原文
薛立齋治一男子，因大怒發(fā)熱，眉發(fā)頓落。蓋發(fā)屬腎而眉屬肝，此肝腎素虛，為怒所激，陰火愈盛，銷鑠精血而然也。用六味丸料加柴胡、山梔、黃柏，數(shù)劑漸生，又二十余劑而完。
——《續(xù)名醫(yī)類案》
解析
前面我們已經(jīng)談了很多關(guān)于脫發(fā)的經(jīng)典醫(yī)案，今天，我選了一則關(guān)于眉發(fā)脫落的醫(yī)案。之所以選擇這則醫(yī)案，有三個原因，其一，眉毛脫落在中西醫(yī)眼里的不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將眉毛脫落基本歸于毛發(fā)脫落，治療上也是和毛發(fā)、陰毛、體毛等相同處理，而中醫(yī)對兩者卻是分別論治；前面雖然已經(jīng)涉及到了關(guān)于眉毛脫落，但都是將其沒有明確提出來細(xì)加分析，中醫(yī)文獻(xiàn)記載的眉毛脫落多為奇癥，治療上，古代文獻(xiàn)也是方法各異；其二、本醫(yī)案的作者薛立齋是為奇人，他的臨床思路值得我們深思。
引起眉毛脫落的原因眾多，這里面主要是說非瘢痕性的眉毛脫落。除去真菌、細(xì)菌等病原體以及外傷等因素造成的脫落。眉毛的美學(xué)價值高于其他毛發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本將它同斑禿、休止期脫發(fā)、梅毒性脫發(fā)、麻風(fēng)等放在一起討論。當(dāng)然，這可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對毛發(fā)研究的起步較晚，深度和廣度不夠有很大關(guān)系。而中醫(yī)由于發(fā)展歷史源遠(yuǎn)流長，歷代文獻(xiàn)卷帙浩繁，當(dāng)然也記錄了很多很有價值的臨床第一手資料。通過中醫(yī)文獻(xiàn)來看，眉毛脫落很多時候與其他毛發(fā)脫落有很大的不同之處。如文中所言：發(fā)屬腎而眉屬肝。同時，縱觀中國古代文獻(xiàn)，有著大量的關(guān)于眉毛脫落的描述，病因各異，可謂千奇百怪，各醫(yī)家治療方法也不徑相同?？芍?，本病病因多樣，其中定有很多環(huán)節(jié)為人所不知，這些細(xì)節(jié)是需要當(dāng)代醫(yī)務(wù)工作者深入研究，探其奧妙。
此一則醫(yī)案患者只言一男子，沒有說明年紀(jì)、胖瘦、生活習(xí)慣等，但我們通過后文所說，克大略知曉一二，患者素體肝腎虧虛，可知，其絕非精壯之人，肝腎陰虛，多生陰火，故而其身型當(dāng)為偏瘦，不會是肥胖之人。至于生活習(xí)慣，要么終日思慮過多，要么不節(jié)房事，要么焚膏繼晷，既如此，我們就可以推測他的年紀(jì)，若為少年，多是精心苦讀，通宵達(dá)旦，日久傷及肝腎；若為中老年，則三者皆有可能，所以，只是這一條“肝腎素虛”，我們很難判斷他的年紀(jì)，但至少他應(yīng)該是成年人。
大怒之后，眉毛和頭發(fā)都突然脫落了，依次，我們可以大致判斷，此男子所患為斑禿。至于體毛、陰毛、腋毛有無脫落，我們不得而知。這位患者除了眉發(fā)脫落之外，還有一個體征就是發(fā)熱，至于發(fā)熱多少度，如何表現(xiàn)也不得而知。但薛氏在分析病機(jī)時說：“蓋肝腎素虛，為怒所激，陰火愈盛，銷鑠精血而然也?！蔽覀兙涂梢耘袛?，發(fā)熱多為低熱，夜間較重，如《證治匯補(bǔ)·陰虛發(fā)熱》：“有勞心好色，內(nèi)傷真陰，陰血既傷，陽氣獨盛，發(fā)熱不止，向晚更甚，或飲食如常，頭脹時作，脈洪數(shù)無力，視其舌大而色赤者，陰虛也?！本C合考慮，肝腎陰虛是根本，陰火上越，灼燒精血，精血不足，造成眉發(fā)頓落。
