心血管病既是臨床常見病,又是難治之疾。 張仲景經(jīng)過大量臨床實踐,總結(jié)出了一套與當(dāng)今心血管病相關(guān)的心痛、胸痹、 心悸等證的診治方法,可謂承前啟后之集大成者。
1、 心悸
心悸為病人自覺心中悸動、驚惕不安,甚或不能自主之證。 常見于各種原因所致之心律失常,如心動過速過緩、 早搏、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、冠心病及神經(jīng)官能癥等。張仲景對心悸的論述相當(dāng)細(xì)致而全面。病因病機(jī)方面,既有發(fā)汗過多致悸,也有火邪致驚悸、 水飲凌心致悸及中虛心悸、心腎陽虛致悸、氣血兩虛之心悸等。癥狀有心下悸,叉手冒心喜按；心中悸而煩；心悸頭眩身瞤動；脈結(jié)代心動悸等。治則根據(jù)臟腑陰陽氣血、 寒熱水火虛實,分別采用益心氣、 溫心陽；潛鎮(zhèn)安神；蠲飲消水、宣發(fā)陽氣；補(bǔ)益心陽、鎮(zhèn)驚安神；建中補(bǔ)虛定悸；健脾補(bǔ)腎、溫陽利水；滋養(yǎng)心腎、調(diào)補(bǔ)氣血等養(yǎng)心定悸之法。
病例 1：胡某,男,70 歲。心悸、頭暈反復(fù)發(fā)作 3個月,加重 1 周。 有多年高血壓心臟病、 糖尿病性心臟病史及冠心病史等。經(jīng)用清熱養(yǎng)陰平肝方藥及美迪康、拜糖平、開富特、雅施達(dá)等降糖降壓基本治療,效果欠佳。空腹血糖 9～11mmol/L,血壓165～210/97～112mmHg?，F(xiàn)癥：心悸、頭暈較甚,神疲,乏力,困倦,面色蒼白,肢厥,口干,多汗,尿多色白,大便干結(jié),舌質(zhì)黯紅,苔黃厚,舌面潤,脈沉弦?guī)ЫY(jié)。西醫(yī)診斷：①混合性心臟??；②2型糖尿??；③高血病 Ⅲ期(極高危)。中醫(yī)診斷：①心悸；②消渴(證屬脾腎陽虛,陰津虧損,氣血虛弱,夾濕夾瘀)。在維持原降糖降壓基本治療的基礎(chǔ)上,逐步減去美迪康、雅施達(dá)等西藥。 中醫(yī)以溫補(bǔ)脾腎、 養(yǎng)血益陰,佐活血祛濕為原則。方用真武湯合二仙湯加減：熟附子(先煎)、白術(shù)各 12g,茯苓 15g,白芍、仙茅、淫羊藿各 12g,熟地黃 15g,川芎 12g,當(dāng)歸 10g,知母、黃柏各 12g,炙甘草 6g。
4 劑后,患者心悸、頭暈減輕,汗多尿多減少；肢厥轉(zhuǎn)緩,但肢端觸之仍冷,口仍干,大便雖通仍偏干,厚苔略化。 守前方加田七 10g,熟地黃增至 20g。續(xù)服 4 劑,諸癥明顯好轉(zhuǎn),厚苔漸化,弦脈亦轉(zhuǎn)緩。共服 12 劑后,患者心悸、頭暈已平,面色始轉(zhuǎn)紅潤,四肢漸溫,尿稍多,色清,大便轉(zhuǎn)常,舌淡紅偏黯,脈略沉微澀。 空腹血糖 6.5～8.8mmol/L,血壓157～172/90～97mmHg。 以健脾益
氣、養(yǎng)血活血為主調(diào)理善后。
按）：本例有高血壓心臟病,證見心悸,頭暈,口干,舌紅,苔黃厚,脈弦。 這很容易被誤認(rèn)為是陽熱亢盛證。 前醫(yī)曾用清熱平肝方藥,不僅未效,反而使心悸、頭暈加重。緣患者面白神倦,肢厥尿白,舌黯脈沉等,分明為陽虛寒盛證。 用真武湯合二仙湯加減,重在溫補(bǔ)脾腎而祛寒濕。 此與仲景溫腎利水治悸相類。但本例水氣少而寒氣重,故不用生姜之宣散水氣,加二仙重于溫腎去寒濕。寒濕去,陽氣通,則雖非專于清濕熱而黃厚苔可化,心悸、頭暈、口干、肢厥自除。
2、 胸痹
