試論四逆散證之病機為少陰陽郁
首席醫(yī)學網(wǎng)
2007年12月27日 00:50:00 Thursday 253
作者：李際強 作者單位：廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120
【關鍵詞】 四逆散證 少陰陽郁 傷寒論
《傷寒論》中四逆散證見于少陰病篇，原文如下：“少陰病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之”。四逆散證除四逆為主證外，余皆為或然之癥。本病以“少陰病”冠于首句，少陰病的辨證綱要為《傷寒論》中281條所言：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。這顯然與四逆散之癥狀迥然不同。四逆湯所主為少陰陽虛證，而四逆散所主為少陰陽郁證。
1 歷代醫(yī)家對四逆散證病機的理解
對于四逆散證的病機，各家意見不一，所論迥然。其說主要有二：一是氣郁陽遏不得伸達，為多數(shù)醫(yī)家之觀點；一是少陰陽虛失于溫煦。倡“氣郁陽遏”者認為四逆乃陽郁于里，不達四末，則表現(xiàn)四肢逆冷不溫的四逆論。如清·張令韶曰：“陽氣內郁，不達四末”。清·李中梓曰：“陰中涵陽之證，惟氣不宣通”。倡“少陰陽虛”者認為四逆散證之主癥四逆及或然各癥，均可從少陰陽虛立論而得解。陽虛不能溫達四末則四肢厥冷；脾腎陽虛導致水飲內停，上凌心肺則為咳為悸；腎陽不足，膀胱失于氣化，故小便不利；陽氣不足，中焦失煦，升降失常則腹痛泄利。
2 四逆散為少陰樞機不利而設，而非少陰陽虛
《傷寒論》337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此厥證的病機是陰陽氣不相順接，表現(xiàn)四肢逆冷。陰陽氣為何不能順接，無非是陽氣被郁，或者陽氣不足。少陰陽虛者，需姜附溫之。而四逆散僅柴、枳、芍、草，無溫陽之品，柴胡之升，枳實之降，芍藥之收，甘草之益，重在調理樞機，疏解郁結之陽氣。
少陰者，心腎是也。心腎相關，心火下蟄與腎，腎水上奉于心，心腎相交，水火既濟，陰陽相通，彼此制約，則心火不亢，腎水不寒，以維持人體正常生命活動。心與腎的生理功能的相互關系除了依賴于各自功能正常，還依賴于少陰樞機的通暢。少陰之樞機不利，主要表現(xiàn)在陽氣郁結于內。何以使陽氣郁結，不外乎內外之邪氣，無形之熱、寒之邪，或氣滯、血淤、痰飲，以上種種均可閉結陽氣，不能外伸以發(fā)揮其溫煦之功，而見四逆之象。而具體到每一臟腑，則見不同癥狀。概而言之，諸多或然之癥，由于氣機不暢，升降失司，陽氣郁結，影響心、肺、脾、腎所致。以四逆散調整少陰之樞，則陽郁得解，樞機得利，心腎相交，諸證得除。
3 四逆散證之病機為少陰陽郁
陳修園云：“少陰上水下火而主樞機”，這是指心屬火、屬離，腎屬水、屬坎，正常情況下，水火要既濟，心腎要相交，心火下降則能溫腎水，即溫坎中之陽，腎水上升則能濟心陰，即養(yǎng)離中之陰。水火得以正常既濟的一個重要條件是二者間通路暢達，樞機靈活，即少陰經(jīng)脈通暢。若水火相交之通路受阻，即少陰之陽氣郁結，則升降失常，正如滑伯仁所言：“郁者結聚而不得發(fā)越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣”。人體陽氣不能正常升降，則見郁而化火或氣機逆亂?！鹅`樞·五亂》云：黃帝曰：何為逆而亂？岐伯曰：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大，故氣亂于心，則煩心密嘿，僥首靜伏；亂于肺，則僥仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。少陰陽氣郁結，清氣不升，濁氣自會上逆，氣逆乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，升降氣化失調，或然各癥，皆由此發(fā)。
少陰經(jīng)病或臟病，簡言之即為水火的問題，木生火，木郁生火，則火過旺，水涵木，木氣過強，則水不涵木；故肝氣郁結是少陰陽郁的一個重要組成部分。另外，心居上焦，腎居下焦，二者欲相通，必賴中焦，若中焦脾胃不能正常升降，心腎何以相濟？故中焦氣機郁結亦為少陰陽郁的一部分。欲解少陰之陽氣郁結，當調理脾胃及肝肺，脾升胃降，肝升于左，肺降于右，清氣得升，濁氣得降，心腎交通，疾病得除。分述如下：