用六味地黃丸平補(bǔ)肝腎，柴胡和解少陽，疏理氣機(jī)；山梔清三焦郁火，黃柏專清下焦虛火。至于為何選擇梔子，而不用知母，以合知柏地黃丸？還有薛立齋為何被稱之為奇人？
前文說到薛氏治療肝腎陰虛之眉發(fā)脫落，用六味丸加梔子、黃柏。而不用知母？當(dāng)然我們知道知柏地黃丸最早見于《醫(yī)宗金鑒》，而薛氏所處在明朝，自然不知有知柏地黃丸一方。但看了很多薛氏的醫(yī)案后，發(fā)現(xiàn)，他在處理陰虛火旺時，幾乎沒有用到知母？是不宜用？還是他沒有想到？我仔細(xì)分析了一下，認(rèn)為梔子苦寒，可清三焦諸火，如《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰齄鼻，白癩赤癩瘡瘍?！奔又畻d子入肝經(jīng)，可清肝經(jīng)郁火，誠如《本草新編》：“梔子，味苦，氣寒，可升可降，陰中陽也，無毒。入于肝、肺。…專瀉肝中之火，其余瀉火，必借他藥引經(jīng)而后瀉之也?！泵紝俑危l(fā)屬腎，梔子清肝，黃柏涼腎，可謂絕佳。而知母味苦質(zhì)滑，歸肺胃腎經(jīng)，重在清潤除熱，雖然可以除熱，兼以潤養(yǎng)陰液，但柴胡、黃柏可取代其解熱之職；六味丸可取代其滋潤只能。所以絕非首選。
此患者為陰虛火旺，而《本草匯言》：“（梔子）吐血衄血，非陽火暴發(fā)者忌之。”《得配本草》更是明確：“（梔子）邪在表，虛火上升，二者禁用。”那么就有一個問題，薛氏明明知道此患者為陰虛火旺，為何以清瀉實火之梔子清虛火呢？
愚以為梔子確定重在清肝胃心實火，心胃之火除，卻心煩懊惱之癥皆去，如張仲景之梔子豉湯；肝經(jīng)有熱，多為實火，如丹梔逍遙散；加之，肝腎陰虛，多為腎陰虛較重，而肝火不能為腎水相濟(jì)，才表現(xiàn)出炎上之勢，加之患者大怒，激發(fā)肝火。所以，這種肝腎陰虛之火，肝經(jīng)被動與主動兩者之實火。也許有人會質(zhì)疑，說我有意在自圓其說?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》：“屈曲下行降火，又能治塊中之火。即亡血、亡精液，臟腑無潤養(yǎng)，風(fēng)生虛熱，非此物不可去之?！睗嵐乓嘣疲骸埃d子）性寒味苦，氣薄味厚，輕清上行，氣浮而味降，陽中陰也。其用有四：去心經(jīng)客熱，除煩躁，去上焦虛熱，療風(fēng)熱，是為四也?！边@兩位說，梔子可以清虛火。那到底怎么回事？
依《本草衍義》和張潔古之言，似乎可以直接說明用梔子清虛火，為什么非要繞這么大個彎呢？難道問題真這么簡單嗎？如果只以此二人之說，那就等于否定了更多地關(guān)于梔子清實火的論斷。而且臨床中我們也明白梔子大苦大寒，治療癰腫癤瘡，但凡陽證，療效很好。顯然，說梔子清虛火是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>
我們再來看看這兩位的論斷，“亡血、亡精液，臟腑無潤養(yǎng)，風(fēng)生虛熱，非此物不可去之?！本鍪?，臟腑不能養(yǎng)，則生風(fēng)，風(fēng)從何處來？肝藏血，陰血不足，肝中之血也就喪失殆盡，而肝又為將軍之官，氣急性剛，同時，肝為木，平時都是靠血濡養(yǎng)以治其性。若失去牽制，則生風(fēng)生火，此火是虛火？謬矣！俱為實火。所以文中用了一詞“虛熱”，言辭曖昧，卻容易引起種種誤讀。再看張氏也是如此?？梢?，梔子清實火，確然如此。
梔子“氣浮而味降”，因其氣浮，可上達(dá)肺；沿肝經(jīng)上攀，達(dá)于頭面，而味降，可上達(dá)后，以扼肝肺火勢，中上焦之實火，未有梔子不能清者。故有梔子“可升可降”之說。至于易老云：“輕浮而象肺也，色赤而象火，故能瀉肺中之火。”之類，在此不再贅述。
