第十六單元 祛濕劑
(-)概述
1.祛濕劑的適用范圍
凡以祛濕藥為主組成，具有化濕利水、通淋泄?jié)岬茸饔茫委熕疂癫∽C的方劑，統(tǒng)稱祛濕劑。屬于"八法"中"消法”。
濕邪為病，有外濕、內濕之分。外濕者，每因居處濕地，或冒雨涉水，感受濕邪所致。癥見惡寒發(fā)熱，頭脹身重，肢節(jié)酸痛，或面目浮腫等，多為肌表為病。內濕者，每因恣食生冷，過飲酒酪，濕困脾胃，中陽不振所致。癥見脘痞腹?jié)M，嘔惡瀉痢，黃疸淋濁，足跗浮腫等，多屬臟腑為病。
2.祛濕劑的應用注意事項
(1)肌表與臟腑，表里相關。表濕甚者可以內傳臟腑，內濕重者亦可外溢肌膚。病情又有寒化、熱化、屬虛、屬實、夾風、夾暑等復雜變化。故治濕之法，當結合部位、虛實寒熱、兼夾等因素。
(2)濕邪最易阻滯氣機，故多配伍理氣之品。
(3)祛濕劑多由芳香溫燥或甘淡滲利之品組成，易耗傷陰津，故素體陰虛津虧、病后體虛以及孕婦應慎用。
(二)燥濕和胃劑
平胃散
《簡要濟眾方》
【組成】蒼術四兩，厚樸三兩.陳橘皮二兩.甘草炙，一兩
【用法】上為散。每服二錢，水一中盞，加生姜二片，大棗二枚，同煎至六分，去滓，食前溫服。
【功用】燥濕運脾，行氣和胃。
【主治】濕滯脾胃證。脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜臥，常多自利，舌苔白膩而厚，脈緩。
【配伍意義】本方為治療濕滯脾胃的基礎方。以燥濕運脾為主，兼以行氣和胃，使氣行則濕化。蒼術為君，辛香苦溫，入中焦，能燥濕健脾，使?jié)袢t脾運有權，脾健則濕邪得化。濕邪阻礙氣機，且氣行則濕化，故臣以厚樸，芳化苦燥，行氣除滿化濕；與蒼術相伍，行氣以除濕，燥濕以運脾，使滯氣得行，濕濁得去。陳皮為佐，理氣和胃，燥濕醒脾，助蒼術、厚樸之力。佐使以甘草，調和諸藥，且能益氣健脾和中。姜、棗為佐，生姜溫散水濕且能和胃降逆，大棗補脾益氣以助甘草培土制水之功；姜、棗相合尚能調和脾胃。綜合全方，燥濕與行氣并用，而以燥濕為主。燥濕以健脾，行氣以祛濕，使?jié)袢テ⒔?，氣機調暢，脾胃自和。
藿香正氣散
《太平惠民和劑局方》
【組成】大腹皮.白芷.紫蘇.茯苓.各一兩.半夏曲.白術.陳皮.厚樸.苦桔梗.各二兩.藿香三兩.甘草炙，二兩半
【用法】上為細末，每服二錢，水一盞，姜三片，棗一枚，同煎至七分，熱服，如欲出汗，衣被蓋，再煎并服。
【功用】解表化濕，理氣和中。
【主治】外感風寒，內傷濕滯證。惡寒發(fā)熱，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，以及山嵐瘴瘧等。
【配伍意義】本方主治外感風寒，內傷濕滯證，此證為夏日常見病證。治當外散風寒，內化濕濁，兼以理氣和中為法。藿香為君，辛溫以散在表之風寒，芳香之氣則可化在里之混濁，且可辟穢和中而止嘔，為治霍亂吐瀉之要藥。半夏曲、陳皮理氣燥濕，和胃降逆以止嘔；白術、茯苓健脾運濕以止瀉，共助藿香內化混濁而止吐瀉，俱為臣藥。濕濁中阻，氣機不暢，佐以大腹皮、厚樸行氣化濕，暢中行滯，且寓氣行則濕化之義；紫蘇、白芷辛溫發(fā)散，助藿香外散風寒，紫蘇尚可醒脾寬中，行氣止嘔，白芷兼能燥濕化濁；桔梗宣肺利膈，既助解表，又助化濕；佐以姜、棗，內調脾胃，外和營衛(wèi)。佐使以甘草調和藥性，并協(xié)姜、棗以和中。諸藥合用，使風寒外散，濕濁內化，氣機通暢，脾胃調和，清升濁降，則霍亂自己。
(三)清熱祛濕劑
茵陳蒿湯
《傷寒論》
【組成】茵陳六兩.梔子十四枚.大黃二兩
【用法】上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。
