一、乳腺超聲檢查適應癥
可以作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施或乳腺X線篩查結果為BI-RADS 0級者的補充檢查措施。鑒于中國人乳腺癌發(fā)病高峰較靠前，絕經(jīng)前患者比例高，乳腺相對致密，超聲可作為乳腺篩查的輔助手段。
二、超聲檢查的儀器
采用彩色多普勒超聲儀，配備實時高頻線陣探頭，探頭頻率為 7.5～10 MHz，有條件可用到 10～15 MHz，（中心頻率≥8MHz。探頭寬度 38mm 到>50mm），但對于乳腺組織過厚或有假體時，可適當降低探頭頻率，以確保檢查深度。
三、超聲檢查的方法
檢查前一般無需特殊準備，有乳頭溢液者最好不要將液體擠出。建議超聲醫(yī)生應在檢查前進行乳房的觸診體檢，并充分了解患者的病史。
（一）體位：
患者取仰臥位或者對側斜臥位（乳腺過大時或針對特殊部位病灶），若患者自覺特殊體位有腫塊，可讓患者采用特殊體位進行超聲檢查，如直立或者坐位等。檢查側的手臂盡量上抬外展，充分暴露乳腺及同側腋下。
（二）掃查方式：
可以采取扇形（以乳頭為中心，進行 360°的時鐘法掃查：對乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下 4 個象限進行全面掃查，順序可由檢查者自行確定，尤以乳頭為中心行放射性掃查為佳）或者矩形（探頭自上而下，自左而右完在各象限的范圍內(nèi)掃查）。掃查區(qū)域應當重疊，并且包括乳暈和腋下（腺體尾狀葉部分），同時應檢查腋下淋巴結情況。
（三）圖像調(diào)節(jié)：
檢查中應該調(diào)節(jié)聚焦范圍和增益設置，并且選擇合適的預設以確保在獲得合適的灰階，同時有足夠的對比度來鑒別腫塊和鄰近正常組織間的回聲差異。如果病變位置表淺，可以使用水囊或涂布足夠厚度的導聲膠使塊位于探頭的聚焦區(qū)域內(nèi)。
（四）超聲檢查的程序：1、基本檢查內(nèi)容：
檢查時應先對乳腺及周圍組織進行全面的常規(guī)二維超聲檢查，然后對可疑病灶的區(qū)域進行重點的二維超聲檢查，檢查的內(nèi)容包括：病灶的位置、大小或范圍的測定，形狀、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、是否有鈣化及周圍組織包括皮膚，胸肌及韌帶等結構的變化等。
病灶的大小或范圍的測量應該選取其最長徑線的切面進行，即兩條互相垂直的最長徑線的測量，然后取與此切面垂直的切面上進行第三個徑線的測量（三維檢查可在冠狀面上進行測量）。測量時，病灶邊界清晰時按照邊界測量，腫塊邊界模糊時，應該根據(jù)腫塊的最大邊緣部分或周邊的聲暈測量。
在二維聲像圖的基礎上應予彩色及能量多普勒超聲檢查以幫助鑒別診斷，注意儀器預設值，包括彩色多普勒增益、血流標尺、壁濾波值等。重點觀察彩色血流的走向及分布，包括病灶內(nèi)部及周邊的血流情況。并在多普勒頻譜上測量各種血流參數(shù)，重點對病灶的PI（搏動指數(shù)）和RI(阻力指數(shù))、PSV（峰值流速）等進行測定。
對于診斷困難，同時具備相應的儀器條件，可采用三維重建成像、彈性成像、造影增強對比成像等技術來輔助診斷，并測量相應的參數(shù)。
2、圖像的存儲：
圖像的存儲內(nèi)容包括有：患者的姓名或身份識別號碼，設備名稱和檢查條件標識。圖片應加注體表標記：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳頭中央的距離、鐘面形式的標記、顯示病灶時的探頭切面標識。病灶圖像存儲至少應記錄 2 個以上有特征的不同方向切面，建議留存病灶的最長徑切面及與之垂直的切面，應盡量完整存儲反應病灶超聲特點的聲像圖，如：鈣化、彩色血流、多普勒頻譜等。對于超聲檢查沒有異常的乳腺，可以僅存儲各象限的放射狀切面的聲像圖以表明對患者做過全面的超聲檢查。所有病例應留存雙腋下淋巴結圖像。
3、報告書寫：
以上各項檢查結果及所測參數(shù)均應在超聲報告中加以詳細描述，最后綜合各種檢查結果得出超聲的診斷結論，包括：乳腺正常或異常的判斷，如有異常的局灶性病變應明確病灶的物理性質，對應的診斷分級 ( 參照美國放射學會的BI-RADS)，相應的處理建議(在分級中默認)。
（五）超聲診斷報告的規(guī)范
為了使超聲報告既個體化又標準化，首先對超聲報告中的描述性語言進行統(tǒng)一定義。
1、乳腺超聲的回聲模式個體乳腺的超聲在聲像圖的表現(xiàn)上存在差異，因此，通常將自身乳腺內(nèi)脂肪
組織回聲定義為等回聲，有回聲的與脂肪組織回聲對比，沒有回聲表現(xiàn)定義為無回聲，如囊腫內(nèi)部的回聲；低于該回聲強度定義為低回聲，如纖維腺瘤內(nèi)部的回聲；強于該回聲強度定義為高回聲，如纖維腺體組織或者 cooper 韌帶等；高亮度定義為強回聲，如超聲下鈣化灶的回聲。
