大家好，我們上課。
上次課的最后，我們談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應(yīng)證，我們把這個(gè)證候叫虛煩證。之所以說(shuō)它是虛煩，是說(shuō)它是無(wú)形的熱邪，留擾胸膈，蘊(yùn)郁心胸。在《傷寒論》中，凡是邪氣和有形的病理產(chǎn)物，象痰、水、瘀血、食積、蟲(chóng)積等等，這些有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的時(shí)候，仲景習(xí)慣用實(shí)字。當(dāng)邪氣沒(méi)有和有形病理產(chǎn)物相結(jié)的時(shí)候，仲景一般不用實(shí)字。不僅不用實(shí)字，有時(shí)還用虛字。這里所說(shuō)的虛煩，就是指的無(wú)形的熱邪留擾胸膈。
我們?cè)谏洗握n最后談到胸中郁熱下擾，出現(xiàn)了腹部氣機(jī)不暢，病證上有虛煩、下有腹?jié)M，導(dǎo)致了病人臥起不安，治療用梔子厚樸湯。這是第79條。我們下面接著往下看原文，等把梔子豉湯這類的方證談完之后，我們?cè)俳o它做小結(jié)。
請(qǐng)大家打開(kāi)講義第47 頁(yè)，看原文第80 條。”傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”。這個(gè)丸藥是漢代流行的一種具有強(qiáng)烈瀉下作用的成藥。據(jù)考察，漢代流行的這種具有強(qiáng)烈瀉下作用的成藥，大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂制劑，這類藥適合于治療腹水這類的病證。比方說(shuō)，漢代由于寄生蟲(chóng)病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比較多，腹脹如鼓，痛苦難耐。在那種醫(yī)療條件下，沒(méi)有更多的方法可以治療，所以經(jīng)常買一點(diǎn)含有甘遂制劑的具有瀉下逐水功能的成藥，一吃，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時(shí)得到緩解。以至于這個(gè)藥被人們用得比較多，所以它才做成成藥。另外一類呢，是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代的時(shí)候，平均氣溫比現(xiàn)在要低一些，人們粗茶淡飯，飲食生冷是常見(jiàn)的事情，難免就導(dǎo)致寒積內(nèi)滯，出現(xiàn)了梗阻。食物團(tuán)性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓、惡心嘔吐，腑氣不降。由于這種證候非常常見(jiàn)，所以也就有流行的一種瀉下寒積的，以巴豆這種辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，這種丸藥用的機(jī)會(huì)也就比較多，人們買完了一吃，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解。所以漢代的丸藥就兩大類，一類是瀉下逐水為主的，一類是辛熱蕩除寒積為主的，現(xiàn)在臨床上這兩類的證候非常少見(jiàn)，自然治療這兩類的成藥就不會(huì)再流行。“傷寒”一個(gè)外感病，“醫(yī)以丸藥大下之”， 無(wú)論是巴豆制劑還是甘遂制劑，對(duì)一個(gè)外感表證來(lái)說(shuō)，那都是不適合的。結(jié)果導(dǎo)致了表邪不解，余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了胸?zé)瑫r(shí)脾氣脾陽(yáng)被傷，又出現(xiàn)了下利，余熱不去，又出現(xiàn)了身熱不去又有微煩，余熱未盡，因?yàn)橛眠^(guò)丸藥，他下面又有下利不止，這就形成了上有熱，下有寒，上熱下寒的證候。上熱表現(xiàn)了身熱不去和心煩，下寒表現(xiàn)了大便溏泄。在這種情況下，單純的清上熱，就容易更傷脾陽(yáng)傷脾氣，單純的溫下寒，就容易助上焦的熱，所以仲景采用了梔子甘姜湯清上溫下，當(dāng)然這個(gè)上和下是相對(duì)而言的，這個(gè)下實(shí)際是中焦，是脾胃，清上溫下，清解胸中的熱。溫脾陽(yáng)散脾寒，治療虛寒性的下利，這是個(gè)典型的寒熱并用的方子。