3.1 肝腎同源，水不涵木，肝失疏泄，土氣郁結。當以柔肝疏肝為法，方中芍藥養(yǎng)肝陰，柴胡疏肝氣為正治《素問·六微大論》曰：“非出入，無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻庀嗟脛t和，不相得則病”。張錫純云：“肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達。胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸”?？梢姎鈾C的正常升降出入對于維持人之正常生理活動的重要性。若肝腎不足，肝氣不能條達，進而郁滯，氣機運行不暢，陽氣閉郁。肝失疏泄，進而導致脾胃之氣亦困，陽氣內郁，不得伸展。脾主四肢、清陽之氣不通達四末，故手足逆冷。正如張志聰謂：“凡論四逆皆主生陽不升，谷神內脫，此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結、胃氣不舒為四逆之證，所以結四逆之義也”；陳恭溥《傷寒論章句·方解》云：“蓋仲景之意，凡四逆者，多屬少陰陰寒。當知土郁，亦有四逆也”。
3.2 陽氣不足，陰氣則盛，進而陽氣為陰所郁陽不足則氣行不暢，日久則氣郁而不行，心腎陽氣不足，中焦失于溫煦，脾土壅滯，反克肝木，土壅木郁，肝失暢達。如舒馳遠《新增傷寒集注》中所說：“腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒癥也，虛寒協(xié)飲上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虛寒不足以化其氣”。
四逆散證中可有陽氣不足，但非少陰陽虛四逆湯證之陽氣大虧，簡單的說四逆散證為功能性可逆性陽氣不足，賴陽氣的通達可治；而四逆湯證為危候，陽虛甚，必需以大劑量溫陽之品方可收效。
3.3 陽氣郁久，郁而化熱，可成熱厥熱厥是因邪熱閉遏陽氣，程知在《醫(yī)宗金鑒》中謂：“蓋只是熱邪入結于里，而陽氣不得順行于四肢也”。其明確指出了“傳經(jīng)入里”之邪為“陽熱”病邪。邪熱內郁，一時不能外達，四肢雖也逆冷，但按其胸腹則熱，故用四逆散疏通氣機而散郁結，此證稱為“熱厥”，也稱“陽厥”。誠如《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論·少陰全篇》說：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥”。熱郁乃病機之本，肢厥為病證之標。柴胡、枳實同用“以達陽氣，散郁熱”；“芍藥、枳實酸苦涌泄之品以清之”。
3.4 氣郁陽虛，相互為病，亦為多見氣郁克脾土，遏制陽氣，日久生化乏源，使陽虛更甚。如此互累，癥情必然加重，原文諸癥，皆源于此二者，不可偏執(zhí)。有時陽氣不足是因是本，陽郁不能外達是果是標。由于此四肢厥逆是因陽郁不解所致，故厥逆程度不重，僅表現(xiàn)為手足欠溫。本著“急則治標”的原則，用四逆散解郁行氣為先為急。使氣得伸展，諸證減輕，再緩補其陽，以固其本，必獲痊愈。
4 再析方義
四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥物組成。方中柴胡味苦微辛，氣香質輕微微寒，本方用來疏利氣機，暢達郁陽；枳實，行結氣而降濁，理氣消積，以利脾胃，氣利則血自通；芍藥，苦酸微寒，疏利血脈，調暢氣血郁滯；有人經(jīng)多方考證，提出《傷寒論》中所用之芍藥，當指今日之赤芍，則更見其活血調血之性；甘草，甘平，炙則安中，生則瀉火，能調和諸藥。柴胡與枳實同用，一升一降，共奏氣機樞轉之能；柴胡與芍藥同用，一氣一血，共調氣血郁滯；枳實與芍藥同用，是取“枳實芍藥散”配伍之意。枳實芍藥散善治氣血郁滯之腹痛，《金匱要略》用以治產(chǎn)后腹痛。理氣劑中用血藥，取“治其陽者，必調其陰，理其氣者，必調其血”之義。芍藥甘草酸甘化陰，是以陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。諸藥相合，共奏宣暢氣血郁滯、透達郁陽之功。
5 析其加減，謹守病機
《傷寒論》中四逆散加減方法如下：“咳者加五味子干姜各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令坼，泄利下重者……煮薤白三升”。干姜為開上焦之壅而設；五味子既防干姜辛散太過，又可酸以收之，斂氣降逆；邪郁胸中或心陽不振為悸，故加桂枝溫通心陽，合甘草又可“辛甘化陽”，補陽氣不足，平氣機之逆亂；陽郁不達，氣化不利之小便不利，故加茯苓淡滲利濕，通調水道；腹中痛可為寒邪凝滯中焦，陽失溫煦，故用附子溫陽散寒；陽氣郁而致泄利下重者，在四逆散疏暢氣機的基礎上加用化濁通陽的薤白。從加減法中可知，雖加溫陽之品如附子、干姜、桂枝等，但多為助陽補陽，使陽氣充足得以外伸；而流通之品如茯苓、薤白等而為解郁滯之陽而設，茯苓淡滲利濕，正如“通陽不在溫，而在利小便”之說，而薤白亦針對陽氣郁滯之弊。
以本方加減，又創(chuàng)諸多名方。唐宗?！堆C論》有言：”四逆散乃疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！焙笫乐羞b散、柴胡疏肝散等均從本方加減而來。而血府逐淤湯則由桃紅四物合四逆散而成，以四逆散解郁結之功，合用活血化淤之品，使得淤血除，氣機暢。
總而言之，四逆散為少陰陽郁而設，重要調理少陰之樞機，氣機得暢，升降正常，水火既濟，病即得除。
