照慣例，2023版美國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes—2023）即將頒布。這一指南性文件在血糖管理領(lǐng)域具有很高的權(quán)威性，被視為糖尿病診斷與治療的風(fēng)向標(biāo)，因此每次更新都備受關(guān)注。新版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)將會有哪些變與不變勢必是國內(nèi)外學(xué)者所廣泛關(guān)心的話題。作為一個外行，我從旁觀者的角度對此做一個預(yù)測，各位同仁不必當(dāng)真，看罷一笑而已，等新指南頒布后再去研讀。概括地講，與上版指南相比，新版指南不會有太大的、實(shí)質(zhì)性的改變，其原因有二：其一，去年12月1日2022版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)頒布后，ADA于今年5月底對第10節(jié)（心血管疾病與危險因素管理）和第11節(jié)（慢性腎病與危險因素管理）做了部分更新，增加了關(guān)于晚近發(fā)表的EMPEROR-Preserved、RESERVED-HF、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD以及PROMINENT研究相關(guān)結(jié)果。在此之后發(fā)表的關(guān)于降糖藥物的RCT只有DELIVER研究，鑒于此前已有相似的研究結(jié)論（EMPEROR-Preserved研究），因此增加這一研究信息并不會對糖尿病診療策略產(chǎn)生明顯影響；其二，今年9月份EASD年會期間頒布了新版ADA/EASD專家共識。與既往的指南性文件相比，新共識在2型糖尿病患者的管理理念做出了全面更新，實(shí)現(xiàn)了從“以控制血糖為中心”向“以改善患者臨床預(yù)后為中心”的根本性轉(zhuǎn)變。這兩大重量級學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合出臺的指南性文件在很大程度上反映了ADA專家最新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與傾向。基于上述原因，個人推測2023版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)將會有以下幾個特征：1、治療性生活方式干預(yù)的基石地位不會改變。有效的生活方式干預(yù)不僅有助于血糖控制，還可以對血壓、血脂產(chǎn)生有益影響，有助于全面降低心血管病風(fēng)險，所以被視為糖尿病患者綜合管理的重中之重；2、二甲雙胍的廣泛適用性不會變。與既往版本相比，2022版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上下調(diào)了二甲雙胍在糖尿病治療中的地位，但此藥降糖效果肯定、安全性和耐受性以及可及性好、低血糖風(fēng)險小、不增加體重、價格低廉，因此新版指南仍將推薦二甲雙胍為不合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥；3、對于合并ASCVD和CKD及其高危因素的2型糖尿病患者，會更加強(qiáng)調(diào)GLP-1受體激動劑與SGLT-2抑制劑的一線地位，這是由“以改善患者臨床預(yù)后為中心”的主導(dǎo)思想所決定的；4、更加重視糖尿病患者的體重管理，對于糖尿病的緩解與逆轉(zhuǎn)將會著墨更多。控制體重與2型糖尿病的緩解/逆轉(zhuǎn)是密不可分的。隨著關(guān)于GLP-1受體激動劑（特別是司美格魯肽）與GIP/GLP-1雙受體激動劑（Tirzepatide，替爾泊肽）研究證據(jù)的不斷積累，為糖尿病患者的體重管理提供了更為安全有效的治療手段，有助于幫助更多患者實(shí)現(xiàn)緩解/逆轉(zhuǎn)，所以新版指南將會更為重視這一話題；5、更加突出非奈利酮（Finerenone）的臨床地位。腎臟并發(fā)癥是影響糖尿病患者微血管預(yù)后的主要原因。去年FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥對于2型糖尿病腎臟保護(hù)適應(yīng)證，FIGARO-DKD研究和FIDELIO-DKD研究結(jié)果有力證實(shí)了該藥的腎臟保護(hù)作用；6、其他。血糖的控制目標(biāo)不會改變，但將會更加重視TIR（血糖達(dá)標(biāo)時間）的問題。新型胰島素、特別是胰島素與GLP-1受體激動劑的不同復(fù)合制劑會更受推崇。對于血壓和膽固醇管理策略不會有大的變化，但不排除對血壓控制目標(biāo)提出更嚴(yán)格的要求（將＜130/80 mmHg作為大多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，上版指南推薦10年心血管風(fēng)險＜15%者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg）。膽固醇也同樣如此，對于心血管高危及以上的糖尿病患者或?qū)⑻岢龈偷腖DL-C控制目標(biāo)。以上只是個人預(yù)測、甚至臆測，反正新指南快頒布了，等等看吧。（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