過(guò)去有一次給本科班的同學(xué)上課，課間的時(shí)候一個(gè)同學(xué)走到我跟前，他拿著兩個(gè)半杯的水，一杯顯然是熱的，一杯顯然是涼的，你看哪杯是熱的，哪杯是涼的？他這話沒(méi)說(shuō)完，我就知道他要干什么。因?yàn)槟翘煜抡n的時(shí)候正好講到了梔子干姜湯，你是不是想把這兩杯水倒在一塊，問(wèn)我這水是涼的還是熱的。他說(shuō)是。結(jié)果這一倒顯然是溫的。他說(shuō)”干姜是熱的，梔子是涼的”煮在一個(gè)鍋里，那就溫了，清熱的藥也不清了，溫里的也不溫里了。我說(shuō)中藥在人體內(nèi)的作用，和簡(jiǎn)單的冷水熱水相混合的物理作用是不一樣的。中藥它有性味，它有歸經(jīng)?？梢哉f(shuō)，大路朝天，各走半邊。梔子是清三焦之熱的，干姜專門是溫脾陽(yáng)散脾寒的，它們并行不悖。它和單純的冷熱相均衡成溫水的物理效應(yīng)完全不是一回事，它在體內(nèi)各發(fā)揮各的作用。
一個(gè)病人明顯的是熱證，你給他開(kāi)寒涼的，清熱的藥，這種大夫容易當(dāng)。明顯的是寒證，你給它開(kāi)溫里的清寒的藥，這醫(yī)生的方子也好開(kāi)。問(wèn)題是在臨床實(shí)際上，有許多病人常常是寒熱并見(jiàn)，虛實(shí)兼有，你根據(jù)他的具體的實(shí)際情況，開(kāi)一個(gè)寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，特別符合這個(gè)病人情況的方子，這才算一個(gè)高明的醫(yī)生。
在《傷寒論》中，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的這種組方成就是很高的，所以我們要特別注意學(xué)習(xí)它，這種組方的思路，組方的方法，繼承它這種組方的成就。
干姜和梔子同用，一個(gè)清上熱，一個(gè)溫下寒。這是我們遇到的寒熱并用的第一張方子。
下面我們看第48 頁(yè)的第81 條，“凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之”。梔子豉湯這類的方子，包括我們前面已學(xué)的，梔子豉湯、梔子生姜豉湯，梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯等等，這些方子畢竟是以清熱、寒涼為主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾陽(yáng)虛，脾氣虛，而大便稀溏的話，你再用梔子豉湯的時(shí)候，就”不可與服之”。（當(dāng)然）它不是絕對(duì)的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，謹(jǐn)慎一些。因?yàn)闂d子豉湯這類的方子畢竟是清熱的，偏于寒涼的，免得用它以后更傷脾陽(yáng)，但是話又說(shuō)回來(lái)，如果你的這個(gè)病人，平素就有脾陽(yáng)虛的便溏，但是現(xiàn)在呢，他又正在患了余熱留擾胸膈的虛煩證，那你怎么治療呢？我想問(wèn)大家，剛才我們講的第80 條的那個(gè)梔子甘姜湯清上溫下，就是一個(gè)很好的方子。所以久微溏，又有虛煩證的，那就有梔子干姜湯清上溫下就可以了。
