編譯 / 瓜子
在兒童肥胖的發(fā)生率居高不下的同時，有大量證據(jù)顯示，肥胖的兒童已經(jīng)出現(xiàn)了多種生理及心理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥也會在成人期加重。因而，兒童肥胖的預(yù)防與治療就顯得至關(guān)重要。
本文將介紹兒童肥胖的診斷與并發(fā)癥評估部分，治療部分將在下周五推送中呈現(xiàn)。
（注：后文中“LOE”指證據(jù)等級）
兒童肥胖的診斷
推薦意見：“超重”與“肥胖”的定義應(yīng)基于“體重-身長比”的百分位數(shù)或BMI來制定，同時應(yīng)考慮到不同性別與年齡（LOE V-A）。
0-24月的嬰幼兒中，超重與肥胖的定義應(yīng)基于體重-身長比，標準參照WHO 2006年推出的參考曲線。
2歲以上兒童中，超重與肥胖的定義應(yīng)基于BMI值，2-5歲兒童的標準參照WHO 2006版參照系統(tǒng)，5歲以上者參考WHO 2007版參照系統(tǒng)。
推薦意見：“嚴重肥胖”的界限值為BMI＞第99分位數(shù)（LOE VI-B）。
研究顯示，BMI超過第99分位數(shù)后，兒童心血管代謝風(fēng)險增加，同時有更大幾率在成人后仍存在嚴重肥胖。
美國心臟協(xié)會（AHA）建議將“嚴重肥胖”定義為超過該年齡段、該性別BMI分布的第95分位數(shù)的120%，或BMI絕對值≥35kg/m2，而不是第99分位數(shù)。
推薦意見：臨床疑診繼發(fā)性肥胖前，應(yīng)進行仔細的病史詢問、身體測量與臨床評估（LOE III-A）。
由于肥胖可能是某一特定原因造成的（如內(nèi)分泌性、下丘腦性、遺傳性或醫(yī)源性），臨床中應(yīng)進行準確的病史及癥狀體征評估，包括但不限于：
低于5歲者（尤其是有證據(jù)指向繼發(fā)性原因者）：肥胖早期情況，和/或是否存在快速進展；
與身高增長速度下降或身材矮小相關(guān)的持續(xù)性和/或快速體重增加；
認知發(fā)育遲緩；
畸形；
使用可造成食欲增加的藥物（如糖皮質(zhì)激素、丙戊酸鈉、利培酮、吩噻嗪類等）。
早發(fā)性肥胖，若合并精神運動發(fā)育遲滯、認知障礙、身材矮小、隱睪或性腺機能減退、急性面容與特征性面容、視力和/或聽力改變，提示可能存在某個綜合征（最常見Prader-Willi綜合征；21三體、Klinefelter與Turner綜合征患兒也常出現(xiàn)肥胖）。
早發(fā)性肥胖中，最常見單基因病造成患兒食欲異常，該病患兒的身材常偏高或正常，需進行基因檢查。
兒童肥胖相關(guān)合并癥
血壓相關(guān)推薦意見：
1. 推薦對所有3歲及以上的超重或肥胖患兒進行血壓測量（LOE I-A）。
2. 定義高血壓時，應(yīng)采用精確地測量方法，所參考的表格也應(yīng)對不同性別及年齡段加以區(qū)分；同時，收縮壓與舒張壓的值應(yīng)作為身高百分位的函數(shù)（LOE III-A）。
肥胖是兒童及青少年高血壓的主要危險因素。
在3歲以下兒童中，如果出現(xiàn)以下情況，可進行血壓篩查：有新生兒并發(fā)癥史、心臟畸形、遺傳病、獲得性或先天性腎病、腫瘤、用藥、患可造成顱內(nèi)壓增高的疾病。
原發(fā)性高血壓主要與肥胖相關(guān)，常見于6歲以上未成年人中。
繼發(fā)性高血壓常見于低齡兒童，繼發(fā)性原因中，腎病、腎血管病與主動脈縮窄占70~90%。
如果3次隨診均符合I級高血壓診斷標準，推薦進行如下診斷性試驗：
測定血尿素氮、肌酐、血糖、電解質(zhì)、血脂，進行尿常規(guī)、微量尿白蛋白檢查（結(jié)果可能與運動相關(guān)）（LOE II-A）；
利用腎功能公式測定腎小球濾過率（LOE III-B）；
進行超聲心動圖檢查，觀察是否存在左心室肥大及心臟結(jié)構(gòu)改變（LOE III-A）。
血糖相關(guān)推薦意見：
推薦在所有6歲及以上的超重及肥胖兒童及青少年中，將空腹血糖值作為糖尿病前期及2型糖尿病的篩查試驗（LOE V-A）。
常規(guī)應(yīng)在3年后重復(fù)篩查，除非出現(xiàn)體重迅速增長，或出現(xiàn)其他心血管代謝相關(guān)合并癥。
血脂相關(guān)推薦意見：
1. 推薦對6歲及以上肥胖患兒進行膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯的檢測（LOE I-A）。
2. 由于缺乏血脂異常的國家標準，診斷應(yīng)基于“兒童及青少年心血管健康與風(fēng)險控制”相關(guān)指南（LOE III-B）。
肥胖兒童中血脂異常的發(fā)生率為46~50%。
同時出現(xiàn)肥胖與血脂異常（尤其是高甘油三酯血癥）是成人期致命性及非致命性心血管時間的預(yù)測因素，因而推薦進行血脂篩查；同時，在篩查陰性情況下，應(yīng)在3年后重復(fù)篩查，或在出現(xiàn)體重迅速增加或其他心血管代謝相關(guān)合并癥時進行檢查。
最新研究發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C比值與胰島素抵抗及早起器官損害相關(guān)（心、肝、頸動脈）；TG/LDL-C＞2.2為致粥樣硬化的危險標志，也是心血管風(fēng)險的折點。
