中醫(yī)書友會第2296期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：中醫(yī)治慢性腎炎非常有優(yōu)勢，眾多名家都關(guān)注到虛實(shí)邪共存的情況，且會根據(jù)尿常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿蛋白情況微觀辨證，加減用藥。節(jié)選了幾位醫(yī)家的思路及臨證經(jīng)驗(yàn)，大家有什么好的經(jīng)驗(yàn)和看法，歡迎評論區(qū)交流。（編輯/青立）
慢性腎炎
作者/劉志明等
慢性腎炎總是虛實(shí)相兼的病證，虛的一面，如氣虛、血虛、陰虛、陽虛、脾虛、腎虛等，臨床表現(xiàn)明顯，已得到普遍的重視。而實(shí)的一面，常為虛象掩蓋，容易被疏忽。然而，實(shí)邪在慢性腎炎的各種類型、各個階段都是存在的，并且對于正虛的程度、疾病的過程都有極大的影響，不能不高度重視。實(shí)邪有痰飲、瘀血、濕熱等，而其中最重要的是濕熱，這是慢性腎炎最基本的病理因素，可以說，沒有濕熱，就沒有慢性腎炎。尿液的變化足以證明。無論是哪種類型，也不論在哪個階段，凡慢性腎炎都必有尿液的變化。其特點(diǎn)是尿中蛋白、細(xì)胞都增多，并常出現(xiàn)管型。總之是沉渣增多，趨于渾濁，而渾濁正是濕熱的顯著標(biāo)志。從治療結(jié)果也證實(shí)了濕熱的存在。慢性腎炎患者大用溫補(bǔ)之后，療效不顯，如能注意清化濕熱，效果就比較滿意。例如，我曾治傅某某，男，42歲。患腎炎已2年多，尿蛋白常在(++~+++），腰痛乏力，下肢酸困，稍有浮腫，納食乏味，小便黃少，面色晦滯。舌根苔黃膩，脈細(xì)滑。辨證屬下焦?jié)駸峋没履I虛，立法清利濕熱，補(bǔ)益腎元。處方：豬苓12克，澤瀉12克，茯苓12克，滑石15克，阿膠12克，石韋24克，茅根24克，玉竹15克，桑寄生、牛膝各9克，生黃芪18克，甘草6克。以上方加減，調(diào)理半年余，諸癥皆除，尿檢轉(zhuǎn)陰。病人已恢復(fù)工作，追訪兩年正常。這例雖然正虛，但都以清熱利濕為主，而且補(bǔ)虛之藥也都選清和活潑之品。黃芪用生而不用炙，就是取其清和，以免助熱；補(bǔ)腎用牛膝、桑寄生而不用熟地、萸肉，就是取其流通，以免戀濕。慢性腎炎的中醫(yī)辨證，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾腎氣陰所致。脾虛則運(yùn)化無能，腎虛則關(guān)門不利。于是水液潴留而形成浮腫，精氣不藏而出現(xiàn)尿蛋白及管型，熱傷陰絡(luò)，鏡檢可見紅細(xì)胞。其病因應(yīng)著眼于濕熱，病位應(yīng)著眼于脾腎。證屬虛實(shí)錯雜，治宜標(biāo)本并顧。面目及肢體浮腫者，治療重點(diǎn)在促進(jìn)脾氣的轉(zhuǎn)輸水濕與腎氣的開闔功能，兼佐通利水道，防己黃芪湯當(dāng)列首選。鏡檢尿蛋白高或有管型者，治療重點(diǎn)在加強(qiáng)脾氣的攝取精微與腎氣封固功能，兼佐滋養(yǎng)陰分，當(dāng)用四君子湯合六味地黃丸，酌入蓮須、芡實(shí)澀斂及米仁根、石韋、大薊根清化濕熱。尿中白細(xì)胞多者，采用知柏八味丸合連翹、銀花藤、蒲公英、白花蛇舌草。尿中紅細(xì)胞多者，宗小薊飲子加貫眾炭、薺菜花、仙鶴草、金櫻子根等。慢性腎炎，既稱慢性，療法務(wù)崇平穩(wěn)，王道無近功，難求速效，且本虛標(biāo)實(shí)的疾患，處方遣藥，貴乎權(quán)衡主次緩急，切戒猛劑躁進(jìn)。以往我常認(rèn)為腎炎以脾腎陽虛居多，但經(jīng)過多年臨床，我感到滋陰法在腎病治療中也十分重要，尤其在以下幾種情況應(yīng)用較多：1.急性腎炎恢復(fù)期。此時邪熱漸清，常出現(xiàn)津傷液耗之肺腎陰虛之候。若予滋養(yǎng)肺腎陰津佐以清熱利濕之劑，病情便可順利緩解。此期切忌大劑溫補(bǔ)，否則?？蓪?dǎo)致病情反復(fù)。2.IgA腎病。這類患者常訴咽痛、腰酸，持續(xù)鏡下血尿，蛋白量通常不多，每遇外感發(fā)熱之后，癥情加劇，甚至可以出現(xiàn)肉眼血尿。