到此為止，我們把梔子豉湯在太陽(yáng)病篇所涉及到的類方和它的適應(yīng)證都談完了。我們?cè)谶@里給上述講的這些條文作一個(gè)小結(jié)。這個(gè)證候叫虛煩。所以小結(jié)的題目就是虛煩證治，證是講的證候特點(diǎn)，治是講的治療方法。
首先講它的成因，太陽(yáng)病汗吐下后，余熱留擾胸膈，余熱蘊(yùn)郁心胸，就形成熱郁胸膈證，這是講它的成因。那么以下呢就是講它的主證和主證具體的病機(jī)。郁熱擾心，輕的就見(jiàn)到心煩不得眠，重的就會(huì)見(jiàn)到反復(fù)顛倒，心中懊惱。這在我們前面的原文中都提到了。它的病機(jī)，它的臨床表現(xiàn)，大家都已經(jīng)很清楚了?；鹩魵鈾C(jī)，則兼見(jiàn)胸中窒，因?yàn)樾貫闅夂＃魺崃魯_胸膈的話，它會(huì)影響胸中的氣機(jī)，胸中氣機(jī)不能暢達(dá)。那就會(huì)出現(xiàn)胸中室悶不通的一種感覺(jué)。氣郁及血，因?yàn)闅庑袆t血行，氣為血帥，所以氣郁以后，可能會(huì)影響血液的運(yùn)行。氣郁及血，血絡(luò)不和。那就可以兼見(jiàn)胸中結(jié)痛。心中實(shí)際上還是胸中，心中有一種結(jié)滯的、凝滯的、疼痛的感覺(jué)。余熱留擾胸膈，余熱未退，會(huì)伴見(jiàn)身熱不去。剛才我們提到的就有身熱不去，或者煩熱，這是有熱的征兆。為什么把這個(gè)證候叫做虛煩呢？名以虛煩。是說(shuō)邪熱沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，所以這個(gè)虛不是正氣虛，它是熱邪和有形的病理相結(jié)，仲景把它叫做實(shí)。它（虛煩）是和那個(gè)虛煩相對(duì)的。因此它的癥狀，“故其證當(dāng)按之心下濡（RUAN）”，通那個(gè)柔軟的軟。以后我們?cè)儆鲞@個(gè)字時(shí)再進(jìn)一步講，在這里不讀RU，它通軟，讀音和詞義和柔軟的軟一樣。因?yàn)樗菬嵝皼](méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，所以這個(gè)地方按上去是柔軟的，治以梔子豉湯，清宣郁熱。這是虛煩證最主要的證候。
那么我們接著談它的兼證。若火熱傷氣，而兼見(jiàn)少氣者，這時(shí)候用什么方子呢？用梔子甘草豉湯，清宣郁熱，兼以益氣，這是一個(gè)加減方。若火熱擾胃，這時(shí)候可以兼見(jiàn)嘔吐者，用梔子生姜豉湯，清宣郁熱，兼以和胃降逆，這又是一個(gè)加減方。若火熱下擾，使腹部氣機(jī)不暢，而見(jiàn)心煩腹?jié)M，臥起不安者，這個(gè)時(shí)候使用梔子厚樸湯，清熱行氣，寬中消滿。最后還有一個(gè)加減方，若虛煩兼脾虛便溏者，這時(shí)候用梔子甘姜湯，清上溫下。這樣的話在太陽(yáng)病篇，我們把涉及到的虛煩證的證治，包括它的加減方證就歸納這么多。
當(dāng)然最后還有一句話，梔子豉湯的使用禁忌，凡是素體脾陽(yáng)虛，中焦有寒而大便溏薄的，應(yīng)當(dāng)禁用或者慎用梔子豉湯一類的方劑。
梔子豉湯的適應(yīng)證，我們到陽(yáng)明病篇的時(shí)候還會(huì)談到。到時(shí)候我們還會(huì)和太陽(yáng)病篇的梔子豉湯的適應(yīng)證的臨床表現(xiàn)相聯(lián)系。關(guān)于太陽(yáng)辯證熱證中的第一組證候我們就談完了。