TG≥500mg/dl，或LDL-C持續(xù)≥160mg/dl者，需要請脂代謝專家會診。
NAFLD相關(guān)推薦意見：
1. 推薦對所有6歲及以上肥胖兒童及青少年進行轉(zhuǎn)氨酶及肝臟超聲評估（LOE V-B）。
2. （若診斷NAFLD，）推薦進行減重治療并在6月后復(fù)查（LOE III-A）。
3. 肝活檢是NAFLD診斷的金標準，但限于其有創(chuàng)性及相關(guān)并發(fā)癥，僅在個別病例中進行（LOE VI-A）。
4. 不推薦進行肝損傷相關(guān)生化指標（如HA、RBP-4）監(jiān)測及臨床-實驗室預(yù)后評分（LOE V-D）。
5. 不推薦進行MR、CT、肝彈性成像、超聲彈性成像等無創(chuàng)檢查（LOE V-D）。
肥胖兒童中NAFLD發(fā)生率為38~46%。
若體重得到控制后，仍出現(xiàn)持續(xù)的肝臟高回聲或ALT升高，應(yīng)考慮其他肝病相關(guān)病因（如病毒性肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等）。
消化系統(tǒng)其他并發(fā)癥相關(guān)推薦意見：
1. 沒有證據(jù)推薦進行膽結(jié)石篩查（LOE IV-C）。
2. 出現(xiàn)反流相關(guān)癥狀（如胃灼熱、燒心、反流）時應(yīng)考慮胃食管返流?。↙OE VI-B）。
神經(jīng)系統(tǒng)及精神系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)推薦意見：
1. 保持健康的生活習(xí)慣與體重控制是偏頭痛與慢性頭痛的保護性因素（LOE V-B）。
2. 不良的心理健康狀況可能影響治療成功率，因而心理健康應(yīng)納入評估的一部分（LOE V-A）。
3. 對于肥胖的兒童及青少年，應(yīng)考慮是否存在暴食癥（LOE V-B）。
肥胖可能是偏頭痛的危險因素，一些用于治療頭痛的藥物也可能反過來造成肥胖。
暴食癥（BED）是兒童營養(yǎng)與攝食障礙相關(guān)肥胖的最常見原因。
骨骼并發(fā)癥相關(guān)推薦意見：
1. 如果出現(xiàn)下肢骨骼肌肉痛、關(guān)節(jié)活動受限，應(yīng)篩查骨科相關(guān)并發(fā)癥（LOE V-A）。
2. 雖然肥胖者可能具有較高的骨折風(fēng)險，但不推薦進行骨密度測量（LOE V-D）。
由于肥胖與久坐的生活習(xí)慣會影響骨-軟骨結(jié)構(gòu)及生長板形態(tài)，因而肥胖可造成嚴重的骨骼并發(fā)癥，常見股骨頭骺脫位、脛骨內(nèi)翻、膝外翻、平足。
雖然肥胖兒童的骨折風(fēng)險增加，但沒有證據(jù)顯示肥胖會造成骨密度下降。
其他系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)推薦意見：
1. 對于所有肥胖的青少年女性，均應(yīng)考慮“肥胖”作為多囊卵巢綜合征（PCOS）的一部分（LOE VI-A）。
2. 應(yīng)對肥胖的兒童及青少年進行呼吸系統(tǒng)癥狀體征的篩查（LOE V-A）。
3. 在非糖尿病、非高血壓的肥胖兒童及青少年中，沒有充足的證據(jù)推薦進行腎臟并發(fā)癥篩查（如尿微量白蛋白，LOE IV-D）；對于個別嚴重肥胖（BMI＞40）的病例，可能與尿蛋白相關(guān)，需要單獨考慮（LOE VI-C）。
4. 對于所有超重/肥胖患兒，尤其是青少年患者，都應(yīng)詢問是否有頭痛、嘔吐、畏光、一過性視力模糊及復(fù)視（考慮特發(fā)性顱內(nèi)壓升高，LOE V-A）。
由于沒有被廣泛接受的青少年P(guān)COS診斷標準，建議針對綜合征中的各個癥狀（如痤瘡、高雄激素癥狀、月經(jīng)稀發(fā)、不排卵、多囊卵巢等）進行診斷與治療。
與總?cè)巳合啾龋?/span>肥胖兒童及青少年好發(fā)哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、肥胖性低通氣綜合征（OHS）。
特發(fā)性顱內(nèi)壓升高較為罕見，但可造成永久性失明，因而需加以重視；該病發(fā)生率與復(fù)發(fā)率隨BMI增大而升高，診斷基于：腰穿顱內(nèi)壓升高、視乳頭水腫、神經(jīng)查體正常（除顱神經(jīng)外）、腦脊液成分正常、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)正常、沒有發(fā)現(xiàn)其他造成顱內(nèi)壓升高的原因。
資料來源
Giuliana Valerio, Claudio Maffeis, Giuseppe Saggese et al. Diagnosis, treatment and prevention of pediatric obesity: consensus position statement of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics. Italian Journal of Pediatrics 2018. 44:88
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