2、正常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)
正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為①皮膚：呈帶狀強回聲，厚 2～3 mm，邊緣光滑整齊。②淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈低回聲，由條索狀高回聲分隔，邊界欠清。③乳腺腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮僅 3 mm，腺體呈中強回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的中強回聲韌帶，稱為庫柏(Copper)韌帶，其后方回聲可衰減。④深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈低回聲。⑤胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質低回聲區(qū)，肋骨為弧形強回聲，其后方衰減為聲影。
整體的乳腺超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻 2 種，均勻的乳腺在聲像圖上表現(xiàn)為連續(xù)一致的脂肪、韌帶、纖維及腺體組織回聲，沒有間斷的、局限的低回聲和高回聲出現(xiàn)，從乳頭、乳暈至周邊組織腺體逐漸變薄。不均勻的乳腺可以表現(xiàn)為局部性或彌漫性，聲像圖表現(xiàn)為腺體不規(guī)律的增厚、回聲的增強或者減弱等，這是由一些小的纖維腺體組織、脂肪結節(jié)和導管結構引起的，屬于正常的范疇，較常見于年輕的和鉬靶下致密腺體型的女性。
3、異常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn)
乳腺的異常應從不同的切面上全面觀察以排除正常的組織及結構，如脂肪組織和肋骨等，局灶性的病變聲像圖表現(xiàn)需按照以下征象描述。
（1）形狀聲像圖上病灶的外形，分為規(guī)則和不規(guī)則。
①規(guī)則：包括圓形、橢圓形或分葉狀等有規(guī)律可循的外形。圓形定義為球形，圓形或者球狀的，其上下徑應該等于左右徑；橢圓形定義為卵形或者橢圓形，分葉狀整體形態(tài)上可以包括兩三個波動或曲折。
②不規(guī)則：所有沒有規(guī)律可循的外形。（2）飽滿度
病灶最長軸和與之垂直的最長短軸的比例關系。①飽滿：所謂病灶外形飽滿或長短軸比例<2∶1，甚至接近于1。②不飽滿：所謂病灶外形不飽滿或長短軸比例>2∶1。
（3）方向：腫塊最長軸與皮膚線的關系。①平行：病灶最長軸與皮膚線近似于平行（夾角小于 15°），又稱為水平或者“寬大于高”。
②不平行：病灶的長軸與皮膚線不完全平行（夾角大于 15°），又稱為垂直或者“高大于寬”。
（4）邊界病灶與周圍組織交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)。
①清晰：病灶與周圍組織間有明確的界限，包括包膜、聲暈，定義為邊界清
晰。
②不清晰：病灶與周圍組織間沒有明確的界限定義為不清晰。同一病灶可部分邊界清晰，部分邊界不清晰。
（5）邊緣病灶明確的邊緣部分在聲像圖上的表現(xiàn)。
①光整：病灶的邊緣光滑整齊，可以有2-3個大的光滑波折。
②不光整：病灶的邊緣不光滑不整齊，病灶和正常組織間缺乏明顯的轉變。分為4種模式。
a.模糊：腫塊和正常組織間很難做出清晰的分界，腫塊的邊界難以界定。b.分葉：病灶的邊緣有較多短小的環(huán)形波紋，呈扇貝狀。c.成角：病灶的邊緣部分有尖銳的轉角，通常形成銳角，類似蟹足，故亦可
稱蟹足狀。d.毛刺：病灶的邊緣有銳利的放射狀線條樣表現(xiàn)。同一病灶的邊緣可并存上述多種表現(xiàn)。
（6）回聲模式病灶的內(nèi)部回聲，按照前述乳腺超聲回聲模式定義，內(nèi)部回聲可以是單一的，
也可以是多種回聲復合的，其分布的表現(xiàn)可以分為2種。①均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布均勻的單一聲、高回聲及強回聲。②不均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布不均勻單一回聲或幾種混合的回聲。（7）后方回聲
病灶后方回聲是對比周圍同等深度的正常組織出現(xiàn)的聲像圖特征，其代表了病灶在聲學傳導方面的特性。
①增強：病灶后方回聲高于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方回聲增強。
②不變：病灶后方回聲與周圍同等深度的正常組織相同，表現(xiàn)為病灶后方回聲無增強或無衰減。
