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慢性腎炎的病因病機(jī)
慢性腎炎的主要臨床特點(diǎn)是水腫、蛋白尿或伴有高血壓，病程綿長(zhǎng)，遷延不愈。
時(shí)振聲教授認(rèn)為慢性腎炎的主因與寒濕的侵襲有關(guān)，如《素問(wèn)· 氣交變大論》說(shuō)：“ 歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪……??體重?zé)┰?，“ 歲水太過(guò)，寒水流行，邪害心火?……?甚則腹大脛腫” ( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》140頁(yè)) ?！端貑?wèn)· 氣厥論》又提到：“ 肺移寒于腎為涌水"( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》74頁(yè)) ，《靈樞· 邪氣臟腑病形篇》日：“ 若醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)，則傷脾……??若入房過(guò)度，汗出浴水，則傷腎” ( 《靈樞經(jīng)》12頁(yè)) ，
說(shuō)明了外受風(fēng)寒，與汗出水濕相合，可以傷及脾腎。如《金匱要略· 五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“ 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表罩冷濕，久久得之?…… ? ” ( 《金匱要略》42頁(yè)) ，某些慢性腎炎脾。腎陽(yáng)虛而無(wú)水腫的患者，多有此臨床表現(xiàn)，與傷于寒濕有關(guān)，《金匱要略· 五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》從脾治，用甘姜苓術(shù)湯，即是尤在涇稱(chēng)之為燠土以勝水之法，也說(shuō)明腎著的患者脾腎俱虛。但是慢性腎炎急性發(fā)作則多與外感風(fēng)邪有關(guān)，與急性腎炎的發(fā)病相似，又如《素問(wèn)· 水熱穴論》提到：“ 腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為肘腫”( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》113頁(yè)) ，以及《靈樞· 論疾診尺篇》云：“ 視人之目窠上微腫，如新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，按其手足上窗而不起者，風(fēng)水膚脹也"( 《靈樞經(jīng)》144頁(yè)) ，《素問(wèn)· 平人氣象淪》日：“ 面腫日風(fēng)” 等都說(shuō)明了慢性腎炎急性發(fā)作多于外感風(fēng)邪有關(guān)。由上可知導(dǎo)致慢性腎炎的病因病機(jī)與脾腎虛損有關(guān)，亦與風(fēng)、寒、濕邪有關(guān)。



慢性腎炎水腫的論治
時(shí)振聲教授認(rèn)為慢性腎炎主要的臨床表現(xiàn)為水腫，腎炎初期的水腫，邪盛而正氣不衰，治療上比較容易，至慢性階段則大多均屬虛證，治療上比較困難，要注意邪正之間的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫病機(jī)一般多與肺、脾、腎三臟有關(guān)，水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾，因此在治療上應(yīng)從肺、脾、腎三臟入手。肺、脾、腎三臟的關(guān)系，是說(shuō)明病情由淺入深的過(guò)程，慢性腎炎在急性發(fā)作階段或病初時(shí)，多有肺失宣降的現(xiàn)象，但同時(shí)常伴有脾虛水腫的病機(jī)，再進(jìn)一步發(fā)展，則有脾腎兩虛的現(xiàn)象。由于臨床表現(xiàn)變化多端，有時(shí)夾有瘀血，有時(shí)濕郁化熱，因此治療過(guò)程中要具體情況，具體分析，既要注意本虛( 肺、脾、腎三臟虛損) ，又要注意標(biāo)實(shí)( 水腫) ；要認(rèn)清其本質(zhì)有正虛的一面，同時(shí)也要看到現(xiàn)象有化熱、夾瘀的一面。