陰陽互根在方藥配伍中的應用
首席醫(yī)學網(wǎng) 2005年10月09日 14:47:05 Sunday
祖國醫(yī)學認為：一切事物或現(xiàn)象中相互對立著的陰和陽兩個方面，具有相互依存、互為根本的關系，這種陰陽相互依存、互為根本的關系即謂陰陽互根。這一理論不僅應用于疾病的診斷，也廣泛應用于疾病的治療。在治療疾病中，陰陽互根理論對方藥的配伍起著重要的指導作用，為我作臨床正確合理地處方用藥提供了可靠的理論基礎。本文就陰陽互根理論在方藥配伍中的應用作如下探討。
1陰中有陽，陽中有陰
中醫(yī)理論認為，陰陽既相互對立，又相互依存、互為根本，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，即陰中有陽，陽中有陰。這一理論在方藥配伍中得到了廣泛的應用。如左歸丸中重用熟地、山藥、枸杞子、龜板膠以滋補腎陰，充填腎精，然而陰精的化生必賴陽的功能活動，故又配伍鹿角膠、菟絲子之補陽之品，以增強化生陰精的功能活動，以源源不斷地化生陰精，以達補陰之目的。再如右歸丸中重用附子、肉桂、鹿角膠以補腎中之元陽，然而陽氣的化生必以陰精為物質基礎，故又配伍熟地、山茱萸、枸杞子、山藥等滋補腎陰， 填補腎精品，以補充化生陽氣的物質，以源源不斷的化生陽氣，以達補陽之目的。這種配伍方法，正如明?張景岳《景岳全書》中所謂：“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助，則生化無窮。善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽生，則源泉不竭?！?
2升中有降，降中有升
所謂升中有降，降中有升，指的是藥物的作用趨勢，即在以升提為目的的方藥中，常配伍適量具沉降性質的藥物，在以沉降為宗旨的處方中，常配伍一定的升提藥物。根據(jù)陰陽理論，升浮為陽，沉降為陰，完全符合陰陽互根基本理論。如金元?李東垣《內外傷辨惑論》中升陽益胃湯目的在于益氣升陽，在黃芪、陳皮、獨活、防風等升浮藥中，伍以半夏、澤瀉等沉降之品，以達升中有降，使升而不過。再如濟川煎中，重用肉蓯蓉、當歸以潤燥滑腸，降瀉通便，配以升麻輕宣升陽，清陽得升，濁陰自降，更有欲降先升之妙，終達潤腸通便之效。
3散中有收，收中有散
古人云：辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。為了更好地發(fā)揮藥物的配伍效應，在發(fā)散劑中常加適當?shù)氖諗克幬?，這一方面，醫(yī)圣仲景創(chuàng)立的桂枝湯堪稱楷模，方中桂枝、生姜辛溫發(fā)散表邪，伍以白芍酸澀收斂，如此發(fā)中有補，散中有收，使散不傷正，收不斂邪，以達解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)之目的。再如玉屏風散中黃芪、白術益氣固表止汗，配以防風，辛溫性散，既可走肌表而祛風邪，又與芪術合用以收中有散，以散助收，則表虛自汗證及虛人易感風邪證乃愈。
4補中有瀉，瀉中有補
補中有瀉即在用補益藥治療虛證時，為防止出現(xiàn)虛不受補的情況發(fā)生，常在大量的補益藥物之中，加以適當?shù)臑a實之品，使補中有瀉，補而不滯。如六味地黃丸中重用熟地、山藥、山茱萸，以腎、肝、脾三陰并補，配以丹皮、澤瀉、云苓，以瀉肝火、利濕濁，并制熟地之滋膩。諸藥合用，以達補中有瀉，補而不滯。
瀉中有補，即在以清泄為主的方劑中加入適當?shù)难a益藥，以防傷及正氣。如白虎湯中重用石膏、知母清熱瀉火，佐以炙甘草、粳米益胃生津。兩者合用，共奏瀉中有補，使瀉不傷正，補不留邪，以達清熱生津之效。
5散中有補，補中有散
散即指發(fā)散類藥物，散中有補指的是在以散發(fā)藥為主時，配用適量的補益之品，不致發(fā)散太過，耗傷真元。如宋?錢仲陽《小兒藥證直訣》中敗毒散重用柴胡、川芎、羌活、獨活等以發(fā)散在表之邪氣，伍以人參、茯苓、甘草以扶助正氣，托邪外出，如此配伍以達散中有補，使散不傷正，補不礙邪，兩者相得益彰，既培元氣，又敗邪毒，則表證可解。
補中有散即在大隊補益藥中配伍發(fā)散之品，如陽和湯內重用熟地、鹿角膠、肉桂，既補腎中之真陰，又補腎中之元陽。配以麻黃辛溫發(fā)散，以達衛(wèi)陽，通經(jīng)絡，引陽氣，開寒結，滋補與辛散同用，使補不滋膩，散不傷正，以達溫陽補血，散寒通滯。
6熱中有寒，寒中有熱
溫熱為陽，寒涼為陰，在療里寒證的溫熱藥中，配以寒涼之品。如通脈四逆加豬膽汁湯，重用辛熱之附子、干姜，以回陽救逆，配以豬膽汁咸寒而滑，如此熱中有寒，可益陰滋液，補益吐下傷亡之陰，更可制約附姜辛熱劫陰之弊，以達回陽救逆，益陰和陽之效。
在治里熱證的寒涼藥物中，伍以溫熱之品。如芍藥湯中重用苦寒之黃連、黃芩、大黃以清熱燥濕，蕩滌濕熱；配以溫熱官桂，如此寒中有熱。既可行氣血，又可防寒涼之品遏滯邪氣。有一舉兩得之妙。