【功用】清熱，利濕，退黃。
【主治】濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，身熱，無汗或但頭汗出，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹微滿，小便短赤，大便不爽或秘結，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力。
【配伍意義】本方為治療濕熱黃疸之常用方，其病因皆緣于邪熱入里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦，熏蒸肝膽所致。治宜清熱，利濕，退黃。重用苦泄下降之茵陳為君，清熱利濕，利膽退黃，為治黃疽要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下。三藥合用，利濕與泄熱并進，通利二便，前后分消，濕邪得除，瘀熱得去，黃疸自退。
八正散
《太平惠民和劑局方》
【組成】車前子.瞿麥.萹蓄.滑石.山梔子仁.甘草炙.木通.大黃.各一斤.
【用法】上為散，每服二錢，水一盞，入燈心，煎至七分，去滓，溫服，食后臨臥。小兒量力少少與之。
【功用】清熱瀉火，利水通淋。
【主治】濕熱淋證。尿頻尿急，溺時澀痛，淋瀝不暢，尿色渾赤，甚則癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
【配伍意義】本證乃濕熱下注膀胱所致。治宜清熱利水通淋?；?、木通為君?；颇芑[道，清熱滲濕，利水通淋；木通上清心火，下利濕熱，使?jié)駸嶂皬男”愣ァ?/span>萹蓄、瞿麥、車前子為臣，三者均為清熱利水通淋之品。佐以山梔子仁清泄三焦，通利水道，以增君、臣清熱利水通淋之功；大黃蕩滌邪熱，使?jié)駸釓拇蟊愣?。甘草調和諸藥，緩急止痛，是為佐使之用。煎加燈心，以增利水通淋之力。本方集大隊寒涼降泄之品，瀉火與利濕合法，利尿與通腑并行，諸藥合用，既可直入膀胱清利而除邪，又兼通利大腸導濁以分消，務使?jié)駸嶂氨M從二便而去，共成清熱瀉火、利水通淋之劑。
三仁湯
《溫病條辨》
【組成】杏仁五錢.飛滑石六錢.白通草二錢.白蔻仁二錢.竹葉二錢.厚樸二錢.生薏苡仁六錢.半夏五錢.
【用法】甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
【功用】宣暢氣機，清利濕熱。
【主治】濕溫初起或暑溫夾濕之濕重于熱證。頭痛惡寒，身重疼痛，肢體倦息，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡。
【配伍意義】本方是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑。究其病因，一為外感時令濕熱之邪；一為濕飲內停，再感外邪，內外合邪，釀成濕溫。治療之法，惟宜宣暢氣機，清熱利濕。杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?。三仁合用，三焦分消，為君藥?；?、通草、竹葉甘寒淡滲，加強君藥利濕清熱之功，為臣藥。半夏、厚樸行氣化濕，散結除滿，為佐藥。諸藥相合，宣上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?/span>
甘露消毒丹
《醫(yī)效秘傳》
【組成】飛滑石十五兩.淡黃芩十兩.綿茵陳十一兩.石菖蒲六兩.川貝母.木通.各五兩
.藿香.連翹.白蔻仁.薄荷.射干各四兩.