關(guān)于水腫的治療，《素問(wèn)· 湯液醪醴論》云：“ 平治于權(quán)衡，去菀陳荃??……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府” ( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》27頁(yè)) 。張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中釋道：“ 然肺金生于脾，腎水制于土，故治腫脹者，必求脾肺腎三藏，隨盛衰而治得其平，是為權(quán)衡之 道也?……?菀，積也；陳，久也；莝，斬草也，謂去水氣之陳積，欲如斬草而漸除也?……?鬼門(mén)，汗孔也，肺主皮毛，其藏魄，陰之屬也，故曰鬼門(mén)；凈府，膀胱也，上無(wú)入孔而下有出竅，滓穢所不能入，故日凈府。邪在表者散之，在里者化之，故日開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府也?！?劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云：“ 平治權(quán)衡者，察脈之沉浮也；去菀陳莝者，疏滌腸胃也；開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府者，發(fā)汗，利小 便也。后世大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為去菀陳莝者，即是從大便瀉出體內(nèi)積水，故《金匱要略· 水氣病脈證并治》治療水腫的原則有；“ 諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小 便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈"，“ 病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之” ( 《金匱要略》53，54頁(yè)) 。有人認(rèn)為《靈樞· 九針十二原》云：“ 菀陳則除之” 一句，菀陳是指體內(nèi)郁積陳舊之物，根據(jù)楊上善注《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》說(shuō)：“ 菀陳，惡血聚也，有惡血聚，刺去也"，故主張去菀陳莝是指除去血中郁滯之意。由于血中郁滯，血澀不通，因而產(chǎn)生水腫，故可認(rèn)為去菀陳莝是活血化瘀利水方法。從肺、脾、腎及瘀血四個(gè)方面，來(lái)論述時(shí)老用仲景學(xué)術(shù)思想治療慢性腎炎水腫的經(jīng)驗(yàn)。
（1）慢性腎炎水腫從肺論治
時(shí)老認(rèn)為此法多用于慢性腎炎水腫同時(shí)兼有表證的患者，其內(nèi)容在《金匱要略》已有詳細(xì)論述，《金匱要略· 水氣病脈證并治》云：“ 太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而疫，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水” ，“ 風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)” 。論其治法，多宗仲景：“ 諸有水者??腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！?其具體方證為“ 風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之” ( 《金匱要略》52，53，54頁(yè)) ，時(shí)老認(rèn)為肺主皮毛，通調(diào)水道，下輸膀胱，宣肺發(fā)表則肺氣得丌，三焦水道通利，水液得以下輸膀胱而有利尿消腫的作用。關(guān)于治療方劑不僅可用越婢湯，像大、小青龍合五苓、五皮之類(lèi)靈活加減亦可取得滿(mǎn)意療效。時(shí)老通過(guò)臨床驗(yàn)證體會(huì)到，用宣肺利水的具體適應(yīng)證有三：①病程短；②有肺經(jīng)癥狀；③ 合并外感。凡符合這三個(gè)適應(yīng)證中的任何一個(gè)，臨床使用即能獲效。
1）用于病程短者