胸痹病位在胸,病機(jī)為胸中氣機(jī)不暢、痞塞不通,病癥以胸部疼痛、痞塞悶脹或喘咳短氣為主。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述之肺源性心臟病、冠心病等較為相似。仲景較全面闡明了胸痹的病位、病機(jī)及其證治。此證有虛有實,虛實并見。即胸陽不振為虛,痰飲阻滯、氣機(jī)不暢、痞塞不通為實。 胸痹的代表方為瓜蔞薤白白酒湯,其中薤白能溫通胸陽,得白酒相助,其溫通之力更著；瓜蔞開胸中痰結(jié),并可豁痰下氣。全方合用,共奏通陽散結(jié)、除痹止痛之功。值得注意的是,胸痹一般有胸背疼痛、喘息等癥狀,但有些卻只有胸中痞塞、 呼吸氣促之癥,此為胸痹輕證。 瓜蔞薤白白酒湯似非完全相宜。 然而其病因為痰飲內(nèi)蘊(yùn),飲停不同,處治各異。若水飲停于胃,偏于心下痞塞,或伴脹滿不適,可予橘枳姜湯,理脾和胃化飲；若痰飲停于胸膈部,以呼吸氣促為甚,則宜茯苓杏仁甘草湯,宣肺化飲、祛痰順氣。胸痹緩急者,謂其癥狀急緩交替,病情復(fù)雜。主要是指寒飲陰邪阻于上,胸陽被遏,正邪相爭使然。陰寒盛則胸痛甚,陽氣復(fù)則痛暫減,反復(fù)不愈,癥雜難解。仲景設(shè)薏苡附子散,散寒除濕、溫通胸陽、除痹止痛。此方重用附子,散寒溫通止痛力專；薏苡仁相助附子緩急逐邪。二藥為散,直搗病所,可謂功強(qiáng)效速。其治胸痹之精當(dāng)靈活,由此可見一斑。
病例 2：劉某,男,82 歲。胸悶痛,咳嗽氣短反復(fù)月余,加重 1 周。有慢支肺氣腫、肺心病病史 10 余年。1 個多月前,胸痛咳嗽氣短發(fā)作轉(zhuǎn)頻,在某醫(yī)院診為“慢支肺氣腫合并感染” ； “肺心病,心衰Ⅱ級” 。用過先鋒Ⅵ、復(fù)達(dá)欣等多種抗菌素及地戈辛、雅施達(dá)和止咳、平喘等藥；中藥用過麻杏甘石湯、 葶藶大棗瀉肺湯及橘紅丸、 蛇膽陳皮末等,病情未緩解。近 1 周來胸痛咳嗽氣短等癥加重?，F(xiàn)癥：面色無華,口唇紫黯,胸痛,心悸,胸中憋悶氣短,半夜尤甚,難于平臥,白天稍緩,伴咳嗽,痰多色白,納呆,手足不溫,舌質(zhì)淡黯,苔白膩滑,脈沉遲。查血分析：WBC 13.6×109/L；MID 1.2×109/L；MID 18.8%。EKG：明顯電軸右偏,右室肥厚。X 線示：肺氣腫征；右心擴(kuò)大；雙肺有小片狀陰影。中醫(yī)診斷：胸痹(證屬胸陽虛衰、痰濁壅塞)。西醫(yī)診斷：肺心病(心衰Ⅱ級)；慢支肺氣腫并感染。西醫(yī)治療： 停用抗生素及地戈辛等藥,靜脈滴注： ①參附注射液20mL,加入5% GS 250mL,QD×3； ②魚腥草注射液40mL,加入 5% GNS250mL,QD×3。中醫(yī)治則：溫通胸陽、化痰降濁、止咳平喘。方用薏苡附子散合小青龍湯加減： 薏苡仁 30g,熟附子(先煎)10g,炙麻黃 9g,白芍 15g,法半夏 12g,細(xì)辛 3g,干姜 6g,茯苓 20g,白術(shù)12g,北杏仁 15g,桂枝、炙甘草各 6g。3 劑,1 劑/d。
3d 后復(fù)診,胸痛、咳嗽、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn),痰量亦減少。 停用參附注射液和魚腥草注射液。 守方再服 6 劑后,胸痛始平,咳喘等癥狀大減,夜間已可平臥,納食增加,手足轉(zhuǎn)溫。繼續(xù)守方加減調(diào)治 2 周余,咳喘等癥基本緩解,唇舌已無紫黯,苔白不膩,脈略沉。復(fù)查血分析正常；X 線示：雙肺紋理粗,炎癥大部分消散吸收。
按）：本例胸痹證情復(fù)雜,似可按仲景薏苡附子散證辨治。因其咳喘痰濁較甚,并以白痰為主,故與小青龍湯加減合用。如此既可加強(qiáng)溫通除痹,又能增進(jìn)化痰降濁、止咳平喘的作
用。此亦提示,用仲景方藥宜取其意,而不可泥其方。
3 、心痛
心痛者,既言病位主要在其心臟或心窩部,亦言其疼痛癥狀較甚。所謂“心痛徹背,背痛徹心”是也。本證常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病、心絞痛、心肌梗塞等病。關(guān)于心痛的病因,仲景除列舉了寒邪、痰飲外,還指出勞倦傷心之說,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)勞累誘發(fā)心絞痛之說相似。 