【用法】生曬研末，每服三錢，開水調下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可。
【功用】利濕化濁，清熱解毒。
【主治】濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重證。發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，身目發(fā)黃，頤腫口渴，小便短赤，泄瀉淋濁，舌苔白或厚膩或干黃、脈濡數(shù)或滑數(shù)。
【配伍意義】本方主治濕溫時疫，邪留氣分，濕熱并重之證。治宜利濕化濁，清熱解毒?；疂B濕，清熱解暑，兩擅其功；茵陳善清利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。三藥重用為君，正合濕熱并重之病機。濕熱留滯，易阻氣機，臣以石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕化；木通清熱利濕通淋，導濕熱從小便而去，以助清熱利濕之力。熱毒上攻，頤腫咽痛，佐以連翹、射干、貝母、薄荷，合而清熱解毒，散結消腫而利咽止痛。諸藥相伍，則可令彌漫三焦之濕熱毒邪俱除。
(四)利水滲濕劑
五芩散
《傷寒論》
【組成】豬苓十八銖.澤瀉一兩六銖.白術十八銖.茯苓十八銖.桂枝半兩.
【用法】散劑，每服二至三錢，多飲熱水，取微汗。湯劑，水煎服，取微汗，用量按原方比例酌定。
【功用】利水滲濕，溫陽化氣。
【主治】膀胱氣化不利之蓄水證。小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐，或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈，或短氣而咳，或水腫，泄瀉，舌苔白，脈浮或浮數(shù)。
【配伍意義】本方主治病證雖多，究其病機均為水濕內盛，膀胱氣化不利所致。在《傷寒論》中原治太陽表邪未解，內傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽經腑同病的蓄水證或水逆證。重用澤瀉利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓助君利水滲濕，為臣藥；白術健脾燥濕，桂枝溫陽化氣兼以解表，為佐藥。全方于淡滲利水中佐以溫陽化氣，使水溫之邪從小便而去。
豬苓湯
《傷寒論》
【組成】豬苓.茯苓.澤瀉.阿膠.滑石各一兩
【用法】以水四升，先煮四味，取兩升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。
【功用】利水，養(yǎng)陰，清熱。
【主治】水熱互結證。小便不利，發(fā)熱，口渴欲飲，或心煩不寐，或兼有咳嗽、嘔惡、下利，舌紅苔白或微黃，脈細數(shù)。又治血淋，小便澀痛，點滴難出，小腹?jié)M痛者。
【配伍意義】本方為水熱互結，邪熱傷陰之證而設。方以入腎、膀胱經之豬苓為君，專以淡滲利水。臣以澤瀉、茯苓，助豬苓利水滲濕之力，且澤瀉性寒兼可泄熱，茯苓尚可健脾以助運濕。佐入滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功；阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血。五藥合用，利水不傷陰，滋陰不斂邪，但總以利水為主，養(yǎng)陰清熱兼之。
防己黃芪湯
《金匱要略》
【組成】，防己一兩.黃芪一兩一分.甘草半兩.白術七錢半.
【用法】現(xiàn)代用法，加生姜四片，大棗一枚，水煎服，用量按原方比例酌定。
【功用)益氣祛風，健脾利水。
【主治】表虛不固之風水或風濕證。汗出惡風，身重微腫，或肢節(jié)疼痛，小便不利，舌淡苔白，脈浮。
【配伍意義】本證系表虛衛(wèi)氣不同，風濕之邪傷于肌表，水濕郁于肌腠所致。風濕在表，當從汗解，表虛不固，則又不可單行解表除濕，宜益氣固表與祛風行水并施。防己祛風行水，黃芪益氣固表，兼可利水，合而為君，祛風除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪。臣以白術補氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，義増黃芪益氣固表之力。姜、棗調和營衛(wèi)，為佐。甘草和中，兼可調和諸藥，為佐使之用。諸藥相伍，祛風與除濕健脾并用，扶正與祛邪兼顧，使風濕俱去，諸癥自除。
（五）溫化寒濕劑
苓桂術甘湯
《金匱要略》
【組成】茯苓四兩.桂枝三兩.白術三兩.甘草炙，二兩.
