雙腎常見疾病超聲診斷
及報告單的規(guī)范書寫
?
腎臟的解剖正常聲像圖表現(xiàn)
腎臟解剖
腎實質(zhì)：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)
腎竇區(qū)：動脈、靜脈、腎盂腎盞、淋巴、神經(jīng)、脂肪、間充質(zhì)
正常腎臟聲像圖
(1)二維：縱切面呈橢圓形，從外向內(nèi)分別為周邊腎輪廓線、腎實質(zhì)和中央的腎竇回聲。腎實質(zhì)為低回聲，髓質(zhì)較皮質(zhì)回聲更低，腎竇為高回聲。
(2)CDFI:主腎動脈、段動脈、大葉間動脈、弓狀動脈、小葉間動脈及伴行靜脈。
(3)隨呼吸運動而活動。
(4)腎臟測值（正常男性）：長徑10-12cm 寬徑4.5-5.5cm 厚徑4-5cm
女性測值略小于男性。
腎臟的正常變異
(1)左腎脾側(cè)隆起：“駝峰征”
(2)永存胚胎期分葉狀腎（分葉腎）
(3)肥大腎柱
新生兒腎臟回聲增高：彌漫性病變？結合病史
成人的腎臟回聲增強：彌漫性病變？若腎功能正常，不易輕易下彌漫性病變的診斷。
腎臟的先天性異常
腎缺如
1. 一側(cè)腎區(qū)為探測到腎圖像時，需要反復查找，不可輕易下腎缺如診斷!
(1)單側(cè)腎缺如僅有一個健側(cè)腎，又稱為孤立腎。聲像圖表現(xiàn)為一側(cè)腎區(qū)探不到腎圖像，對側(cè)腎代償性增大。
(2)雙側(cè)腎缺如，胎兒期及新生兒期均發(fā)現(xiàn)無腎臟存在，出生后不久即死亡。
異位腎
因腎血管的位置異常，使腎在胚胎發(fā)育過程中不能上升到正常位置，而出現(xiàn)在髂腰部、盆腔或?qū)?cè)。
聲像圖表現(xiàn)：在一側(cè)腎區(qū)探測不到腎臟回聲，在髂腰部、盆腔、橫膈附近或?qū)?cè)腎下方探到腎臟圖形。最常見部位為盆腔，常在婦科檢查中意外發(fā)現(xiàn)。
融合腎
馬蹄腎最常見
分為同側(cè)融合和對側(cè)融合。
對側(cè)融合腎最常見的為馬蹄腎，也稱U型腎，是最常見的先天性雙腎融合急性，融合部位發(fā)生在雙腎下極。
聲像圖表現(xiàn)：
(1)腹部橫斷面掃查時可見腹主動脈和下腔靜脈前出現(xiàn)實性低回聲團，并與雙腎相連，與腎實質(zhì)回聲一致。
(2)雙腎縱軸排列異常，呈倒“八字型”。
鑒別診斷：腹膜后腫瘤、腫大淋巴結
重復腎
(1)腎臟長徑增大
(2)外形正?；蛴星雄E，個別略呈葫蘆狀；
(3)腎竇區(qū)分成上下兩團，不相連接；
(4)部分患者合并腎盂、輸尿管擴張
(5)一定是雙輸尿管：完全性和不完全性
(6)CDFI可能顯示重復的腎門血管兩套血管分別位于上下腎竇區(qū)故有助于確診。
鑒別診斷：雙腎盂 靜脈腎盂造影有助于診斷。
腎結石
1、常見疾病，男性30-40歲好發(fā)，分布在腎的集合系統(tǒng)內(nèi)。
主要癥狀：血尿、腰痛
結石成分多樣
X線顯影好：草酸鈣、磷酸鹽結石
X線顯影差：尿酸、胱氨酸、黃嘌呤結石 超聲的優(yōu)勢凸顯！
2、超聲學表現(xiàn)
(1)腎竇區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點狀、團塊狀或弧形強回聲。
(2)后方伴聲影。
(3)CDFI可見特征性的“快閃偽像”，即在結石及其聲影部位出現(xiàn)彩色鑲嵌現(xiàn)象。
(4)腎結石繼發(fā)腎積水時，出現(xiàn)結石梗阻引起的腎盂腎盞擴張表現(xiàn)
腎積水
1、輕度腎積水:腎實質(zhì)及身外形無改變。腎竇分離寬度＞1.0cm，腎盂腎盞有輕度擴張。
2、中度腎積水：腎盂腎盞均擴張，腎竇區(qū)呈典型的手套狀或煙斗狀無回聲區(qū)。腎體積輕度增大，但超聲測量變化不夠顯著。
3、重度腎積水：腎體積明顯增大，形態(tài)失常。腎竇區(qū)強回聲被顯著擴張的囊狀無回聲所代替，呈調(diào)色盤樣，腎實質(zhì)明顯受壓，不同程度變薄，腎實質(zhì)內(nèi)血流信號減少或消失。