說到這，梔子的問題就算告一段落了。
那么，為何說薛立齋是位奇人呢？
說到外科大家薛立齋，相信學(xué)習(xí)過中醫(yī)的人，沒有不知道的。薛立齋名薛己。他是明代著名醫(yī)學(xué)家，字新甫，號立齋，故稱薛立齋，江蘇吳縣人。世醫(yī)出身，承繼醫(yī)業(yè)，官至太醫(yī)院使。通內(nèi)、外、兒、婦等科，尤精外科。著作有《內(nèi)科摘要》、《外科發(fā)揮》、《校注婦人良方》等。
說到醫(yī)術(shù)高超，他絕對是令人折服，但同時他也是個很有爭議的人，他官至太醫(yī)院院長，卻一生只用那么幾個方子，如金匱腎氣丸、六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯等，后世很多醫(yī)家頗有非議，甚至痛罵他，認(rèn)為他只知道補(bǔ)；他留下的醫(yī)案有三千多，幾乎是中醫(yī)史上最多的，但是這些醫(yī)案看起來卻都一個樣，全都是六味、金匱等，包括本醫(yī)案中也用了六味。那到底他有什么訣竅嗎？他真的像人們說的那樣只知道這幾個方子嗎？反觀我們，背了那么多古今名方，為何常常連個感冒也治不好？
我們首先來看個故事。
“錦衣衛(wèi)楊永興形體豐厚，走路時氣喘吁吁，感覺筋骨酥軟疼痛，口渴喜飲冷水，痰多。前醫(yī)投以疏風(fēng)，牛黃清心丸，不僅沒有疔效，而且更増肢體麻痹。薛立齋診之，認(rèn)為虛腫無力，仍氣虛，應(yīng)服補(bǔ)中益氣丸；痰多為腎氣不納，應(yīng)服金匱腎氣丸。于是矚其上午服補(bǔ)中益氣丸，下午申時服金匱腎氣丸。經(jīng)服三個月，癥狀全部消失，而且以后“連生七子，壽逾七旬?！?/span>
仍然讓人大跌眼鏡，又以補(bǔ)中益氣丸、腎氣丸兩方將頑疾輕輕松松解決了?？梢娖渑R床水平相當(dāng)高。
總之，在看了很多關(guān)于薛立齋的著作之后，我認(rèn)為他是那種天才式的人物，絕非一般刻苦勤奮所能及。治病看似不急不慢，隨心所欲，但總能看透病機(jī)，藥到病除。沈謐《校注婦人良方》的序言中說其“優(yōu)游容與，俟其自然，不示功，不計程，期在必起。時精絕技，醫(yī)者不能及?！鄙騿⒃凇娥忒儥C(jī)要》的序言中說：“視病不問大小，必以治本為第一義。無急效，無近期，紓徐從容，不勞而病自愈?！?/span>
我們今天的中醫(yī)醫(yī)生，大多臨證要么隨意處方，但所倚力起沉疴者絕非中醫(yī)，而是西藥，雖對病人說以中藥為主，但實則以西藥為。要么終日苦思冥想、遍翻方書，但求一方，時常感慨，無方可用！造成這種局面，主要是因為理論基礎(chǔ)不好，無法將?？婆R床與基礎(chǔ)理論融會貫通。看書時，藥是藥，方是方，臨證時，病是病，證是證，學(xué)內(nèi)經(jīng)的不上臨床，學(xué)傷寒的不讀內(nèi)經(jīng)，學(xué)本草的不讀方劑，學(xué)方劑的不明藥理。如此等等，最后，背得再多的碎片化的方藥，臨床中也是慌忙一片。薛立齋家學(xué)淵博，父親薛鎧就是有名的兒科及外科醫(yī)生。自己也勤學(xué)苦讀，在太醫(yī)院的專業(yè)考試中，成績優(yōu)異，被破格提拔為吏目。
說到處方的使用范圍較小，我覺得這根本就不是個問題，古人隨證立法處方，本是為了給后人立規(guī)矩，開思路。但我們卻教條地只識其形而不知其神。這也就是我們背的東西越多，覺得負(fù)擔(dān)越重，臨床效果越不如人意的原因了。記得讀大學(xué)的時候，有幸跟隨江西名醫(yī)皮持衡教授，臨床中他也是最多使用六味丸、桂枝湯、四妙勇安湯等方，尤其是六味丸，他使用的游刃有余，所化裁出的方子足有十余種，很多時候，就在原方基礎(chǔ)上，但加減一二味，便可扭轉(zhuǎn)病情，效如桴鼓，令人折服。
