇文獻指出，術前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會造成牽引處疼痛。目前國內未達成共識，一般做法是，對于24 h內不能完成手術的患者應給予皮牽引，48 h內不能完成手術的給予骨牽引。
3、術前預防壓瘡
所有患者原則上均應使用防壓瘡墊，但大部分基層醫(yī)院缺乏相關設施，因此醫(yī)生應根據(jù)實際情況盡量應用防壓瘡墊并進行規(guī)范的防壓瘡護理。
4、吸氧
所有患者應在入院至術后48 h評估血氧狀態(tài)，必要時給予吸氧。NHMRC指南建議：無論血氧狀態(tài)如何，術后12 h內均應吸氧，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。
三
麻醉方式
髖部骨折手術常用的麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應用于髖部骨折手術的效果無明顯差異。文獻報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應避免使用全身麻醉，以減少術后譫妄的發(fā)生，尤其對于老年人，由于全身麻醉術后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應。單純應用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內血腫，但與肝素或華法林合用時可導致椎管內血腫，因此，對于聯(lián)合應用抗血小板藥物的患者應避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。如筆者單位可進行B超引導下神經(jīng)阻滯麻醉，則對老年患者的生理狀態(tài)干擾較小，當優(yōu)于全麻和椎管內麻醉。有條件的單位，老年髖部骨折應盡可能選擇此種麻醉。
四
手術方式
根據(jù)骨折部位與關節(jié)囊的關系，髖部骨折可分為囊內骨折和囊外骨折，囊內骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉子間骨折和轉子下骨折。無論采用何種手術，應盡量采用微創(chuàng)方法，并縮短手術時間，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術并發(fā)癥。
1、無移位的囊內骨折(GardonⅠ型)
應選擇內固定手術治療，采用空心螺釘行內固定。
2、移位的囊內骨折
移位的囊內骨折可選擇關節(jié)置換或內固定手術。在決定手術入路或假體選擇時應綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關節(jié)情況。半髖關節(jié)置換相對于內固定來說，手術創(chuàng)傷大，但術后假體固定失敗率和再手術率低。半髖關節(jié)置換短期(3～5年)療效良好，預期壽命較長的患者更適合采用全髖關節(jié)置換。
一般而言，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應行內固定術；活動能力下降、預期壽命短的老年患者，應選擇半髖置換。目前臨床上廣泛應用的標準為年齡<70歲的關節(jié)囊內移位骨折患者首先選擇復位內固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。
SIGN指南建議半髖置換可應用骨水泥型假體，尤其對于患有骨質疏松的老年患者，患有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者除外。應用骨水泥型假體可能出現(xiàn)術中并發(fā)癥，但可采用髓腔灌洗等新技術避免，生物型假體柄可能會造成大腿疼痛并影響功能。半髖置換治療囊內髖部骨折可采用前側入路或后側入路，SIGN和AAOS指南均推薦使用前側入路行半髖關節(jié)置換，因為后外側入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，但前側入路手術時間較長、出血更多、感染風險更高，術者應選擇自己更熟悉的入路為佳。
3、轉子間骨折(關節(jié)囊外髖部骨折)
SIGN指南建議所有轉子間骨折均應行手術治療，合并內科禁忌證除外，常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術部位或全身感染、嚴重器官功能不全等。治療轉子間骨折的手術方法包括髓外固定和髓內固定，手術方法的選擇仍存爭議。對于穩(wěn)定的轉子間骨折，可使用動力髖螺釘固定。髓內釘具有生物力學性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于所有轉子間骨折，尤其是逆轉子間骨折、橫行骨折和轉子下骨折。
五
切口處理
NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流，應盡早拔除（一般為術后24 h）?？p合切口應用可吸收線，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合。
六
術后處理
1、術后鎮(zhèn)痛
術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作。術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛。充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風險，也有益于早期康復鍛煉，早期出院。
2、吸氧
低氧血癥的患者需吸氧，SIGN指南建議術后6～24 h常規(guī)吸氧，有低氧血癥者持續(xù)吸氧。
3、維持水和電解質平衡與嚴格的容量管理
要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質紊亂，尤其對于老年患者。保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此，補液時要注意總量控制和速度控制。
4、術后輸血
SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血。國內尚無這方面的循證醫(yī)學證據(jù)，但在臨床實踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意，對此類患者應少量多次輸血，避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。
5、導尿
避免長期留置導尿管，建議術后盡早拔出導尿管，否則會增加尿路感染的風險。
6、減少術后譫妄
SIGN指南指出對于術后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營養(yǎng)狀況等，早期鍛煉、處理各種并發(fā)癥會減少術后譫妄的發(fā)生。NHMRC指南指出預防性應用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴重程度，縮短發(fā)作時間和住院天數(shù)。
7、預防深靜脈血栓形成
髖部骨折術后發(fā)生血栓的風險較高。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：
?。?）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）術后6～24 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4 h后)應用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術后6～10 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管6～10 h后)應用。
?。?）低分子肝素：住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12 h停用，術后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4 h后)繼續(xù)應用。
?。?）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術前不建議使用；術后使用時應監(jiān)測國際標準化比值，目標為2.5，范圍控制在2.0～3.0。
（4）阿司匹林：應用阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨應用阿司匹林進行預防；推薦藥物預防的時間為10～35 d。對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術前不建議使用磺達肝癸鈉，因其會引起椎管內血腫。不推薦術后單獨應用肝素預防血栓。如患者有抗凝禁忌證，應采取物理預防（足底泵，梯度加壓彈力襪）。
8、圍術期鎮(zhèn)痛
術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作。術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛。
9、預防性使用抗生素
SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建議在手術前60 min內靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90 min內應用）。目前國內一般推薦在術前30 min靜脈應用抗生素，術后給予24~48h。
10、營養(yǎng)支持
NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持，AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營養(yǎng)不良則會顯著增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。
11、術后骨質疏松的防治
骨質疏松癥的存在是老年髖部骨折發(fā)生的重要原因之一。老年髖部骨折發(fā)生后骨質疏松的治療是防止術后并發(fā)癥發(fā)生，預防出院后骨折復發(fā)的關鍵方法。在骨質疏松癥的治療方面，應注意在使用提高骨量和骨密度的藥物的同時聯(lián)合使用抗骨吸收劑和促骨形成藥物，因為骨重建過程中骨吸收和骨形成密切相聯(lián)。
常用的抗骨質疏松藥物有： 二膦酸鹽（福善美、天可等）， 降鈣素（密蓋息、益鈣寧等）， 選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs易維特），激素替代治療（HRT），重組人甲狀旁腺激素（PTH）。治療方案一般是鈣劑和維生素D，再加以抗骨質疏松藥物中的一種。必須注意的是這些治療方案和藥物需在?？漆t(yī)師指導下使用。
七
術后康復
SIGN指南定義康復的目標是：盡快恢復到患者傷前的活動水平。在患者全身狀態(tài)允許情況下，應于術后6 h內開始康復鍛煉，快速康復，并由多學科康復小組提供幫助。早期康復鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。助行器輔助能加快術后恢復，縮短住院時間?；颊叱鲈夯丶液笠撝鼐毩?，增強平衡能力。醫(yī)生指導下的院外康復鍛煉更有助于提高身體功能和生活質量?？祻推谕瑫r進行抗骨質疏松治療。
小 結
隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折日益增加。由于此類患者常常器官功能減退、甚至合并不少內科慢病。圍術期較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，使這類患者成了“燙手山芋”。老年髖部骨折的治療與預防不僅僅是骨科單一科室需要面對的課題，更已成為多學科，多部門，多科室共同面對的問題。有學者建議開通多學科聯(lián)合的綠色通道，按亞急診對待。應在醫(yī)院行政層面整合科室間醫(yī)療資源，盡快評估、處理，盡早手術。從而降低潛在并發(fā)癥、致殘率和死亡率。使老年髖部骨折患者早日生活自理、早日回歸社會，提高生活質量，降低家庭和社會的養(yǎng)老成本。
參考文獻：略。
說明
本文來源： 骨事新野