腎囊性病變
超聲聲像圖表現(xiàn)
① 囊壁菲薄、光滑整齊
② 囊內(nèi)無回聲透聲良好
③ 囊腫后方回聲增強
④ 有的囊腫兩旁尚可見到由于邊緣回聲失落引起的側(cè)邊后方回聲失落。
⑤ 囊腫較大時可壓迫相鄰臟器。
⑥ 囊內(nèi)無血流信號，或在囊壁偶見少許繞行的血流信號。
CDFI的意義：排除血管病變
鈣乳癥
一種細微的含鈣粒子的混懸液，可發(fā)生在腎囊腫，腎盂憩室或積水的腎盂內(nèi)。表現(xiàn)為強回聲沉積物，后伴聲影，當體位改變時，隨重力方向沉積、移動。鈣乳≠腎結石
腎多囊性疾病分類
Ⅰ型：嬰兒型多囊腎 （常染色體隱性遺傳病）
Ⅱ型：多囊性腎發(fā)育不良
Ⅲ型：成人型多囊腎 （常染色體顯性遺傳?。?/p>
Ⅳ型：梗阻型囊性發(fā)育不良腎
多囊腎（成人型）
(1)雙腎顯著增大，表面不規(guī)則
(2)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)內(nèi)許多大小不等囊泡樣無回聲和低回聲結構
(3)囊壁清晰、整齊
(4)腎竇區(qū)被多數(shù)囊泡壓迫變形、甚至顯示不清
(5)需與多發(fā)性腎囊腫鑒別
多發(fā)性腎囊腫與多囊腎的鑒別
腎囊性病變的超聲造影Bosniaki分級
Ⅰ級（良性）：單純囊腫。關閉薄、光滑、邊界清晰，無分隔，無鈣化，無實性成分，造影過程始終無充填。
Ⅱ級（良性）：囊內(nèi)包含少許細小分隔，囊壁或分隔可有細小鈣化，造影后右輕微強化，但分隔及囊壁強化均勻一致。
ⅡF級（良性，但要隨訪）：較Ⅱ級含更多的造影增強的小分隔，并含有結節(jié)狀或較大的鈣化灶，但無增強的軟組織成分
Ⅲ級（潛在惡性）：囊壁或分隔增厚，造影后明顯強化。包括復雜的出血性或感染性囊性病灶和囊性腎癌。
Ⅴ級（惡性可能大）:囊壁上出現(xiàn)明顯增強的軟組織成分。
髓質(zhì)海綿腎
擴張的集合管形成大量的回聲界面以及鈣質(zhì)沉著聯(lián)合引起
(1)又稱腎髓質(zhì)囊腫，先天性疾病，多青壯年發(fā)病
(2)以腎錐體部集合管和乳頭管廣泛囊狀擴張為表現(xiàn)，可形成海綿腎結石
(3)癥狀：血尿、泌尿系感染，但腎功能多正常
(4)多雙側(cè)發(fā)病，病變僅見于腎錐體，與腎錐體分布一致的高回聲團，呈放射狀排列，環(huán)繞集合系統(tǒng)周圍。
(5)高頻探頭可顯示髓質(zhì)區(qū)呈放射狀排列的無回聲區(qū)。
腎鈣質(zhì)沉著癥
(1)多發(fā)生高鈣血癥、可見于甲旁亢、腎小管酸中毒、慢性腎盂腎炎
(2)腎鈣質(zhì)沉著癥與腎結石的病理不同，腎鈣質(zhì)沉著不一定形成腎結石，而腎結石多發(fā)生在不存在腎鈣質(zhì)沉著的病人
痛風腎
(1)痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾病，尿酸鹽可以沉積在任何部位，但以關節(jié)和腎臟多見。
(2)痛風性腎結石如位于腎小管內(nèi)，腎錐體內(nèi)強光團與腎鈣質(zhì)沉淀癥，海綿腎鑒別困難，徐結合病史及實驗室檢查。
所以腎髓質(zhì)病變只報現(xiàn)象，不應報具體疾??！
腎結核
聲像圖表現(xiàn)
結節(jié)型實質(zhì)局部腫脹，多呈單發(fā)或多發(fā)性低回聲結節(jié)，邊界模糊，可似腎腫瘤，代表早期干酪樣結核結節(jié)伴壞死。
空洞型干酪樣結核結節(jié)進一步壞死液化，腎乳頭和腎盞進一步破壞，形成結核空洞。常伴有纖維化、鈣化時，出現(xiàn)多樣性和復雜的回聲異常?？床坏侥I乳頭
腎腫瘤
腎細胞瘤RCC
超聲造影可以顯著提高腎腫瘤診斷的敏感性和準確性。
① 腎外形改變：較大的腫物常引起局部腫大隆起，包膜不規(guī)則。多呈圓形和橢圓形實性腫物，邊界可清晰或不清晰。偶見腫物外向性生長，甚至帶蒂，易誤為腎外腫物或漏診。