總之，從以上幾個方面可以看出，方藥的配伍應用充分體現(xiàn)了陰陽互根的基本精神，旨在糾正機體陰陽失調，恢復人體健康，即謂：“陰平陽秘，精神乃治”。
(河南省焦作市中醫(yī)藥學校454000)
小陷胸湯 小陷胸湯
【來源】《傷寒論》。
【組成】黃連6克 半夏12克(洗) 栝樓實(大者)30克
【用法】上藥三味，以水1.2升，先煮栝樓取600毫升，去滓，再入諸藥，煮取500毫升，去滓，分三次溫服。
【功用】清熱化痰，寬胸散結。
【主治】小結胸病。痰熱互結，胸脘痞悶，按之則痛，成咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者。
【方論】方中黃連清熱瀉火，半夏化痰開結，二藥合用，辛開苦降，善治痰熱內阻。更以栝樓實蕩熱滌痰，寬胸散結。三藥共奏清熱化痰，寬胸散結之功。
總結：小結胸
編號：005
組成：黃連﹑半夏﹑栝蔞
主治：1.治傷寒誤下，小結胸正在心下，按之則痛，脈浮滑者。
2.及痰熱塞胸。
歸經(jīng)：此足少陽藥也。
方義：(1)黃連性苦寒以泄熱，栝蔞性寒以滌垢，半夏性辛溫以散結。
(2)結胸多由痰熱結聚，故用三物以除痰去熱也。
來源：仲景
陷胸湯 【來源】《備急千金要方》卷十一。
【組成】大黃 栝樓實 黃連各6克 甘遂3克
【用法】上四味，哎咀。以水1升，煮取500毫升，分三次服。
【主治】痰火水飲內結，胸腹脹痛，食飲不消，大便不通。
【組成】枳實、玄明粉、瓜簍霜、桔梗、甘草、紫蘇、茯苓、陳皮、杏仁。
【來源】《誠書》卷八。
【主治】痰食壅滯。
【用法】加韭汁，燈心，水煎服。
柴胡陷胸湯 【來源】《重訂通俗傷寒論》。
【組成】柴胡3克 姜半夏9克 小川連2.4克 苦桔梗3克 黃芩4.5克 栝樓仁15克(杵) 小枳實4.5克 生姜汁4滴(沖服)
【用法】水煎服。
【功用】和解兼開降。
大陷胸湯 【方名】 大陷胸湯
【出處】 《傷寒論》
【分類】 瀉下劑-寒下
【組成】 大黃（去皮，10克） 芒硝（10克） 甘遂（1克）
【方訣】
【功用】 瀉熱逐水。
【主治】 水熱互結之結胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見短氣煩躁，大便秘結，舌上燥而渴，日哺小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性腸梗阻、肝膿瘍、滲出性胸膜炎、膽囊炎、膽石癥等屬于水熱互結者。）
【用法】 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止后服（現(xiàn)代用法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服）。
【方論】方中甘遂苦寒峻下，攻逐水飲，大黃瀉熱通便；芒消軟堅泄熱。三藥合用，力專效宏，誠為泄熱逐水，開結通便的峻劑。
【禁忌】 凡平素虛弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方為瀉熱逐水峻劑，既要防止利下過度，傷及正氣，又要及時攻下，以防留邪為患。能否繼續(xù)攻下，應視藥后快利與否而定。
【方解】 本方證因表證未解而誤下，或因誤下而邪氣內陷，熱邪與水飲搏結于胸膈所致，為大結胸證。水熱內結，氣不得通，輕則但見心下硬滿而痛，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近；腑氣不通，故大便秘結；邪熱與水飲互結，津液不得上承，故舌燥口渴；此時燥熱已累及陽明，但因水熱互結，故只表現(xiàn)為“日晡小有潮熱”；因邪盛而正不虛，故脈沉緊，按之有力。本證水熱內結，故當瀉熱逐水。方中甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結，為君藥。大黃、芒硝蕩滌腸胃，瀉結泄熱，潤燥軟堅，為臣佐之用。綜觀全方，瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去，且藥簡量大，力專效宏，為瀉熱逐水之峻劑。
本方煎法為大黃先煮，乃取其“治上者治宜緩”之意。
本方與大承氣湯雖同為寒下峻劑，都用大黃、芒硝以瀉熱攻下，但二方主治證之病因、病位不同，故其配伍及用法均有差異。尤恰在《傷寒貫珠集》中曾說：“大陷胸與大承氣，其用有心下、胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結不解，則成結胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食；燥糞在腸，必借推逐之力，故須枳樸；水飲在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸，而后納大黃，大陷胸先煮大黃而后內諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物，而其用又不同如此?！?
