糖尿病的癥狀可分為兩大類：一大類是與代謝紊亂有關的表現(xiàn)，尤其是與高血糖有關的“三多一少”，多見于1型糖尿病，2型糖尿病常不十分明顯或僅有部分表現(xiàn);另一大類是各種急性、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)。
1.多尿 是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達5000～10000ml。但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時，多尿可不明顯。
2.多飲 主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進一步明顯升高，刺激口渴中樞，導致口渴而多飲。多飲進一步加重多尿。
3.多食 多食的機制不十分清楚。多數(shù)學者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致。正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感;攝食后血糖升高，動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失。然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細胞實際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓、多食;另外，機體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機體實際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進。
4.體重下降 糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗，機體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質分解加強，消耗過多，呈負氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦。一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升。如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
5.乏力 在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時組織失水，電解質失衡及負氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。
6.視力下降 不少糖尿病患者在早期就診時，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致。早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復正常。
7.并發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥眾多，可分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(多見于1型糖尿病，2型糖尿病在應激情況下也可發(fā)生)和糖尿病高滲非酮癥昏迷(多見于2型糖尿病);慢性并發(fā)癥累積全身各個組織器官，主要包括大血管(如心血管、腦血管、腎血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變)和神經(jīng)病變(如自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)等)等。
1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出了新的糖尿病診斷標準，建議將糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的診斷標準降至7.0mmol/L(126mg/dl)，繼續(xù)保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的診斷標準不變。原因：①流行病學調查分析FPG≥7.0mmol/L時，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性明顯增加;②FPG≥7.8mmol/L與OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L兩者在反映糖尿病血糖水平時存在明顯的不一致。流行病學資料分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L，而約25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未達7.8mmol/L，說明FPG≥7.8mmol/L的標準反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG≥7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmol/L，兩者基本一致。將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L的診斷已于1999年得到WHO糖尿病專家委員會和亞太地區(qū)糖尿病政策組的確認，并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標準。但多數(shù)研究認為OGTT 2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標。
新的標準強調以FPG診斷糖尿病的重要性，并可應用于糖尿病的普查，但其所獲得的糖尿病患病率偏低。來自美國年齡為40～70歲的人群研究報告，在無糖尿病病史的人群中僅應用FPG作為診斷標準所得的糖尿病患病率低于應用1985年WHO診斷標準(FPG P2hPG)所得的患病率(4.36%∶6.34%);FPG的重復性優(yōu)于P2hPG，且其簡便易行、經(jīng)濟并易被病人所接受，同時又避免了1985年WHO標準中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏診，在臨床實踐中更有利于糖尿病早期診斷、早期治療和防治慢性并發(fā)癥。值得一提的是僅查FPG不十分適合于糖尿病高危人群(40歲以上、肥胖、糖尿病家族史、高血壓和高血脂等人群)的篩查，如僅查FPG可能使相當部分IGT患者漏診，因一些IGT患者FPG可能正常(有研究報告70%～80%的IGT患者FPG可正常)，建議采用OGTT。見表2。
新糖尿病診斷標準的特點：
1.FPG簡單方便，重復性較好，特異性高，適于糖尿病普查。但臨床如僅查FPG可使一部分IGT和輕癥糖尿病患者漏診，也不適合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的預防，對糖尿病高危人群的篩查建議采用OGTT。FPG≥7.0mmol/L時，95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L，多數(shù)報告FPG≥7.0mmol/L，約<5%的患者其P2hPG<11.1mmol/L。以P2hPG≥11.1mmoL/L為診斷糖尿病，一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT，甚至不能排除糖尿病。
2.進一步行OGTT，如P2hPG<7.8mmol/L，為單純IFG性;若P2hPG7.8～11.1mmol/L，為IGT(IFG預報IGT的特異性為92%，敏感性為28%);約8%正常糖耐量(P2hPG<7.8mmol/L)的患者為IFG，但大于70%的IGT患者FPG<6.1mmol/L;IFG亦是介于正常和糖尿病之間的一種中間代謝階段，并作為發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險因子，與IGT有同等重要的臨床意義。
3.“空腹”指至少8h內無任何熱量攝入;“隨機血糖”指一天中任意時間的血糖，有認為餐后1h較妥。
4.臨床診斷糖尿病以OGTT為首選，流行病學調查以FPG為首選。
5.2003年美國糖尿病協(xié)會提出將空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L，有待進一步評價。
糖尿病的診斷程序見圖2。
典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。不少病者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，然后追溯及本病。但不論有無癥狀或并發(fā)癥，關鍵在于首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查，方可確診。
(一)糖尿 判斷尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況。尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。
1.如有少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現(xiàn)者應進行血糖與糖耐量試驗，并注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發(fā)生假陽性結果。故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條，可以避免假陽性結果。
2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復陰性時，應注意測定空腹及飯后2小時血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。
(二)血糖 測定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖(VPG)，毛細血管全血葡萄糖(CBG)和靜脈全血葡萄糖(VBG)。其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結果略有差異。VPG方法測得的結果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖后、各種內分泌疾患、腦部病變及應激性情況等，后文將述及。輕癥或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐后2小時血糖或糖耐量試驗。