② 回聲類型包括：低回聲型（10%）、等回聲型（86%）和極少數(shù)的高回聲型。較大腫物往往內(nèi)部回聲不均勻，中央還可以出現(xiàn)鈣化斑塊強回聲以及小片低回聲和無回聲區(qū)，可稱為混合型或囊性變型，代表腫瘤內(nèi)液化壞死和出血。
③ 具有明顯的占位特點除包膜局部隆起外，常引起正常腎實質(zhì)和腎中央?yún)^(qū)（腎盂腎盞）明顯壓跡和浸潤。
④ CDFI血流信號增多型較多見（如抱球狀或點、線狀散在分布的高速血流），或腫物局部的腎血管分布紊亂；然而，少血流信號和無血流信號型可見于不少體積較大的RCC。CDFI顯示腫瘤滋養(yǎng)血管的敏感度較差，故未見血流信號增多不能排除RCC診斷。
腎母細胞瘤
又稱Wilms瘤，是兒童最常見的腎實質(zhì)性腫瘤。腫瘤體積常常較大。
① 腫瘤內(nèi)部回聲改變依腫瘤血管多少、出血壞死以及液化程度等而不同。少數(shù)腫瘤出現(xiàn)鈣化引起的強回聲和聲影。
② 腹水或腹膜后積液征象；提示腫瘤迅速生長使腎（腫瘤）包膜失去了完整性。
③ 可有腎靜脈和下腔靜脈及局部淋巴結侵犯。
④ CDFI：瘤體內(nèi)可見較豐富的血流信號。
腎移行細胞瘤TCC
① 無尿路阻塞的小腫瘤，由于腎竇區(qū)回聲較強，超聲常顯示不夠清晰，需要進行其他影像檢查。
② 腎竇內(nèi)低回聲型，腫物部分或全部占據(jù)腎竇，使腎竇區(qū)呈低回聲，邊界清楚，提示較大的乳頭狀腫瘤，有時似“腎積水”。
③ CDFI腫瘤內(nèi)少血流信號。
④ 阻塞型TCC腫物阻塞可繼發(fā)腎盞或腎盂擴張。聲像圖容易顯示腫物。CDFI;腫瘤內(nèi)很少顯示血流信號。
⑤ 彌漫浸潤生長型TCC腫瘤細胞由腎盂、腎盞向腎實質(zhì)破壞性彌漫性浸潤，其特殊聲像圖表現(xiàn)：患側(cè)彌漫性腫大，可保持腎外形，實質(zhì)顯著增厚，皮髓質(zhì)界限不清；腎盂、腎盞似“輕度積水”但充滿實性回聲；可伴有腫瘤血管轉(zhuǎn)移等其他表現(xiàn)。此型TCC需要與內(nèi)科彌漫性腎病鑒別。
錯構瘤
① 呈圓形結節(jié)或腫物，邊界清楚、無聲暈，多為均勻的高回聲。
② 瘤體較大的錯構瘤且發(fā)生出血時，內(nèi)部回聲不均，呈“洋蔥樣”改變。
③ 瘤體內(nèi)含有脂肪，CT掃描有助于證實本病并與RCC鑒別。
④ 可同時伴有結節(jié)性硬化。
重要知識點：
1) 錯構瘤高回聲多見，但小的高回聲不一定是錯構瘤，可能是小腎癌。
2) 如果首次發(fā)現(xiàn)，需做CT平掃，CT值出現(xiàn)脂肪成分，則錯構瘤的診斷成立。
3) 多發(fā)的腎內(nèi)高回聲結節(jié)，需要排除有無結節(jié)性硬化。
腎動脈狹窄
1、兩難！
1) 發(fā)現(xiàn)腎動脈難：腎動脈為腹主動脈的主要分支，位于腹膜后，受腸氣和腹壁脂肪兩大因素影響。
2) 診斷難：禁食8h以上，患者的屏氣配合。
2、腎動脈探查
① 完整的腎動脈探查:腹主動脈、腎動脈主干、腎內(nèi)動脈分支、腎臟大小
② 腹部橫切面;觀察腎動脈主干
腸系膜下動脈根部下方1-2cm
左腎動脈開口:腹主動脈4-5點鐘方向
右腎動脈開口：腹主動脈9-11點鐘方向
③ 斜冠狀切面;觀察腎動脈主干
半側(cè)臥位，經(jīng)腋中線上顯示左右腎動脈長軸
3、 腎動脈狹窄的診斷
直接法：
① 二維觀察管腔有無狹窄 基本無法實現(xiàn)
② CDFI:觀察有無血流信號異常。
③ PW：觀察有無頻譜異常。
直接標準：
腎動脈湍流處PSV＞180cm/s，RAR大于3.5，提示管腔狹窄程度＞60%.
RAR;腎動脈PSV與腎動脈水平腹主動脈PSV比值。
間接標準：狹窄近段高速高阻，狹窄遠端低速低阻
① 腎內(nèi)動脈出現(xiàn)小漫波
② 兩腎大小不對稱，相差＞2cm
③ 加速時間＞0.07s
文字圖片來源于匠心工程