下面我們談第二組證候，麻杏石甘湯證病候。在我們講義的48 頁(yè)，原文第63 條，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可以麻黃杏仁甘草石膏湯。”還有162 條“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”這兩條原文，文字描述差不多，只不過(guò)病的來(lái)路，一個(gè)汗后，一個(gè)下后。無(wú)論是汗后還是下后，現(xiàn)在它突出的表現(xiàn)主證是汗出而喘。對(duì)于見(jiàn)到一個(gè)汗出而喘的病人，你怎么樣進(jìn)行辯證、鑒別診斷？在《傷寒論》中，可以出現(xiàn)喘的方證，有麻黃湯適應(yīng)證的無(wú)汗而喘，有小青龍湯適應(yīng)證的水寒射肺的喘，這兩個(gè)方證，它的特點(diǎn)不是汗出而喘，而是無(wú)汗而喘。首先63 條和162 條提出的主證，“汗出而喘”就排除了麻黃湯證，排除了小青龍湯證。
在《傷寒論》中可以出現(xiàn)喘的方證，還可以有桂枝加厚樸杏子湯證，那是中風(fēng)兼喘。還可以有陽(yáng)明里熱，里實(shí)證。陽(yáng)明里熱里實(shí)迫肺，可以見(jiàn)到喘，陽(yáng)明里熱里實(shí)逼迫津液外越，可以出現(xiàn)汗出?，F(xiàn)在我們遇到的第63條和162 條，是不是桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證的中風(fēng)兼喘呢？這兩條原文里頭說(shuō)“不可更行桂枝湯”，告訴你這不是中風(fēng)兼喘。因此“不可更桂枝湯”這句話，它不是沒(méi)有目的說(shuō)的，而是非常有目的的，為了鑒別，為了除外桂枝加厚樸杏子湯適應(yīng)證而說(shuō)的。這是一個(gè)鑒別診斷的話。那么是不是陽(yáng)明里熱里實(shí)迫肺所造成的喘，因?yàn)檫@種喘也有汗出，它說(shuō)“無(wú)大熱者”，也不是沒(méi)有目的而說(shuō)的。它是說(shuō)這里沒(méi)有陽(yáng)明里大熱，沒(méi)有陽(yáng)明里大實(shí)。所以這兩條短短的原文，把《傷寒論》中主要的喘證，全進(jìn)行了鑒別，現(xiàn)在就剩下邪熱壅肺的喘。由于熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以有喘。由于熱邪在肺，里熱逼迫津液，肺也是里，是臟腑。里熱逼迫津液，所以有汗出。但是就臨床實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱。所以原文中的無(wú)大熱，是說(shuō)沒(méi)有陽(yáng)明里大熱，陽(yáng)明里大實(shí)，邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱。當(dāng)辨為邪熱壅肺的時(shí)候，證候辨出來(lái)了，法隨證立，就可以立法。立法就應(yīng)當(dāng)是清熱宣肺平喘。用什么方子，麻黃杏仁甘草石膏湯。
麻杏石甘湯，是我們非常熟悉的一個(gè)治療肺熱作喘的名方。大家看方藥組成，麻黃用了四兩，這是幾次治療量呢？煮取二升，去滓，溫服一升。它現(xiàn)在開(kāi)的量是兩次治療量。麻黃四兩，兩次治療量。一次用麻黃二兩，30克。杏仁50 個(gè)是20 克，一次用10 克，甘草二兩，一次用了15 克。石膏半斤，是125 克，一次量用60 克。這樣看，麻黃量盡管用得不少，但是它和石膏量相比較的話，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于石膏的量。因此麻杏石甘湯，麻黃和石膏這兩個(gè)藥相比，石膏量大，麻黃量小，所以以清熱為主，麻黃配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用發(fā)汗的作用就弱。而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。麻黃有三個(gè)作用，一是發(fā)汗散寒，一個(gè)是宣肺平喘，一個(gè)是利尿。要想充分發(fā)揮它發(fā)汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯。要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯。要想充分發(fā)揮它利尿的作用，那就要和白術(shù)相配。這在《金匱要略》里，有麻黃配白術(shù)，來(lái)發(fā)揮麻黃利尿作用的方劑。