仲景關(guān)于心痛的典型證狀“心痛徹背,背痛徹心”的描述,與《內(nèi)經(jīng)》之“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚”相承；亦相似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心絞痛、心肌梗塞發(fā)作前后及發(fā)作期間之癥狀表現(xiàn)。其治療原則根據(jù)臟腑之陰陽、氣血、寒熱、虛實辨證論治。治療較重型心痛證之代表方為烏頭赤石脂丸。本證陰寒較盛、寒氣沖逆、氣血不暢,故痛徹心背。藥用烏頭、附子、干姜、蜀椒之大辛大熱之品,溫壯陽氣、 逐陰散寒； 赤石脂收斂固攝陽氣；白蜜甘緩解毒。全方合用,既能溫壯心陽止心痛,又防辛散太過,發(fā)揮護(hù)養(yǎng)心陰心陽之功。值得注意的是,仲景用當(dāng)歸四逆湯治療血虛陰寒為主的心痛證,以心胸劇痛、脈細(xì)、肢厥為主要特征；而桂枝茯苓丸 主要治療血瘀為主的心痛證,以心中刺痛、 唇舌紫紺為主要特征。 此外,仲景用枳實薤白桂枝湯、 人參湯同治胸脅滿痛沖逆之心痛證。 但前者為實證,多見有聲息粗重,舌紅苔黃膩,脈弦滑有力等證,故用枳實薤白桂枝湯溫通心陽、 除滿降逆； 后者為虛證,常伴倦怠乏力,肢軟足涼,聲低息弱,脈沉細(xì)弱等,故選人參湯溫養(yǎng)心陽、健脾益氣。
病例 3：黃某,男,48 歲。有 2 年多冠心病史,曾服用多種中西藥,療效不佳。1 個多月前出現(xiàn)心下壁心肌梗塞,經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。近一周來,心窩口疼痛再次發(fā)作,次數(shù)逐漸增頻,疼痛加重,痛連胸背。 曾先后在市、 省級人民醫(yī)院診治,均診為“冠心病” 、 “心絞痛” 。用過硝酸甘油、消心痛、普萘洛爾、硝本地平等。中醫(yī)按胸痹治療,用瓜蔞薤白半夏湯及川芎嗪片、 復(fù)方丹參滴丸等中成藥,但療效不佳。 且每次服用硝酸甘油、 消心痛等,均出現(xiàn)頭暈、 頭痛脹等。 現(xiàn)癥： 心痛較劇,連及胸背,發(fā)作頻密,伴四肢厥冷,汗多皮膚濕冷,面白無華,氣促,口唇紫黯,舌質(zhì)淡黯,苔白滑,脈沉結(jié)。EKG 檢查：心律失常,ST 段壓低,T 波倒置等。 提示冠狀動脈供血不足,陳舊性心肌梗塞。中醫(yī)診斷：心痛(證屬陰寒內(nèi)結(jié)、氣滯血瘀)。西醫(yī)診斷：冠心病,心肌梗塞后心絞痛。治宜逐陰散寒、溫通心陽、益氣活血通脈。藥用烏頭赤石脂丸合瓜蔞薤白半夏湯加減： 烏頭(先煎)5g,炮附子(先煎)6g,川椒 3g,干姜 6g,赤石脂10g,瓜蔞 12g,薤白 10g,田七片 6g,丹參 12g,炙甘草 6g。加西洋參(燉服)10g,1 劑/d。加九龍丹,1 粒/次,2 次/d。3 劑后,心窩口疼痛明顯減輕,背部疼痛已較輕微,冷汗減少,四肢厥冷亦減輕。效不更方,前方炮附子加至 10g。4 劑后,心痛已輕微,偶覺胸前悶脹不適； 手已轉(zhuǎn)溫,皮膚未見濕冷,腳仍涼； 呼吸轉(zhuǎn)緩,動則稍促； 唇舌紫黯減輕,苔白,脈結(jié)。前方田七片加至 9g。續(xù)服 3 劑后,心痛等癥已緩解,但覺口干,時有輕度頭暈,心悸,舌淡,苔白,脈結(jié)。停服九龍丹,改用瓜蔞薤白半夏湯合炙甘草湯加減：瓜蔞 12g,薤白 10g,田七片 6g,丹參、炙甘草各 12g,太子參、大棗各 15g,麥門冬、熟地黃各 12g,阿膠10g(烊化),法半夏 10g,生姜 6g。1 劑/d。4 劑后,頭暈、心悸等證好轉(zhuǎn)。復(fù)查 EKG 示：心律失常減輕,心臟供血改善。中藥轉(zhuǎn)以炙甘草湯調(diào)理善后。
按）： 本例為典型的陰寒凝結(jié)之心痛重證,非大辛大溫之劑則難見其效。 故單用瓜蔞薤白半夏湯而效果不顯,加用烏頭赤石脂丸湯后則起效即是一證。這也證明精確辨證的重要。本例經(jīng)用仲景方治療心絞痛而無頭脹痛等副作用,亦體現(xiàn)了其治病的優(yōu)越性之一。治病用藥,效不更方是對的,但根據(jù)證情變化靈活選方用藥也是必須的。本例先后應(yīng)用了烏頭赤石脂