我院一組IgA腎病(共23例）其中表現(xiàn)陰虛火旺者占55%，持續(xù)鏡下血尿不消，我認(rèn)為陰虛絡(luò)阻是其主要病機(jī)，用滋陰補(bǔ)腎之知柏地黃合二至丸配合祛瘀止血之品，病情較快好轉(zhuǎn)。3. 腎性高血壓與原發(fā)性高血壓不同。腎性高血壓患者常見到面色萎黃，腰膝酸軟，有時還覺得腎區(qū)有灼燒感，如熱水流過，常伴耳鳴、耳聾，總之以腎虛為主要表現(xiàn)，我常以建瓴湯合杞菊地黃丸同時加入大劑量益母草治療，通過滋腎活血法治療，一些患者的血壓可漸趨平穩(wěn)。4.狼瘡性腎炎。這類病人除與一般腎炎一樣有水腫、蛋白尿外，還常訴咽痛，腰酸，心悸，疲乏，面部升火，皮膚瘀斑，脈象細(xì)數(shù)，舌紅少苔，陰虛內(nèi)熱夾瘀之象較為明顯。我在治療這類病人時常以益氣養(yǎng)陰活血為主要治則，很少用溫?zé)崴帯?/span>急性期在上述治則中加入清熱解毒之品，緩解期著重益氣養(yǎng)陰，常用藥物如黨參、丹參、生地、女貞子、首烏、黃精、天麥冬、當(dāng)歸、川芎、益母草等。5.腎病綜合征中許多病人使用激素后，常會出現(xiàn)陰虛夾有濕熱之癥候，此時若投以溫補(bǔ)，尿蛋白反易增加。我曾遇一病人，患腎病綜合征三年余，初用激素有效，但遞減激素后癥情反跳，由于長期使用激素，以致面部滿布痤瘡，肢體浮腫不消，腰酸，耳鳴，皮膚濕疹，手足心灼熱，舌紅苔黃膩，脈沉細(xì)。前醫(yī)投以大劑黃芪、當(dāng)歸、熟地、蒼術(shù)，尿蛋白不減，來我處就診后，根據(jù)辨證，改用滋陰活血法，藥用生熟地、龜板、鱉甲、首烏、覆盆子、桑椹子、益母草、當(dāng)歸、地骨皮、地膚子、知母、黃柏等，遞減激素并加用小劑量瘤可寧4毫克/日，蛋白尿很快轉(zhuǎn)陰，停用瘤可寧后仍未反復(fù)，病情完全緩解已二年余。綜上所述，在腎病中由于邪熱羈留，或因激素長期使用，容易灼津耗液，蛋白、紅細(xì)胞又都是人體之精華，長期流失也是腎陰虧耗之原因，因而時時注意滋補(bǔ)腎陰，是治療腎病的重要原則。在腎陰虧耗的同時，?？梢姷綂A瘀、夾濕、夾熱之象，故在滋陰補(bǔ)腎同時配以清熱化濕、活血化瘀法往往能收到更好的療效。從現(xiàn)代藥理來看，滋補(bǔ)腎陰的藥物如首烏、黃精、女貞子、枸杞子有促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能。本院曾報道養(yǎng)陰藥鱉甲、元參、天冬、女貞子有延長抗體存在時間的作用，養(yǎng)陰藥對某些細(xì)菌還有抑制作用。由此可知腎病中使用滋補(bǔ)腎陰法可能通過調(diào)節(jié)免疫、控制感染來改善患者機(jī)體狀態(tài)而收效。慢性腎炎的病程很長，病機(jī)復(fù)雜，多呈正虛邪實(shí)。一般中醫(yī)治療主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，有水腫者，可按水腫論治，無水腫者，可按虛損論治，但慢性腎炎在病程中可以夾外邪、夾瘀血、夾濕熱、夾濕濁、夾水停，有時可以同時夾有數(shù)種邪實(shí)。因此還要根據(jù)證情的變化，辨證施治。脾氣虛損者，可用香砂六君子湯、黃芪大棗湯；脾腎陽虛者，可用補(bǔ)中益氣湯合真武湯，右歸丸加黨參、黃芪；肝腎陰虛者，可用六味地黃湯合二至丸、杞菊地黃湯；脾腎氣陰兩虛者，可用參芪地黃湯、大補(bǔ)元煎。氣陰兩虛進(jìn)一步發(fā)展則可導(dǎo)致陰陽兩虛，脾腎陽損進(jìn)一步發(fā)展而陽損及陰，亦可出現(xiàn)陰陽兩虛，肝腎陰虛進(jìn)一步發(fā)展而陰損及陽，也可致陰陽兩虛，其臨床表現(xiàn)與氣陰兩虛相似，但畏寒肢涼較為明顯，舌體可以胖大，脈亦沉細(xì)無力，治宜陰陽兩補(bǔ)，可用金匱腎氣丸、地黃飲子、人參龜鹿丸等。慢性腎炎本虛標(biāo)實(shí)，予以辨證論治，?？墒沟鞍啄蛑饾u消失。由此可見，慢性腎炎蛋白尿的病機(jī)是很復(fù)雜的，雖然與脾腎不固、精微下泄有關(guān)，但影響脾腎不固的因素很多，故治療上絕非單純健脾固腎所能奏效的。