( 臨床驗(yàn)案) ：?jiǎn)棠?，男?7歲，病歷號(hào)8884。因全身浮腫20天住院，伴有腹水，診斷為慢性腎炎。初用胃苓湯合五皮飲，每同尿量?jī)H600～700毫升，以后改用越婢湯合胃苓湯加減，尿量明顯增加，每日尿量均在1000毫升以上，最多每同達(dá)到1900毫升，直至水腫消退。有的病人病程短，入院后未用宣肺利水，而使病程延長(zhǎng)，如林某，男，31歲，病歷號(hào)6852，因浮腫20天住院，入院時(shí)有腹水，腹圍85厘米，開(kāi)始用健脾利水，腹圍增至88厘米，以后改用溫脾利水，行氣利水，腹圍繼續(xù)增至91厘米，以后又用溫腎利水，尿量仍不多，腹圍增至102厘米。因合并胸水而呼吸不利，同時(shí)鼻衄咳嗽，脈弦滑，苔薄黃，出現(xiàn)肺經(jīng)癥狀，方用宣肺利水法，以越婢湯合五苓散加車(chē)前子，鮮茅根，1周后尿量由每日800毫升增至1100～1900 毫升，因周身癢，麻黃改為浮萍，服藥2個(gè)月，水腫全消，腹圍減為76厘米。

2）用于有肺經(jīng)癥狀者
劉某，男，24歲，病歷號(hào)3882。因面部及下肢浮腫3月住院，同時(shí)有咳嗽吐痰，腹脹尿少，腹圍93厘米，脈浮滑小弦，舌苔薄白，予宣肺利水法，用麻黃附子細(xì)辛湯合五皮飲加車(chē)前草，牛膝等加減治療半個(gè)月，尿量增多至每日1000～1600毫升，體重減少5公斤，以后因肺經(jīng)癥狀消失，脈象不浮，改用健脾利濕法而痊愈。

3）合并外感
因?yàn)榉沃髌っ械牟∪擞型飧邪l(fā)燒，經(jīng)用宣肺利水而使尿量增多，如扈某，男，31歲，病歷號(hào)11715。因全身浮腫3月余，伴高度腹水住院，在病程中因外感發(fā)燒，尿量減至每同350～450毫升，中藥用麻杏石甘湯加銀花、連翹、竹葉、滑石，四劑后又改為越婢加術(shù)湯合五皮飲加車(chē)前子，8天后尿量增至1500～2000毫升。
由以上舉例可見(jiàn)，凡是病較短患者，或有肺經(jīng)癥狀，或有外感，皆可用宣肺利水之法加以治療，本法用后患者并不出汗，而是尿量明顯增多，由于肺氣得宣，水濕得下，即啟上竅而利下竅之法，亦是中醫(yī)所況的“ 提壺揭蓋” 之法。


（2）慢性腎炎水腫從脾論治
時(shí)老認(rèn)為此法用于病程稍長(zhǎng)，伴有脾虛表現(xiàn)的水腫患者，其內(nèi)容屬于《金匱要略》“ 皮水” 的范疇，《金匱要略· 水氣病脈證并治》云：“ 皮水其脈亦浮，外證肘腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴??” ，“ 渴而不惡寒者，此為皮水"，其具體方證為“ 里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加術(shù)湯主之” ，“ 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之"(《金匱要略》52，53，55頁(yè))。時(shí)老主張癥見(jiàn)四肢浮腫，面色蒼白，納呆便溏，疲乏無(wú)力，苔白脈弱者，亦可用防己黃芪湯，五苓散加黃芪、陳皮，或外臺(tái)茯苓飲等加減治療。時(shí)老通過(guò)臨床驗(yàn)證體會(huì)到，治療脾虛型水腫，可以健脾與利水相結(jié)合，或健脾與行氣相結(jié)合等不同方法。
1）健脾與利水相結(jié)合
( 臨床驗(yàn)案) ：陳某，男，53歲，住院號(hào)8859，因全身水腫反復(fù)發(fā)作4年，此次
浮腫10天住院。入院時(shí)，腹圍86厘米，下肢水腫較著，化驗(yàn)室檢查白蛋白1．0克％，球蛋白1．8克％，總膽固醇定量394毫克％，血沉113毫米／d, 時(shí)，非蛋白氮64．5毫克％，二氧化碳結(jié)合力53．76容積％，診斷為慢性腎炎。腎病型，入院后中醫(yī)辨證為脾虛水腫，予五苓散加黃芪、車(chē)前子、陳皮后，尿量增至每日1500毫升左右，10天后腹水消失，以后方中加入黨參、阿膠，尿量在1000毫升以上，終于下肢水腫消失

2）健脾與行氣相結(jié)合
( 臨床驗(yàn)案) ：張某，女，38歲，病歷號(hào)1778。因反復(fù)浮腫3年住院，入院時(shí)有腹水腹圍93厘米，入院后診斷為慢性腎炎腎病型。中醫(yī)辨證為：全身腫脹，缺盆平滿(mǎn)，腹脹氣急，脈沉而數(shù)，舌苔薄黃，予健脾行氣利濕之劑用大橘皮湯加車(chē)前子，一劑后，尿量由每同400毫升增至2200毫升，繼續(xù)用原方，每同尿量在2500毫升～3600毫升，四劑后缺盆平滿(mǎn)及腹脹均已消退，腹圍減至76厘米，按原方再服七劑，腹圍減至68厘米，全身水腫及腹水消失。又如李某，男，34歲，病歷號(hào)7558，病程一年，入院時(shí)高度水腫，腹圍102厘米，用胃苓湯加防己、車(chē)前子、白茅根、大腹皮、陳皮、沉香、二丑、生姜，2周后尿量由每日900毫升增至1600～2000毫升，24天后腹圍減為86厘米。