丸湯、 瓜蔞薤白半夏湯合方,及瓜蔞薤白半夏湯、 炙甘草湯合方等治療不同階段的心痛證,亦體現(xiàn)了靈活選方用藥的必要性和有效性。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病,在不少方面有較好的療效。 但由于本病的復(fù)雜性及西藥的副作用,無疑亦使之具有較大的局限性。開發(fā)中藥特別是經(jīng)方治療本病,確有其長處和優(yōu)勢。 如前所述之經(jīng)方,都是古今治療此類疾病的有效驗方,其臨床和科研價值都很高。研究表明,瓜蔞薤白半夏湯等方具有擴(kuò)張冠狀動脈、 增強(qiáng)心臟供血、減慢心率、提高耐缺氧能力等作用；薤白提取物可顯著抑制主動脈和冠狀動脈脂質(zhì)斑快形成,使動物血脂降低,血清過氧化脂質(zhì)形成減少,并具有減少血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)壁等作用。薏苡附子散中的薏苡仁可使肺血管顯著擴(kuò)張,小劑量興奮呼吸,并有解熱鎮(zhèn)痛作用。 附子能強(qiáng)心,增加血流量,提高耐缺氧能力,升血壓,抗寒冷,并有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。烏頭赤石脂丸的水煎液,小劑量對離體蛙心有輕度興奮作用,并使心臟收縮幅度增加；大劑量時則使心肌產(chǎn)生抑制作用。本方煎液靜脈給藥有明顯的降血壓作用。上述治療心痛、 胸痹、 心悸的不少經(jīng)方,均有不同程度的擴(kuò)張冠狀動脈、增加心臟供血、強(qiáng)心、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)壁、改善微循環(huán)、抗動脈粥樣硬化、提高耐缺氧能力等作用,這些都可能是其治療心血管疾病的藥理基礎(chǔ)。張仲景辨治胸痹心痛的邏輯性和系統(tǒng)性較強(qiáng)?，F(xiàn)代臨床及高等院校內(nèi)科等教科書都沒有強(qiáng)調(diào)胸痹、 心痛的分別論治,這有其道理。因其發(fā)病部位、病因病機(jī)相類,既可互相影響,也可合并發(fā)生。但兩者還是有區(qū)別的。胸痹病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)上焦陽氣不足、 胸陽不振,主證是胸部痞悶疼痛不舒；心痛病因病機(jī)突出寒邪痹阻、 固結(jié)不散,主證以心窩部疼痛為特點(diǎn),甚至心痛徹背、 背痛徹心。兩者在用藥特點(diǎn)和方藥使用上均有不同。為了準(zhǔn)確辨證、 提高療效,適當(dāng)分別辨證是可行的。冠心病、心絞痛等病應(yīng)用硝酸甘油、消心痛等是方便有效的,但由于其副作用較多,又使其臨床應(yīng)用有一定局限,故開發(fā)應(yīng)用中成藥是必要的。張仲景的九痛丸、菖蒲屑、桂屑方等都有臨床和科研價值,值得深入探討。 西方醫(yī)學(xué)家以發(fā)明舌下含服法治療心絞痛引為自豪；而張仲景在漢代就用桂屑舌下含服法治療相類疾病,其方法比西方早了 1 000 多年！此外,心臟神經(jīng)官能癥以心血管系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為主,多見于神經(jīng)功能失調(diào)引起的心血管紊亂綜合征。有時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺少理想的療法。 而張仲景關(guān)于心悸、 胸痹的辨證用藥,特別是關(guān)于百合病、 臟躁病的辨證治療方法及其方藥(如百合知母湯、 百合地黃湯、 百合雞子湯、 甘麥大棗湯等)都有非常高的臨床和實驗研究價值,值得認(rèn)真借鑒和深入研究探討。
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