③衰減：病灶后方的回聲弱于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方為
低回聲或無回聲，后者即聲影。
④混合：部分病灶后方回聲有不止一種的表現(xiàn)，說明腫塊內(nèi)部成分的不均勻
性。
（8）周圍組織部分病灶對周圍組織的影響在聲像圖上的表現(xiàn)。
①皮膚及皮下脂肪組織層水腫增厚：局部或者彌漫的皮膚及皮下脂肪組織的增厚，回聲增強，皮下脂肪組織層內(nèi)可見條帶狀的擴張淋巴管回聲。一般皮膚厚度在 2mm 上下。
②皮膚凹陷、高低不平：皮膚表面高低不平，出現(xiàn)局限性的或多處皮膚表面凹陷。
③病灶周圍組織水腫：病灶周圍組織增厚，回聲增強且呈網(wǎng)狀（低回聲線條組成的網(wǎng)格狀）。
④結構扭曲：病灶引起周圍正常解剖層次的結構的扭曲或連續(xù)性中斷，包括病灶處皮膚、淺筋膜層、腺體層、深筋膜層及胸肌層的改變。
⑤Cooper韌帶改變：韌帶牽拉或者增厚。⑥導管：腺體內(nèi)導管內(nèi)徑的異常擴張或導管走向的扭曲。（9）鈣化
乳腺腺體或病灶內(nèi)顯示的強回聲稱為鈣化，一般認為>0.5 mm的鈣化屬于粗大鈣化，大鈣化可能會伴有聲影，<0.5>
（10）血管評估①病變區(qū)域沒有明顯的血流信號。②病變區(qū)域與周圍腺體內(nèi)血流信號相似。③病變區(qū)域有明顯增加的血流信號。
4、彩色超聲檢查
彩色超聲用于檢測腺體組織及病灶內(nèi)血管的檢查。病灶的血管分布是一項特征性的分析指標，通常對比對側的相同區(qū)域或者同側乳房的正常區(qū)域。彩色及能量多普勒超聲檢查會受到各種因素的影響：如血流速度較低、彩色多普勒的靈敏度設定等，探頭施壓可以使小血管特別是靜脈閉塞，因此檢查時應避免用力，囊腫內(nèi)無血流(加壓會出現(xiàn)血流偽像)。良性病灶內(nèi)血流一般較少，惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流可以明顯增多，且走向雜亂無序，部分病灶有由周邊穿入的特征性血流。除對血流形態(tài)學的觀察，還應對血流的各項多普勒參數(shù)進行測定，診斷意義除阻力指數(shù)(RI)外其他的參數(shù)多存在爭議，一般惡性病變的RI>0.70。5、乳腺超聲評估分類
超聲對病灶特征描述的專業(yè)術語要有統(tǒng)一的規(guī)范標準。超聲描述的專業(yè)術語需要體現(xiàn)對病灶良惡性的判斷和分類的影響，且對多個特征指標進行綜合分析優(yōu)于單個指標的判斷。隨著超聲技術的發(fā)展，相應的專業(yè)術語內(nèi)涵也將會有所改變。本指南分級標準參照美國放射學會的BI-RADS分級，并結合我國的實際情況制定了以下分級標準。
（1）評估是不完全的。0級：需要其他影像學檢查(如乳腺X線檢查或MRI等)進一步評估。
在多數(shù)情況下，超聲檢查可對乳腺進行全面評估。當超聲作為初次檢查時，下列情況則需要進一步做其他檢查：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以做出評價，此時必需借助乳腺X線檢查或MRI；另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術后以及放療后疤痕需要明確是否復發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進行評估。
（2）評估是完全的——最后分級。1級：陰性。
臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如：無腫塊、無結構扭曲、無皮膚增厚及無微鈣化等。為使陰性結論更可信，超聲檢查部位盡量與乳腺X線檢查聯(lián)合檢查所關注的乳腺組織區(qū)域對應。
2級：良性病灶。
基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6~12個月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(也可以歸類1級)、多次復查圖像無變化的良性病灶術后改變、有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結節(jié)可能為纖維腺瘤等。
3級：可能良性病灶。
建議短期內(nèi)復查(3~6個月間)及其他進一步檢查。
根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征(實性橢圓形、邊界清、不飽滿的腫塊)病灶，很大可能是乳腺纖維腺瘤，它的惡性危險性應該<>確定類)、未捫及的多發(fā)復雜囊腫或簇狀囊腫、病理明確的乳腺炎癥、惡性病變的術后早期隨訪都可歸于該級。
4級：可疑的惡性病灶。