麻杏石甘湯是后世和當(dāng)代治療邪熱壅肺作喘的一張名方。由于邪熱壅肺的證候，它在臨床上持續(xù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，這種證候就使我們臨床醫(yī)生經(jīng)常能見(jiàn)到。象肺部的各種感染，大葉肺炎、小葉肺炎、病毒性肺炎、支氣管炎，它伴有咳喘，又伴有高熱、舌紅，也可能見(jiàn)到口渴、舌苔黃，這都是邪熱壅肺的表現(xiàn)，都有用麻杏石甘湯的機(jī)會(huì)。麻杏石甘湯只有簡(jiǎn)單的四個(gè)藥，后世醫(yī)家在用它的時(shí)候，特別是當(dāng)代，總覺(jué)得這四個(gè)藥對(duì)肺部的這種感染的高熱，能不能夠有特別好的療效呢？所以常常和后世的時(shí)方相配。
經(jīng)主和時(shí)方能不能相結(jié)合，我上次的課不是講到合方治疑難嗎，張仲景把桂枝（湯）麻黃（湯）合起來(lái)，這叫合方。我們?cè)谂R床上對(duì)一個(gè)既有太陽(yáng)蓄水證的臨床表現(xiàn)，小便不利，又有太陽(yáng)蓄血證的表現(xiàn)，少腹急結(jié)，其人如狂，我們就把治療蓄水和治療蓄血的方子，合起來(lái)應(yīng)用于臨床，這就叫合方治疑難。麻杏石甘湯是經(jīng)方，后世有許多很好的清熱宣肺平喘的方劑，那叫時(shí)方，是隨著時(shí)代的發(fā)展而發(fā)明的這些方子。能不能時(shí)方和經(jīng)方合起來(lái)用，合起來(lái)用以后，它們的療效會(huì)怎么樣？應(yīng)當(dāng)說(shuō)完全可以合起來(lái)用，合起來(lái)用療效是可以提高的。
我們北京有一家?？频尼t(yī)院，我就有說(shuō)這醫(yī)院的名字了，這個(gè)醫(yī)院有協(xié)定處方，清肺一號(hào)，它的方藥組成有麻黃、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘湯，還有銀花、連翹、茅根、蘆根，這八個(gè)藥叫清肺一號(hào)。它治療急性氣管炎，還有肺炎的初期，咳喘身熱，咳嗽喘，又有發(fā)燒的。這家很有名的醫(yī)院的清肺二號(hào)，麻杏石甘湯的四個(gè)藥全有，加銀花、連翹、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤殼兩昧藥組成的，它是治療肝熱犯肺咳喘的一個(gè)名方，再加生寒水石，在這張方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清熱解熱的效果。這個(gè)清肺二號(hào)，用于治療肺炎高熱，咳喘比較重的。
另外有一家醫(yī)院，是個(gè)中醫(yī)院，它的協(xié)定處方咳熱合劑，它的藥物組成有麻黃、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘湯四個(gè)藥全有，然后它加了蘇子、黃芩、葶藶子、大青葉，它治療氣管炎、輕度肺炎的咳嗽、喘、發(fā)燒。我舉這兩家醫(yī)院協(xié)定處方的例子，之所以被醫(yī)院作為協(xié)定處方，說(shuō)明這例的證候在臨床多見(jiàn)，說(shuō)明用這個(gè)方子被許多醫(yī)生所公認(rèn)，也說(shuō)明用這個(gè)方子在臨床上療效會(huì)很好。確實(shí)實(shí)踐證明，這樣的經(jīng)方時(shí)方的配合，在臨床療效是很不錯(cuò)的，這是我們討論的一個(gè)問(wèn)題。