綜上所述時(shí)老認(rèn)為，在健脾利水的基礎(chǔ)上加用行氣藥物，如木香、檳榔、陳皮、大腹皮等，有利于水腫的消退，正如張景岳在《景岳全書(shū)》中所云：“ 水氣本為同類(lèi)，故治水者，當(dāng)兼理氣，蓋氣化水自化也?！?消腫應(yīng)以氣化為關(guān)鍵，虛是第二位的，如果不佐以行氣，則水不易行，不要認(rèn)為此時(shí)脾虛是主要的，時(shí)老曾見(jiàn)3例脾虛水腫患者用補(bǔ)中益氣湯后，尿量立即減少至每日300毫升，水腫明顯加劇。如今治療慢性腎炎水腫，很少提到運(yùn)用大橘皮湯，時(shí)老曾統(tǒng)計(jì)用大橘皮湯治療慢性。腎炎水腫14例的療效，結(jié)果8例水腫全消失( 內(nèi)有3例高度水腫) ，3例減輕，3例無(wú)效。有效病例大多在半月內(nèi)即可見(jiàn)明顯消腫效果，尿量顯著增加，水腫逐漸消退，雖例數(shù)少，但可以看出本方的應(yīng)用價(jià)值。亦為仲景學(xué)術(shù)思想在慢性腎炎水腫病的治療方面做出有益的補(bǔ)充。



（3）慢性腎炎水腫從腎論治
時(shí)老認(rèn)為此法多用于病程較長(zhǎng)，有脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)的水腫患者，因?yàn)槠㈥?yáng)虛衰不能制水，腎陽(yáng)虛衰不能主水，以致水濕泛濫而水腫，同時(shí)腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，亦可使脾陽(yáng)虛衰加重；脾陽(yáng)不足，久則及腎，亦可使腎陽(yáng)虛衰，如此均可以造成脾腎陽(yáng)虛之病機(jī)。此病證狀可屬《會(huì)匱要略· 水氣病脈并治》“ 正水"的范疇，“ 正水，其脈沉遲，外證自喘” ，“ 寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏?……?少陰脈細(xì)，男子則小便不利?……?” ，“ 水之為病，其脈沉小，屬少陰” ( 《金匱要略》52，56頁(yè)) 。論其治法，脾腎陽(yáng)虛者，時(shí)老多用真武湯、金匱腎氣丸等方加減治療；腎陰虧虛者，時(shí)老活用仲景之法，用豬苓湯，六味地黃丸，知柏地黃丸加減治療。具體治法，分述于下：
1）脾腎陽(yáng)虛型
此型患者多由脾氣虛損，日久不愈，脾病及。腎所致。主證有全身高度水腫，或伴胸腹水腫，腰以下腫甚，按之凹陷如泥，顏面虛浮，畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，舌淡胖邊有齒痕，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。此型多見(jiàn)于腎病綜合癥Ⅰ型和Ⅱ型。治療宜溫補(bǔ)脾腎，佐以滲利。
( 臨床驗(yàn)案) ：林某，男，24歲，病歷號(hào)5211。因全身浮腫2月余住院，有腹水，
腹圍83厘米，入院后用強(qiáng)的松、雙氫克尿塞及中藥健脾利濕等法治療5個(gè)月，病情 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，尿量每日僅600毫升左右，改用濟(jì)生腎氣湯后第9天，尿量增至每日1000毫升左右。以后恐尿量多而傷正，改用溫補(bǔ)脾腎之劑( 黨參、黃芪、白術(shù)、附片、補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟天、鹿角霜、杜仲、阿膠) 后，尿量未再增加，10天后水腫加劇，以后發(fā)生惡心、嘔吐的現(xiàn)象。因此，溫陽(yáng)不與滲利合用，對(duì)病情的恢復(fù)是沒(méi)有幫助的。只是在水腫完全消退后，這時(shí)機(jī)體的正虛才是主要矛盾，脾虛者給予健脾益氣，脾腎陽(yáng)虛者給予溫補(bǔ)脾腎的辨證論治才對(duì)病情有所裨益，而在水腫情況下是正虛邪實(shí)，邪實(shí)是主要的，正虛是次要的，故仍以消腫為主，以健脾行氣合溫腎化氣，才能氣行水行，而達(dá)到消腫的目的。

2）腎陰虧損型
此型常見(jiàn)于，素體陰虛或由于大量使用激素后傷陰而水腫不消的患者。臨床常見(jiàn)煩熱、口渴、腰膝酸軟、手足心熱、眩暈耳鳴、舌紅少津或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀。