【附注】 本方為治療大結胸證的常用方。臨床應用以心下硬滿，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黃，脈沉有力為辨證要點。
【文獻】 方論選錄 張秉成《成方便讀》卷1：“治太陽表邪不解而反下之，熱陷于里，其人素有水飲停胸，以致水熱互結心下，滿而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成結胸胃實之證。以甘遂之行水直達所結之處，而破其辟囊；大黃蕩滌邪熱；芒硝咸潤軟堅。三者皆峻下之品，非表邪盡除、內有水熱互結者，不可用之。”
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！?
關于經(jīng)典探析：《傷寒論》方藥解析——大陷胸丸證、小陷胸湯證的問題
文發(fā)布者：來源：尋醫(yī)問藥網(wǎng)
(一)大陷胸丸證
[原文]
結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)
大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒硝半升
杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
[提要]
論結胸證偏于上的證治。
[闡論]
本條的“結胸者”，是指具有結胸的胸中結硬證候而言。“項亦強，如柔痙狀”，是指其人項背強急，俯仰困難，自汗出而好像“柔痙”的癥狀，反映出不獨胸中水熱膠結，而且邪阻津液，失于濡潤，以致經(jīng)脈不利，頸項強急。由于水熱在里蒸騰，故兼見汗出。本證是水熱互結，停聚于上所致。治用大陷胸丸峻藥緩攻，逐水破結，可使上部津液通達，項強變柔，故曰：“下之則和?！?
大陷胸丸是大陷胸湯加杏仁、葶藶子、白蜜而成。此證水熱膠結，勢甚于上。項強如痙，故用苦咸寒之大黃、芒硝，瀉熱破結；甘遂峻逐水飲，破其結滯，合硝黃以疏通水熱之膠結，為本方之主藥；葶藶子瀉肺，杏仁利肺，使肺氣開豁疏利，水之上源通暢，其凝結于高位的水熱之邪，隨氣瀉下，而蕩滌無余。本方是逐水峻劑，又恐一掠而過，不能盡除其邪，故配以白蜜之甘緩，又每次只服一九，更使峻劑變緩慢。本方制劑與眾不同，系采用煮丸之法，并配用白蜜煎服，使藥力緩緩而行，留于胸中，驅邪而不傷正，此乃峻藥緩攻之法。蓋熱痰結盛非峻藥不能逐飲破結，而邪居上位，又非緩劑不能搜盡上之邪，故遵“在上者，治宜緩”之意，變大陷胸湯為丸劑，以蕩滌之體，為緩和之用，所以本方是峻藥緩攻的代表。方后注曰：“一宿乃下，如不下，更服，取下為效。”這與大陷胸湯方后注曰：“得快利，止后服”顯然有湯峻而丸緩之意。
本證是屬大結胸證，邪結偏上位者。本方是大陷胸湯之緩劑，服后“一宿乃下”。若不下者，可以繼續(xù)再服，直至瀉下邪去方可。但須注意，本方雖可“更服”，但也不可過服，以防傷正。
大陷胸丸與大陷胸湯證，皆屬于大結胸證，應注意掌握其辨證要點。臨床表現(xiàn)有硬滿疼痛，按之石硬，重者兼潮熱大便秘結等。病性皆屬熱證、實證。但病位則有上、中、下三者不同。病位居上者，為邪結上位，見“結胸者，項亦強”，是大陷胸丸證。病位居中者，為邪結在中，見“心下痛，按之石硬”是大陷胸湯證。病位居下者，為邪結范圍廣，內涉于陽明，見“從心下至少腹硬滿而痛，不可近”病變從胸至腹，是大陷胸湯的重證。
筆者臨床應用
凡“大陷胸湯”條下所裁之諸陷胸湯證，體質偏弱，正氣偏虛，以及病位偏重于上者，可以本方化裁治療。
(二)小陷胸湯證
[原文]
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
[提要]
論小結胸的證治。
[闡論]
小結胸病多為表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷，與心下之痰相結而成?！罢谛南隆闭f明小結胸的病位比大結胸“從心下至少腹”的范圍為小，僅局限于心下
(胃脘部)；“按之則痛”，說明小結胸的疼痛比大結胸為輕，心下硬滿，按之始痛，不按不痛；“脈浮滑”，浮主陽熱，其結為淺，滑主痰熱，其結未深，屬痰熱互結，病勢輕淺，故稱小結胸病，治用小陷胸湯，以清熱化痰、開結止痛。