我們還應(yīng)當(dāng)討論的一個(gè)問(wèn)題就是麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯，還有白虎湯，我們看看這四個(gè)方證之間，它們是什么關(guān)系？對(duì)于麻黃湯證來(lái)說(shuō)是純表寒，它沒(méi)有里熱。對(duì)于白虎湯適應(yīng)證來(lái)說(shuō)，是純里熱，它沒(méi)有表寒。而大青龍湯證，是外有表寒，內(nèi)有郁熱，是表寒重呢還是里熱重呢，對(duì)大青龍湯證來(lái)說(shuō)，我們?cè)谶@里都應(yīng)當(dāng)在后面加一個(gè)證字。我們以方名來(lái)代表它的證候。所以底下就談它的證候了，麻黃湯證是純表寒的證候，大青龍湯證既有表寒又有里熱的證候，但是它是表寒大于里熱，麻杏石甘湯證它是肺熱，里熱，但是如果說(shuō)它有一點(diǎn)表的話，它的表寒是非常輕的，以里熱為主，邪熱壅肺嘛。我們講傷寒論沒(méi)有說(shuō)它有表寒，但是我們?cè)谶@個(gè)證候發(fā)展序列過(guò)程中，我們還說(shuō)它有一點(diǎn)輕微的表寒。白虎湯證是純里熱。純表寒的證候中，麻黃湯中只用麻黃，我們這是里是麻黃和石膏相比，大青龍湯證是表寒重而里熱輕，所以它的麻黃和石膏同用。麻黃的量大于石膏，對(duì)于麻杏石甘湯證來(lái)說(shuō)，表寒輕里熱重，所以麻黃的量小于石膏。對(duì)于純里熱來(lái)說(shuō)，只用石膏。只要我們遇到一個(gè)病人，在他的病程中，比如說(shuō)大葉性肺炎的病人，他起病之初，沒(méi)有發(fā)熱，先有寒戰(zhàn)（顫），這就是《傷寒論》中說(shuō)的”或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”，先有了寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)了發(fā)熱。出現(xiàn)了無(wú)汗而喘。這很可能就是一個(gè)大葉性肺炎極早期的階段，那個(gè)時(shí)候肺實(shí)變的體征，肺的炎變性還沒(méi)有出現(xiàn)，所以你只能診斷為風(fēng)寒外感，你可能用麻黃石甘湯，吃上一回，汗出熱退，脈靜身涼，這個(gè)病程就截?cái)嗔恕＝Y(jié)果你沒(méi)有及時(shí)的用麻黃湯，或者病人沒(méi)有及時(shí)的找大夫來(lái)看病，那么過(guò)了兩三個(gè)小時(shí)，那個(gè)病人就胸悶、憋氣、煩躁，就象我在講大青龍湯的適應(yīng)證的時(shí)候，給大家提到的，我曾經(jīng)治療的那個(gè)小伙子，因?yàn)樗麧撍滤芎酵砩习l(fā)作，那個(gè)寒戰(zhàn)、高熱、無(wú)汗、胸悶、憋氣，然后煩躁，這就已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)階段了。這個(gè)情況你用大青龍湯治療就可以了。其實(shí)這個(gè)證候持續(xù)時(shí)間也很短，隨后邪氣就幾乎完全入肺化熱，然后形成了邪熱壅肺的證候，一旦形成了汗出而喘，邪熱壅肺的證候，這個(gè)病程持續(xù)時(shí)間就比較長(zhǎng)。三四五六七天。所以麻杏石甘湯，在這個(gè)病證發(fā)展過(guò)程中，用的機(jī)會(huì)就很多，幾乎每個(gè)醫(yī)生都能看到這種證候的臨床表現(xiàn)。如果這個(gè)病再進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了口渴、心煩、多汗，那麻杏石甘湯中的麻黃，恐怕就不能再用了，用白虎湯。你看那個(gè)報(bào)道，白虎湯在它的許多適應(yīng)證中，白虎湯的臨床應(yīng)用中，常用于什么腦炎啦、肺炎啦的中后期，出現(xiàn)身熱、汗出、口渴、心煩的，所以就一個(gè)大葉性肺炎的病人，在他的發(fā)病由初期到后期的這個(gè)階段，這四個(gè)方證都可能出現(xiàn)。