腎性高血壓的治療是一大難題，一般中醫(yī)辨析其病機(jī)有二：一為肝腎陰虛、肝陽上亢，一為脾氣虛損、水濕上擾，皆可按辨證治療。惟腎性高血壓多伴有瘀血內(nèi)停，故治療時還應(yīng)加入活血化瘀之品，如丹參、赤芍、澤蘭、紅花、三棱、莪術(shù)之類，可根據(jù)病情，適當(dāng)選用之。慢性腎炎有血尿者，一般也有兩種不同病機(jī)，一為陰虛火旺、迫血妄行，一為脾腎兩虛、血失固攝，前者可用知柏地黃湯、豬苓湯、小薊飲子、導(dǎo)赤散等；后者可用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、無比山藥丸等。亦有反復(fù)外感風(fēng)熱而出現(xiàn)血尿者，可清上治下，以疏散風(fēng)熱之銀蒲玄麥甘桔湯治之（藥如方名），為經(jīng)驗(yàn)方可獲良效，出現(xiàn)血尿則必有瘀滯，因此活血之品如琥珀、三七、馬鞭草、劉寄奴，可分別不同情況選用之，能使血尿盡快消失。由于激素的使用，?？墒乖瓉淼?/span>夾濕熱者迅速化火，出現(xiàn)熱毒內(nèi)盛的表現(xiàn)，根據(jù)急則治標(biāo)的原則，宜清熱解毒，方用銀翹敗毒散、五味消毒飲，通過清熱解毒法的運(yùn)用，不但可減輕激素的副作用，有時也可使病情得到緩解。慢性腎炎多為氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)蓄所致。氣陰兩虛為病之本，濕熱蘊(yùn)蓄為病之標(biāo)。故治療時，首先要考慮標(biāo)本兼顧，即益氣滋陰，清利濕熱。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，臨床上常用清心蓮子飲加減，藥用：黨參30克，黃芪30克，麥冬20克，地骨皮15克，黃芩15克，蓮子15克，車前子15克，茯苓15克，金銀花50克，茅根50克，枸杞子20克。水煎服，一日一劑。如果伴有上呼吸道反復(fù)感染，可將參、芪用量減至10~15克，或者不用，同時加入連翹、板藍(lán)根、冬瓜皮、紫花地丁等清熱利濕解毒之品。如果尿中紅細(xì)胞增多者，在清利濕熱的基礎(chǔ)上，加用蒲黃炭、黃芩炭、益母草、仙鶴草等涼血止血的藥物。尿中白細(xì)胞增多者，除以清利濕熱為主、益氣滋陰為輔外，還常用萹蓄、瞿麥、蚤休、半枝蓮、白花蛇舌草等。如果氣陰兩虛為主要特征時，我們常于原方中加太子參、芪的用量至50克，同時加重滋陰藥物，如生地、龜板膠、鹿角膠、山萸肉、女貞子、旱蓮草等。本方加減也適用于激素依賴型的病例，對于那些已服用激素，并在激素遞減過程中，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病例，運(yùn)用本方治療，也可收到尿蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰以及順利地撤除激素的效果。祖國醫(yī)學(xué)無“腎炎”之病名，多從水腫、虛勞、腰痛、尿血等論治。我認(rèn)為腎炎初期（所謂“風(fēng)水”階段）多為“水病及血”，是因水分代謝不良而導(dǎo)致腎臟“血瘀”，到了慢性期則多為“血病及水”，是由腎臟血瘀進(jìn)而影響了水的代謝。故我治療腎炎主要著眼于血、水二字。采用養(yǎng)血活血、化瘀滲濕為法。選用四物湯與五苓散化裁，擬成主方“腎炎速效湯”，在此基礎(chǔ)上隨癥加藥。經(jīng)本人多年臨床應(yīng)用，獲得較好療效。主方組成為：當(dāng)歸12克，赤芍10克，川芎8克，生地12克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)12克，澤瀉10克，蘆根15克，滑石12~18克，生蒲黃6克，官桂1~2克。此為一般成人量。腎陽虛明顯者，加制附片3?5克；腎陰虛明顯者，加女貞子、旱蓮草各10?15克；白細(xì)胞甚多者，加金銀花15?30克，生黃芪30?60克；血瘀嚴(yán)重，尿中蛋白持久不消者，加三七粉或血竭5?3克。
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