對可疑的惡性病灶建議活檢。此級病灶的惡性可能性3%~94%。評估4級即建議組織病理學檢查：細針抽吸細胞學檢查、空芯針穿刺活檢、手術活檢提供細胞學或組織病理學診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該級。目前可將其劃分為4A、4B及4C。4A級更傾向于良性可能，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導管內(nèi)病灶、不能明確的乳腺炎癥都可歸于該級，此級惡性符合率為3%~30%；4B級傾向于惡性，此級惡性符合率為31%~60%；4C級提示惡性可能性較高，此級惡性符合率為61%~94%。
5級：高度可能惡性，應積極采取適當?shù)脑\斷及處理。
超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此級，其惡性可能性>95%，應開始進行積極的治療，經(jīng)皮活檢(通常是影像引導下的空芯針穿刺活檢)或手術治療。
6級：已經(jīng)活檢證實為惡性。此級用于在活檢已證實為惡性，但還未進行治療的影像評上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術前后和新輔助化療前后的影像改變。
6、乳腺超聲報告的組成
報告用詞應當具體而簡潔，使用不加修飾的術語；各項術語的定義、闡釋性用語不需出現(xiàn)在報告中；報告內(nèi)容應當盡量詳細，包含全部標準的描述；數(shù)據(jù)測量應該遵守前述規(guī)范，包括下列內(nèi)容。
（1）患者信息的記錄
患者信息的記錄包括姓名，年齡，醫(yī)療號碼等。（2）雙側乳腺組織正常或異常聲像圖描述
異常的聲像圖包括：小葉增生，退化不全，妊娠哺乳期改變等。（3）有意義的異常及病灶的聲像圖描述
①記錄病灶一般信息:記錄病灶所在側、位置(需要一致的和可以重復的系統(tǒng)定位，諸如鐘表定位、距乳頭的皮膚距離)、大小(至少兩個徑線，大者最好3個徑線)，同性質的病灶較多時可選取較大及有特征的病灶測量。
②病灶聲像圖的描述:應按照BI-RADS內(nèi)容標準逐一進行，包括病灶的外形、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、周圍組織、病灶及周圍的鈣化、血流以及各種特殊技術所見的各項特征，盡量用術語描述，并盡量注意保持與后面的病灶診斷和分級的一致性。
③結論：結論部分包括乳腺正?；虍惓＃l(fā)現(xiàn)病灶的物理性質，對應的診斷
分級，相應的處理建議(在分級中默認)，如可能盡量做出適當?shù)呐R床病理診斷。
④圖片存儲：病灶應當儲存兩個垂直切面以上的聲像圖，聲像圖上有完整的各種條件及位置標識。
7、報告范例超聲描述：
雙乳大小對稱，外形無殊，腺體回聲欠均，結構較紊亂，右乳外下象限（8點鐘左右）可及一大小約1.6*0.9*1.4cm的低回聲結節(jié)，外形規(guī)則，邊界清，可見包膜，內(nèi)部回聲均勻，CDFI顯示內(nèi)少許血流信號，測得動脈RI0.52，彈性評分，3分。
雙側腋下可見低回聲結節(jié)，左側較大為1.8*0.9cm，右側較大為1.2*0.7cm，內(nèi)部結構清。
超聲提示：
1.右乳低回聲結節(jié)（BI－RADS 3級）
2.雙乳小葉增生
3.雙腋下多發(fā)淋巴結可及附：乳腺BI-RADS分級
美國放射協(xié)會（ ACR）于1992年建立并推薦的“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”（BI-RADS），規(guī)范了X線影像報告的術語，2003年又增加了超聲和磁共振的內(nèi)容，便于各個影像學之間進行比較，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院，在乳腺鉬靶檢查、超聲診斷及磁共振報告上采用BI-RADS進行評價分級。
其意義如下：
0級：需要召回，結合其他檢查后再評估，說明檢查獲得的信息可能不夠完
整。
1級：未見異常。
2級：考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。
3級：良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如3～6個月一次），這一級惡性的比例小于2％。
4級：考慮惡性病變可能，需要活檢明確。
4A級：3-8%的惡性可能，在取得良性的細胞學或組織學檢查結果后需隨訪6個月。
4B級：中等擬似惡性病變，9-49%惡性可能。
4C級：50-94%惡性可能，尚不代表5級的的典型惡性特征。
5級：高度懷疑為惡性病變（幾乎認定為惡性疾病），需要手術切除活檢。
6級：已經(jīng)由病理證實為惡性病變。