【用法】水煎服。
【功用】溫陽化飲，健脾利濕。
【主治】中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。
【配伍意義】本證乃中陽素虛，脾失健運，氣化不利，水濕內停所致。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。治當溫陽化飲，健脾利水。重用茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既消已聚之痰飲，又平飲邪之上逆。佳枝為臣，溫陽化氣，平沖降逆。苓、桂相合，為溫陽化氣、利水平沖之常用組合。白術為佐，健脾燥濕。苓、術相配，為健脾祛濕的常用組合，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意；桂、術同用，也是溫陽健脾的常用組合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以助溫補中陽之力；二可合白術益氣健脾，崇土以利制水；三可調和諸藥，功兼佐使之用。四藥合用，使中陽復而氣化行，脾運健而飲邪去，實為治本之法。
真武湯
《傷寒論》
【組成】茯苓三兩.芍藥三兩.白術二兩.生姜三兩.附子一枚.
【用法】水煎服。
【功用】溫陽利水。
【主治】陽虛水泛證。畏寒肢厥，小便不利，心下悸動不寧，頭目眩暈，身體筋肉瞤動，站立不穩(wěn)，四肢沉重疼痛，浮腫，腰以下為甚，或腹痛，泄瀉，或咳喘嘔逆，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。
【配伍意義】本方為治脾腎陽虛，水濕泛溢的基礎方。方以辛甘性熱之附子為君，溫腎助陽以化氣行水，兼暖脾土以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術健脾燥濕。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術宣散水濕。白芍亦為佐藥，其義有四：一者利小便以行水氣，《本經》言其能“利小便”，《名醫(yī)別錄》亦謂之"去水氣，利膀胱”；二者柔肝緩急以止腹痛；三者斂陰舒筋以解筋肉瞤動；四則可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治。
實脾散
《重訂嚴氏濟生方》
【組成】厚樸去皮，姜制，炒白術.木瓜去瓤.木香不見火.草果仁.大腹子.附子炮，去皮臍.白茯苓去皮.干姜炮，各一兩.甘草炙，半兩
【用法】現(xiàn)代用法，加生姜五片，大棗一枚，水煎服，用量按原方比例酌定。
【功用】溫陽健脾，行氣利水。
【主治】脾腎陽虛，水氣內停之陰水。身半以下腫甚，手足不溫，口中不渴，胸腹脹滿、大便溏薄，舌苔白膩，脈沉弦而遲。
【配伍意義】本證系脾腎陽虛，陽不化水，水氣內停所致。治以溫陽健脾，行氣利水。附子善于溫腎陽、助氣化以行水，干姜偏于溫脾陽、助運化以制水，相合為君，溫腎暖脾，扶陽抑陰。臣以茯苓、白術滲濕健脾，阜，使水濕從小便去。佐以木瓜除濕醒脾和中；厚樸、香、大腹子(檳榔)、草果行氣導滯，令氣化則濕化，氣順則脹消；且草果、厚樸兼可燥濕，檳榔尚能利水。甘草、生姜、大棗益脾和中，生姜兼能溫散水氣，甘草則可調和諸藥，同為佐使之用。諸藥相伍，脾腎同治，而以溫脾陽為主，寓行氣于溫利之中，令氣行則濕化。
（六）祛風勝濕劑
獨活寄生湯
《備急千金方》
【組成】獨活三兩.桑寄生.杜仲.牛膝.細辛.秦艽.茯苓.肉桂心.防風.川芎.人參.甘草.當歸.芍藥.干地黃.各二兩
【用法】上?咀，以水一斗，煮取三升，分三服，溫身勿冷也。
【功用】祛風濕，止痹痛、益肝腎，補氣血。
【主治】痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。腰膝疼痛、痿軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈細弱。
【配伍意義】本證系感受風寒濕邪而致痹證，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。證屬正虛邪實，治宜扶正與祛邪兼顧。重用獨活為君，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪。細辛入腎，長于捜剔陰經之風寒濕邪，又除經絡留濕；秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)；桂心溫經散寒，通利血脈；防風祛一身之風而勝濕，四藥合而為臣。君臣相伍，以祛風寒濕邪。佐人桑寄生、杜仲、牛膝以補益肝腎而強壯筋骨，桑寄生兼可祛風濕，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈；當歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，諸藥合用，具有補肝腎、益氣血之功。且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋。甘草調和諸藥，兼使藥之用。諸藥合用，祛邪扶正，標本兼顧，使氣血足而風濕除，肝腎強而痹痛愈。