小陷胸湯具有辛開苦降、清熱滌痰散結之功。其中黃連苦寒，能瀉心下熱結；半夏辛溫，善滌心下痰飲；栝樓實甘寒滑潤，除能蕩熱滌痰、導痰開結以下行之外，尚可助黃連清熱，協(xié)同半夏化痰。三藥配合，相得益彰，使痰熱各自分清，結滯得以開散。本證與大陷胸湯證相比，則有大小、緩急之分。本證黃連之清泄熱結，輕于大黃之瀉熱破結；半夏之化痰開結，緩于甘遂之滌痰逐水；栝樓實之清熱潤下，輕于芒硝之軟堅瀉實。故本方較大陷胸湯為緩，所以名小陷胸湯?？梢姺接写笮?，藥有峻緩，同名“陷胸”而有大小不同。
小結胸證與大結胸證的異同：二者皆為熱實結胸，但邪結有深淺，證候有輕重，病勢有緩急，病位有大小，故有大、小結胸之分別，應進行分辨，論治才有準則。大結胸證是熱與水結，病位在心下至少腹，證見硬滿疼痛；脈見沉緊，證重勢急，所以治療當瀉熱逐水，用大陷胸湯；小結胸證是熱與痰結，正在心下，證見按之則痛、脈見浮滑，證輕勢緩，所以治療當清熱滌痰，用小陷胸湯。小結胸病的“按之則痛”是指不按不痛，但臨床上每遇到有不按亦痛者，不過痛勢比較輕微，余在臨床上就常遇到這類病人。此外，除本條敘述的證候外，還可有舌紅、苔黃滑或黃膩等，皆可作為辨證的依據(jù)。筆者體會：小結胸證類似胃脘痛屬于痰熱致病者，采用本方治療效果為佳。正如陸淵雷說：“小結胸與痞，俱是胃炎。故其證極相似，但小結胸多黏液耳?！比魪男〗Y胸證的表現(xiàn)“正在心下，按之則痛”來看，與現(xiàn)代醫(yī)學中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、脹滿，以及上腹有壓痛等癥狀和體征基本相符。
小陷胸湯以栝樓為主藥，并取先煎，后納諸藥，可增強化痰開結下行之力，故常見藥后熱除痰消，大便排出黃色黏液，病亦隨之而愈。栝樓甘苦而寒，具有清熱潤肺、化痰散結、導滯滑腸、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有時用栝樓實，有時用栝樓根。因根與實的功用各有異同。用根者，根長于生津止渴、降火潤燥，專治口渴；用實者，多以開結、化痰、通痹、止痛、降氣，此之經(jīng)驗，臨床當深入體會。仲景用栝樓止痛除本方外，尚有《金匱要略》中所載的栝樓薤白白酒湯和栝樓薤白半夏湯治療胸痹疼痛，都以栝樓為主要藥物。以上皆說明栝樓有化瘀止痛的作用。此外，栝樓也是治療乳癰的常用藥，與蒲公英、乳香、沒藥等同用，效果較好。余又常用栝樓配合當歸、生芪、通草、漏蘆等用來催乳，臨床效果滿意。又據(jù)現(xiàn)代藥理證實，栝樓對癌細胞有一定的抑制作用，并有栝樓皮的效果優(yōu)于栝樓仁之說，而筆者臨床則常用全栝樓。如1985年10月治一個年已70歲的男性病人，他因患胰腺癌于某院手術，雖剖腹但因病灶廣泛而未行切除術，術后創(chuàng)口愈合，出院后要求中藥治療。證見心下痞塞，脹滿不適，時有疼痛牽引背部，惡心嘔逆，口苦且干，但飲水不多，不欲飲食，大便干燥難解，體質消瘦，舌紅絳少苔，脈沉弦。證屬痰熱互結，心下痞塞，故取半夏瀉心湯合小陷胸湯化裁，以清熱滌痰，開結消痞。在治療過程中全栝樓是始終必用之品。治療三月，疼痛基本消失，服藥半年，復查，病情穩(wěn)定。追訪四年未見復發(fā)。
筆者臨床應用
(1)治急慢性胃炎：證見胃脘隱痛或脹滿悶痛，伴有惡心欲吐。大便秘結，口干舌紅，苔淡黃且膩，脈弦滑等，為應用本方的指征。若兼有心煩胸悶者，可合入梔子豉湯，開郁清熱除煩；疼痛為甚者，加元胡、川楝子、香附理氣止痛；兼肝郁痛引脅下者，可加入柴胡、白芍解郁止痛；兼惡心嘔吐者，可加陳皮、竹茹、生姜等降逆止嘔之品；兼嘈雜泛酸者，可加烏賊骨制酸止痛；兼口干少津(胃酸缺乏)者，可加烏梅、白芍、甘草、麥冬，酸甘化陰而生津。以上方法經(jīng)常用于治療胃炎，屢用屢效。
(2)治膽道感染：筆者治療慢性膽囊炎，證見脘腹疼痛牽引右脅，時時欲嘔，口干且舌苔黃膩，脈弦滑等，屬痰熱郁結者，以本方合小柴胡湯，加枳實、竹茹，效果理想。
(3)治慢性肝炎：慢性肝炎，兼有痰熱中阻者，證見胃脘脹滿，按之疼痛，苔黃膩，脈弦滑等，小陷胸湯合小柴胡湯加茵陳、梔子取效。
(4)治急慢性氣管炎：咳嗽痰稠，胸痛伴喘，表證未解，屬風寒外束，痰熱內阻者，本方加杏仁、甘草、麻黃?？人蕴党砩S，胸悶喘急，兼身熱者，本方合麻杏石甘湯。