(三)糖耐量試驗 對于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者(如有陽性家族史，或反復小產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或屢發(fā)瘡癤癰腫者等)，須進行葡萄糖耐量試驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負擔，應予免試。
1.口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g(或不論成人或兒童每kg標準體重1.75g，總量不超過75g)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標本。
結果：正常人(年齡15～50歲)空腹血糖為70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰見于30～60分鐘內(50歲以上者后移)，一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復正常范圍，3小時可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl。
診斷標準：目前多數(shù)采用1985年WHO提出的暫行標準如下：
?、庞刑悄虿“Y狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。
?、迫缃Y果可疑，應進行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g)，2小時血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖>140mg/dl～<200mg/dl為糖耐量減退(TGT)。
?、侨鐭o糖尿病癥狀，除上述兩項診斷標準外，尚須另加一指標以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。
?、?a class="blue" target="_blank">妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標準。
以上診斷標準可歸納為表1。
表1 世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷暫行標準
口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)血糖mg/dl(mmol/L)
靜脈全血靜脈血漿毛細血管全血
糖尿病(DM)
空腹和(或)糖負荷后2h≥120(6.7)
≥180(10.0)≥140(7.8)
≥200(11.1)≥120(6.7)
≥200(11.1)
葡萄糖耐量異常(IGT)
空腹和糖負荷后2h<120(6.7)
≥120(6.7)～
<180(10.0)<120(7。8)
≥140(7.8)～
<200(11.1))<120(6.7)
≥140(7.8)～
<200(11.1)
診斷糖尿病時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺機能亢進等內分泌病，肥胖，肝病，多種藥物(如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等)，應激狀態(tài)(如發(fā)熱、感染、急性心肌梗塞、手術治療等)，失鉀等。
2.飯后2h血糖測定 進食相當于100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等后2h測定血糖，如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為糖尿病。
由于低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少于250g/d，方可獲得可靠結果。
對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：
1.空腹血漿胰島素測定 我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下，有時低至測不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數(shù)也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一個組成，可認為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素。已有研究胰島素原的測定應用于臨床。
2.胰島素釋放試驗 于進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖(G)與胰島素(IRI)比值，(IRI)/G，提示胰島素分泌偏低(正常值為25µu/mg)。Ⅱ型病者空腹水平可正?；蚱?，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細胞功能低下。
3.C肽測定 從胰島β細胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環(huán)將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排泄量以反映β細胞分泌功能。
?、叛錍肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當口服葡萄糖后峰值見到60分鐘時，濃度為3.1ng/ml，據(jù)Block等測定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分鐘后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時后僅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激后均未能測出。
?、?4小時尿C肽測定：正常人24小時尿C肽為36±4µg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者為24±7µg，每日C肽的排出量約相當于胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅占0.1%。
上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。
4.HbA1c測定 對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA1c6%，HbA1為8%，糖尿病者常高于正常。
5.果糖胺測定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血漿中低0.3mmol/L)，可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高。
總之，糖尿病的診斷可根病史、臨床表現(xiàn)、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定。此外，尚須查明有否各種并發(fā)癥和伴隨癥，并估計其病情輕重、類型、發(fā)展階段和各主要臟器功能狀態(tài)等，對本病的治療和預后非常重要。
糖尿病的中醫(yī)辨證
中醫(yī)學對本病的病因病機論述較為詳細。認為主要是由于素體陰虛，五臟柔弱，復因飲食不節(jié)，過食肥甘，情志失調，勞欲過度，而導致腎陰虧虛，肺胃燥熱;病機重點為陰虛燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標;病延日久，陰損及陽，陰陽俱虛;陰虛燥熱，耗津灼液使血液粘滯，血行澀滯而成瘀;陰損及陽，陽虛寒凝，亦可導致瘀血內陽。
1.素體陰虛 導致素體陰虛的原因有：?儐忍觳蛔悖骸讀槭?·五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。是指在母體胎養(yǎng)不足所致。②后天損耗過度：如毒邪侵害，損耗陰津。③化源不足：如化生陰津的臟腑受損，陰精無從化生，如《外臺秘要·消渴門》說：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜。”④臟腑之間陰陽關系失調，終致陰損過多，陽必偏盛，陽太盛則致“消”，如《醫(yī)門法律·水腫門》中說：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門不闔，水直下則為消”。腎陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。
2.飲食不節(jié)、形體肥胖 ①長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷，胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津，更使胃中燥熱，消谷善饑加重。如《素問·陰陽別論》謂：“二陽結謂之消”。二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸。是指胃腸中積滯化熱，胃熱則消谷善饑。熱邪上熏于肺，使肺熱津傷，出現(xiàn)煩渴多飲。大腸熱結則大便秘結不暢。②因胖人多痰，痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復必傷陰。如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。
3.情志失調、肝氣郁結 由于長期的情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰;或因暴怒，導致肝失條達;氣機阻滯，也可生熱化燥，并可消爍肺胃的陰津，導致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。陰虛燥熱日久，必然導致氣陰兩虛。消渴患者始則陰虛燥熱，而見多飲、多尿、善饑。時日既久，陰損及陽而出現(xiàn)氣虛陽微現(xiàn)象，如全身困倦乏力、食少難化、大便溏薄、口干不欲飲、夜尿多而白天反少，脈細無力、舌質淡、苔薄白或淡黃。這是由于肺、胃、腎三經(jīng)陰氣虛，陽氣被遏而出現(xiàn)的陰陽兩虛病證。