此型患者也常見(jiàn)于急性腎炎恢復(fù)期，慢性腎炎普通型及腎病綜合癥Ⅱ。治療宜滋陰利水，養(yǎng)陰清熱。
( 臨床驗(yàn)案) ：謝某，男，47歲，住院號(hào)18961，因水腫9個(gè)月住院，入院后兩下肢凹陷性水腫，腰背部也有凹陷性水腫?；?yàn)室檢查：白蛋白1．6克％，球蛋白2．0克％，總膽固醇320毫克％，尿常規(guī)：蛋白（4＋），紅細(xì)胞1～3個(gè)，白細(xì)胞0～2個(gè)。診斷為慢性腎炎腎病型。入院后中醫(yī)辨證為脾虛水腫。以防己黃芪湯合五苓散加減治療，水腫逐漸消失。因用藥偏燥，治療過(guò)程中舌質(zhì)由淡轉(zhuǎn)紅，由潤(rùn)轉(zhuǎn)干，脈象變?yōu)槌良?xì)有陰傷現(xiàn)象，此時(shí)尿量反而減至每日600毫升左右，尿黃有熱感，水腫反復(fù)，兩下肢及腰背水腫又較明顯，方改用知柏地黃湯加車(chē)前子、牛膝治療。二天后尿量又增至1300～1600毫升，一周后水腫又基本消失。尿蛋白仍為(4＋) ，鏡檢( 一) ，24小時(shí)尿蛋白定量4．8克。
（時(shí)按）：慢性腎炎雖然病程纏綿，但中醫(yī)證型并非固定不變，?？梢蛴盟帯⒏腥镜纫蛩?，使證型轉(zhuǎn)變，本例患者原為脾虛水腫，以健脾利水治療，水腫逐漸消退，但因健脾藥多偏溫燥，利水藥又可傷陰，以致證型由脾虛轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摚藭r(shí)如仍用健脾利水、尿量不但不能增加，反而減少，改用養(yǎng)陰利水之劑后，患者尿量又見(jiàn)增多，水腫逐漸消退。



（4）慢性腎炎水腫從從瘀血論治
《金匱要略· 水氣病脈證并治》日：“ 寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫；少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分"( 《金匱要略》54頁(yè)) 。時(shí)老認(rèn)為：寸口肺脈，脈見(jiàn)沉遲，沉脈主水，遲脈主寒，因肺失宣降，治節(jié)無(wú)權(quán)，導(dǎo)致寒水內(nèi)停；趺陽(yáng)胃脈，脈浮為脾胃虛衰，運(yùn)化失職，故見(jiàn)大便水糞雜下，全身水腫等癥狀；少陽(yáng)三焦為之脈，脈卑則按之沉弱，為三焦決瀆功能不足，而致水道不通；少陰腎脈，細(xì)為血少。腎虛而三焦水道又不通暢，故“ 男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通"，皆可導(dǎo)致水腫。由于經(jīng)水不通，“ 血不利則為水"， 故因經(jīng)水不通而病水者，又名血分。王叔和在《脈經(jīng)》中提到：“ 經(jīng)水前斷，后病水，名日血分” ，“ 先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分?，說(shuō)明了水與血的關(guān)系密不可分，血能病水，水能病血。
那么，為什么瘀血有可能產(chǎn)生水腫呢?唐榮川在《血證論》中解釋道：“ 瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。蓋在下焦，則血海、膀胱同居一地；在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居；在軀殼外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行，一陰一陽(yáng)，相互維系。’’時(shí)老認(rèn)為在慢性腎炎水腫病人的治療過(guò)程中，要考慮瘀血的因素，尤其是臨床表現(xiàn)有瘀血征象者，此瘀血既是水病之因，也是水腫之
果，往往需要合并使用活血化瘀之劑。
( 臨床驗(yàn)案) ：高某，男，54歲，病歷號(hào)11293。為慢性腎炎腎病型，曾用氮芥
治療，效果不明顯反合并靜脈炎，入院后檢查，全身高度水腫，腹水明顯，腹圍102厘米，在院外一直服用雙氫克尿噻、氨苯喋啶，尿量維持在每同600毫升左右，入院后服用中藥，用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、劉寄奴、防己等，尿量增至每日1500～2400毫升，治療2個(gè)月，腹水及全身浮腫均消失，右側(cè)上下肢靜脈炎亦治愈。