(5)治慢性萎縮性胃炎：胃脘痞滿，口干，便燥者，本方加柴胡、杭芍、烏梅、枳殼。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：胃癌待查
一老婦人，五十余歲，心下胃脘部疼痛，且痛時有包塊鼓起，形如饅頭之半，心疑為癌患而甚畏俱，即往醫(yī)院欲作鋇透。在等待作鋇透期間，因疼痛加劇不可忍耐，而請中醫(yī)診治。脈見弦滑，舌質偏紅，苔黃不甚厚，胃脘雖痛但按之不硬，大便不爽，遂辨為小結胸證。服小陷胸二劑后，大便瀉下黃涎甚多，痛止而包塊消失。后作X線鋇餐透視，查無異常。(《傷寒論詮解》)
醫(yī)案二：慢性胃炎
吳某，男，50歲，1987年7月21日初診。
素患慢性胃炎，時輕時重，病已三、四年，胃脘疼痛加重月余，脹滿悶痛，牽引右脅，按之疼甚，惡心欲吐，不能進食，服西藥及中藥溫中止痛湯劑效果不顯，疼痛反有漸重之勢，大便干燥，苔淡黃厚膩，舌尖紅，脈沉弦。證屬痰熱郁阻，升降失常而致，治以開郁瀉熱止痛。宗小陷胸湯化裁，方用：全栝樓15g，清半夏10
g，黃連6g，柴胡10g，炙草6g，炒枳殼10g，香附10g，黃芩10g，竹茹10g，水煎溫服，進藥四劑，大便通暢，排出先干后稀之便，挾有黏液，而后痛止，調理而愈。(聶惠民醫(yī)案)
醫(yī)案三：慢性萎縮性胃炎
張某，男，64歲，2000年1月5日初診。
自述患胃脘脹痛三年，加重十天。胃脘脹痛，痞滿嘈雜，時有噯氣，冷酸，大便滯而不暢，每遇惱怒則病情加重。舌質紅、苔白、脈弦。胃鏡檢查：黏膜病變
(++)，活動性炎癥(十+)，慢性炎癥(++)。病理活檢：炎癥(+++)，異型增生(+)，幽門螺稈菌抗體檢測(+++)。病理診斷：胃黏膜顯慢性炎癥，部分腺體輕度異型增生。中醫(yī)辨證：肝郁胃熱，氣機不暢而致胃脘痛，治以解郁和胃，宗小陷胸湯化裁，治療二個月。臨床癥狀：疼痛明顯減輕，痞滿、嘈雜泛酸等癥消失，大便如常，胃鏡檢查：黏膜病變(+)，活動性炎癥(+)，慢性炎癥(+)；病理活檢：炎癥(+)，異型增生消失，幽門螺桿菌抗體檢(-)。(《聶惠民醫(yī)案》) (文章出處：中國中醫(yī)藥報)
《腰椎間盤突出特效方》
方一：
生芪120克 當歸30克 熟地30克 制川烏30克 制附子30克 黑小豆30克 麻黃15克 細辛18克 桂枝45克 白芍45克 防風30克 蜂蜜150克 鮮生姜45克 棗21枚 杞子30克 菟絲子30克 補骨脂30克 仙靈脾30克
加冷水2500MI（七到八碗）文火煎三個半小時，煮取600ML（一碗半），日分3次，飯后服。七日一個療程?？蛇B服一至兩個療程。
此方名“加味改良烏頭湯”，是一位出家老和尚秘傳方子，愈人無算。老和尚慈悲，將方子交與上會下如法師，法師傳與我。我不敢私密，公諸海上，普愿見聞者，悉發(fā)菩提心，慈悲種福田，施與眾生樂。
方二：
原方：載于《中國中醫(yī)秘方大全》中卷913頁。
功能與主治：補腎活血、理氣止痛。主治腰椎間盤突出癥。
處方組成：核桃仁210克、黑芝麻210克、杜仲60克、川續(xù)斷30克、木瓜30克、菟絲子60克、當歸60克。除核桃仁、黑芝麻外，余藥均曬干，研磨過篩備用。將黑芝麻于碾槽內碾碎，再放入核桃仁一起碾，當用手摸無顆粒時，與經(jīng)過篩的藥面一起倒入盆中，以煉蜜250克分數(shù)次加入盆內攪拌，反復揉搓成團塊，再取團塊7克制成丸子。丸子可放入冰箱內貯存。每曰服2次，每次服一丸，黃酒20毫克送下。連服100丸為一療程。
臨床療效：治療腰突癥15例。年齡14-51歲，病程1-14年。結果痊愈14例，顯效1例。隨訪5-10年，均未見復發(fā)。
方三：
方劑來源：中國人民解放軍513醫(yī)師郭大平。
筆者經(jīng)驗：是在上方基礎上加味，經(jīng)臨床十年反復論證而成。主要功效是：補腎益肝健脾，活血化痰利水，舒筋通絡止痛。
湯劑方：川斷 狗脊 木瓜 羊藿葉 熟地 骨碎補各12克，杜仲 當歸 菟絲子 云苓 澤瀉 元胡 雞血藤 各15克，香附 白芥子半夏各10克，田七粉5克，核桃肉 黑芝麻各30克。加減法：單純腰痛加桑寄生15克；伴下肢痛加懷牛膝15克；痛甚加蜈蚣2條；舌苔黃膩加萆薢15克黃柏8克，加水煎服，一天一包，分兩次服用（在煎好的湯藥中加少量的白酒效果更好）。
