María Delgado Roel, Eva María Fieira Costa, Diego González-Rivas, Lucía Méndez Fernández, Ricardo Fernández Prado, Mercedes de la Torre
Department of Thoracic Surgery Coru?a’s University Hospital, La Coru?a, Spain
Correspondence to: María Delgado Roel. Department of Thoracic Surgery Coru?a’s University Hospital, La Coru?a, As Xubias de Arriba, 84, A Coru?a, 15006, Spain.
目前當技術可行時，電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)被廣泛應用于肺部腫瘤的外科治療，而淋巴結(jié)清掃則是肺癌外科治療中的重要步驟。根據(jù)我們現(xiàn)有的在VATS下肺切除的經(jīng)驗，目前我們已掌握了腔鏡下根治性縱隔淋巴結(jié)清掃的方法，而且單孔腔鏡操作還可提供極佳的解剖展示以及直觀的視野。
1 前言
淋巴結(jié)的清掃和肺部腫瘤切除術后的預后有著直接的聯(lián)系，對確定疾病的N分期具有重要意義。因此，我們在手術過程中必須非常仔細地處理N2站的淋巴結(jié)。
我們必須區(qū)分以下三個有關淋巴結(jié)的概念：1)活檢：獲取破碎的淋巴結(jié)組織；2)采樣：于每一站淋巴結(jié)取樣一枚淋巴結(jié)；3)標準的縱隔淋巴結(jié)清掃：清掃病灶所在同側(cè)胸腔內(nèi)至少三站的全部淋巴結(jié)組織。
關于VATS肺葉切除的一個主要爭議便是我們是否能在腔鏡下做到跟開胸手術下同樣的淋巴結(jié)清掃。 而目前，我們發(fā)現(xiàn)在使用VATS進行肺葉切除的多組手術中，腔鏡下的淋巴結(jié)清掃可以達到與以前開胸手術下同樣的效果，甚至更優(yōu)。
D’amico醫(yī)師等的報道也提出，腔鏡下的縱隔淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)開放手術時的一樣可行，且具有相似的清掃效果。
Watanabe等對一組臨床N0而病理證實為N2的肺癌患者進行過分析，這些患者均接受了開放手術或者VATS下的肺癌根治術。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)以及3年、5年無疾病復發(fā)生存期上，這兩組患者并無差別。作者結(jié)論指出，為行根治性縱隔淋巴結(jié)清掃而將VATS轉(zhuǎn)為開胸手術并無必要。
Wang W等對比了5620名接受VATS或者開胸手術患者的淋巴結(jié)清掃結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除既往已知的VATS手術優(yōu)勢， VATS手術下的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃比開胸手術時取得的效果更好。
2 手術技術
我們總結(jié)分析了本中心三年期間(2007—2010年)200例行VATS肺切除的患者的經(jīng)驗，并對比了三個不同時期的細節(jié)差異。最初我們采取三孔VATS行肺葉切除(第一年的99例患者)，而后我們逐漸改換為兩孔操作，并于第三年開展了第一例單孔VATS肺葉切除術。
我們獲得了手術經(jīng)驗的積累；我們降低了中轉(zhuǎn)開胸的概率、縮短了手術時長、增加了淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及清掃站數(shù)。
我們必須意識到外科器械對于改良淋巴結(jié)清掃的重要性，特別是以下幾項：
1)10 mm 胸腔鏡(30°，高清)；
2) 高分辨率顯示屏；
3) 長、短雙關節(jié)的彎頭卵圓鉗；
4) 雙關節(jié)的長組織剪；
5) 彎頭吸引器；
6) 雙關節(jié)胸腔鏡分離鉗；
7) 5 mm內(nèi)鏡花生米(×2)；
8) 能量平臺；
9) 海綿棒。
彎頭卵圓鉗有利于分離和牽拉淋巴結(jié)，彎頭吸引器和海綿棒可以用來分離和暴露，超聲刀的應用可以令止血更為容易?？偟膩碚f，我們讓不同的器械有了更多的用途。
由于外科醫(yī)師在VATS手術中操作空間較少，所以手術中所用的器械就顯得十分關鍵：在單孔操作中，腔鏡攝像頭由切口后緣進入操作視野，攝像頭角度與外科操作平行，因而直觀的視野可以使得器械的操作更為方便。
縱隔區(qū)域的技術要點如下所述：
1) 右側(cè)氣管旁區(qū)域：我們清掃氣管和上腔靜脈之間的所有縱隔淋巴結(jié)及脂肪組織(圖1)。通常不需要打開縱隔胸膜，我們通過奇靜脈弓下方進行游離， 可獲得一個“隧道式”視野(圖2)。內(nèi)鏡下花生米有利于分離奇靜脈弓與上腔靜脈之間的區(qū)域，能量平臺則使分離過程更方便并減少了術后出血的幾率。
2) 隆突下區(qū)域：考慮到清掃部位最深，左側(cè)隆突下淋巴結(jié)的清掃最為困難。利用海綿棒或者其他器械，比如彎吸引器，可以將主動脈和食管往同一方向進行牽拉。在單孔VATS手術中，術者甚至可以看到對側(cè)的主支氣管，以及對側(cè)下肺靜脈(圖3)。
3) 主肺動脈窗區(qū)域：此區(qū)域的淋巴結(jié)切除范圍應清掃主動脈與肺動脈之間的淋巴結(jié)，通常術中還需要牽拉膈神經(jīng)以利于暴露血管前區(qū)域(圖4)。在單孔VATS手術中有時候術者甚至可以在主動脈弓下方清掃到左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)(圖5)。
單孔VATS手術下正確進行淋巴結(jié)清掃的關鍵在于良好的暴露以及雙手器械的運用。手術臺的適當傾斜有助于肺部更好地暴露：向前側(cè)(腹側(cè))的傾斜可幫助暴露隆突下區(qū)域，而頭高腳低位(反Trendelenburg體位)則有助于暴露氣管旁區(qū)域。
3 意見
我們現(xiàn)在已可以在VATS下行完全根治性的淋巴結(jié)清掃。我們的經(jīng)驗顯示，單孔操作下可以達到甚至優(yōu)于開放手術時的淋巴結(jié)清掃效果，這得益于高分辨率的屏幕。隨著單孔操作病例的積累，淋巴結(jié)清掃數(shù)目也在增加——這也反映出外科技術的進步。在我們的單孔操作病例中，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目要比兩孔或者三孔操作中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目更多(14.5±7 個vs. 11.9±6.7 個)。
假如我們將行單孔VATS的病例按階段分為兩年的話，我們觀察到在第二年手術的病例中淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多： 具體為12.2±4.7個vs. 16±8個(P=0.055)。
4 結(jié)論
1) 淋巴結(jié)清掃是肺癌手術治療中重要的組成部分；
2) 于單孔下行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃具有可行性，且較之兩孔或者三孔的入路擁有更佳的視野；
3) 傳統(tǒng)外科器械可應用于單孔VATS手術中，但利用雙關節(jié)以及加長的器械會使手術更加容易；
4) 不能忽視學習曲線的重要性。
5 致謝
聲明：作者宣稱無任何利益沖突。
參考文獻 略
譯 者：林勇斌，廣州中山大學腫瘤防治中心胸外科副主任醫(yī)師；
趙澤銳，廣州中山大學腫瘤防治中心胸外科碩士研究生
審 校：沈亞星，復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師；
趙軍，蘇大附一院胸外科教授、博士生導師
點擊 《單孔電視輔助胸腔鏡手術的幾何特征》 閱讀上期連載內(nèi)容。
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