散劑方:川斷 狗脊 木瓜 烏藥 威靈仙 羊藿葉 骨碎補 桑寄生 懷牛膝各15克，杜仲 當歸 云苓 鹿含草 澤瀉 伸筋草 元胡各20克，雞血藤黃芪各30克，香附 半夏 膽星 土鱉蟲 僵蠶 地龍 全蟲 乳香沒藥各10克，田七粉遼細辛各5克，共研細粉，每次5克，每日二次，黃酒送服，可單獨服，也可與上方湯劑一起服。（湯劑起效快，散劑起效稍慢）。以上藥粉也可再加核桃肉黑芝麻各150克，用煉蜜做成蜜丸，每丸10克，一曰二次。
頸椎病是指由于頸椎間盤的退行性變，頸椎骨質增生以及黃韌帶肥厚變性等繼發(fā)性改變，而使頸神經(jīng)根、頸髓、椎動脈、交感神經(jīng)受壓迫或刺激后，臨床上產(chǎn)生頭暈、頭痛、頭脹、頸部疼痛、肩部疼痛并向上肢放射、頸部僵硬、頸部活動受限、四肢力量減弱等一系列癥候群的總稱。
【頸椎病的分型】
根據(jù)頸椎病的不同臨床表現(xiàn)可以分為六種類型：神經(jīng)根型、椎動脈型、頸脊髓型、交感神經(jīng)型、單純頸型以及混合型。
【各型頸椎病有什么癥狀】
1、頸神經(jīng)根型頸椎?。阂陨窠?jīng)根受累為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)患病者有長期埋頭屈頸工作的慢性勞損病史或外傷病史，患病者主要感覺頸部、肩部疼痛并向上肢放射，頸部僵硬、活動受限，可伴隨上肢沉重無力、麻木、發(fā)涼、酸痛或者酸軟感等上肢癥狀，部分人有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴。頸部過度后伸、過度前屈、旋轉常會引起疼痛或癥狀加重，局部熱敷或按摩、理療后癥狀減輕。
2、頸型頸椎病：以頸枕部疼痛，頸部活動受限，頸部肌肉僵硬為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病。有相應的壓痛點，頸部過度后伸、過度前屈、旋轉常會引起疼痛或癥狀加重，部分患者表現(xiàn)為習慣性落枕，檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度改變，局部熱敷或按摩、理療后癥狀減輕。
3、脊髓型頸椎?。阂灶i脊髓受壓為主要臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、肢體疼痛發(fā)麻、僵硬發(fā)抖、軟弱無力等，常伴頭痛、眼痛或吞咽異常，胸腹部夾帶感，頸部活動度受限不明顯。
4、椎動脈型頸椎?。阂灶i部旋轉活動出現(xiàn)眩暈為主要癥狀，常伴隨頸肩部疼痛、后枕痛、頸部活動受限、惡心嘔吐、耳聾耳鳴等。
5、交感神經(jīng)型頸椎?。阂灶^頸、上肢的交感神經(jīng)功能異常為主要臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭脹，視力模糊、眼窩部脹痛，耳鳴耳聾，手麻、發(fā)涼、怕冷，心律不齊、心前區(qū)痛，血壓升高等。
6、混合型頸椎?。阂陨蟽煞N或兩種以上類型合并發(fā)病。
注，中醫(yī)認為是足太陽膀胱經(jīng)氣因風挾濕而功能受限所致也。中西醫(yī)臨床有別，然原理則一。
治療眩暈癥簡便特效秘方
仙鶴草90克 紅棗12枚，水煎服，一日二歺，早晚飯后服，三～五天愈。
頑固性頭痛秘方：通絡頭風湯
此方出自京師名醫(yī)之手，本人在北京進修時偶得，臨床使用多年，在治療各類頑固性頭痛及三叉神經(jīng)痛尤其是使用各種止痛劑麻醉劑無效的患者療效神奇，屢試不爽．現(xiàn)忍痛奉獻給廣大同仁，強烈要求加分！
川穹２８g 當歸１８g 細辛５g（后下） 大蜈蚣２條（焙干研末沖服）
頭部冷痛（遇冷風或氣溫變低痛重）加白芷２０g
頭部熱痛（悶熱時痛重）加甘菊２０g蒼耳子１８g
頭痛劇烈如針扎火烤加白僵蠶１８g生石膏２５g
三叉神經(jīng)痛加生白芍２０g白芥子１２g白芷１５g
后頭痛加羌活２０g
前頭痛加白芷１８g
偏頭痛左側加柴胡２０g右側加生白芍１８g
頭頂痛加藁本１８g
每日一劑４～５劑便愈，病史長者可加服３劑．
治頭痛昏迷秘方
具體方法是：天麻250克，黨參250克，當歸200克，人參10克，大棗250克，核桃仁250克，蜂蜜1000克，豬油（不放鹽）1000克，將上藥共泡在一個罐液，每天早上將泡的藥液舀二匙和甜酒在飯顫上蒸熱，分早，中、晚三次服，堅持服用一段時間即可。