這樣的話，我們把由純表寒到純里熱發(fā)展過(guò)程中的這四個(gè)方證，都列在這里，大家琢磨琢磨，你所遇到的這個(gè)病人他在哪個(gè)階段，你是該用麻杏石甘湯呢，還是該用大青龍，還是已經(jīng)該用白虎湯了。當(dāng)然如果進(jìn)一步發(fā)展，這種里熱和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，為什么平常不發(fā)潮熱了呀？熱邪和糟粕相結(jié)，熱邪已經(jīng)內(nèi)收內(nèi)斂，平常發(fā)不出來(lái)，只有到日晡前后，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣旺盛的時(shí)候，正邪斗爭(zhēng)激烈的時(shí)候，然后才表現(xiàn)出來(lái)，日晡所發(fā)潮熱，然后譫語(yǔ)，腹?jié)M痛，繞臍痛，那個(gè)時(shí)候可能用承氣湯來(lái)治療，所以我們?cè)谂R床上也有用承氣湯治療大葉性肺炎的報(bào)道，那是大葉性肺炎發(fā)展到了后期，里熱和糟粕相結(jié)，表現(xiàn)了陽(yáng)明里實(shí)證的特征，這個(gè)時(shí)候才可以用它一下，熱也退了，也不喘了。
關(guān)于邪熱壅肺的麻杏石甘湯證，我們就介紹這么多。
變證中的熱證，還有一個(gè)是白虎加人參湯證。這是胃熱彌漫，津氣兩傷的證候。原本是在太陽(yáng)病篇，為了使這個(gè)證候講起來(lái)更完整，我想把它放到陽(yáng)明病篇的時(shí)候，我們?cè)賹W(xué)這一條。但是我現(xiàn)在要提醒大家的是，第26 條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”和前面第39 頁(yè)所學(xué)的第25 條：“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。”這兩句話要注意區(qū)別，都是脈洪大，為什么一個(gè)用桂枝湯如前法，一個(gè)就可以用白虎湯加人參湯呢？這主要是因?yàn)榭纯此袥](méi)有渴，有大煩渴不解的，提示了邪氣已入陽(yáng)明，已經(jīng)有了邪熱傷津。內(nèi)有所缺，必有外求，津液被傷，所以他就引水自救，出現(xiàn)了大煩渴不解，這種情況下，就要用白虎加人參湯來(lái)益氣生津了。而第25 條，只有脈洪大，沒(méi)有口渴，這個(gè)脈洪大，不是熱邪盛，鼓動(dòng)氣血所造成的，而是用這種溫?zé)岬陌l(fā)汗解表藥之后，辛溫的藥物鼓動(dòng)了氣血，振奮了陽(yáng)氣，要祛邪氣，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了一時(shí)性的脈洪大，這種脈洪大，只要它不伴見(jiàn)大煩渴不解，我們就不把它當(dāng)作邪氣已經(jīng)入里，已經(jīng)變成了胃熱彌漫證來(lái)看待。注意這兩個(gè)區(qū)別。至于第26 條，它的每一個(gè)癥狀的病機(jī)。我們后面放到陽(yáng)明病篇討論。
下面看熱證的第四個(gè)證候，“太陽(yáng)病，桂枝湯，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”“太陽(yáng)病，桂枝湯，醫(yī)反下之”，大家可能會(huì)覺(jué)得《傷寒論》中怎么盡是誤汗、誤下、誤吐這些誤治啊？當(dāng)時(shí)的醫(yī)生水平確實(shí)那么低嗎？應(yīng)當(dāng)說(shuō)當(dāng)時(shí)的醫(yī)生水平不如我們今天高，絕大多數(shù)的醫(yī)生，當(dāng)然張仲景的水平比我們一般的醫(yī)生水平要高了，那個(gè)時(shí)候的醫(yī)生的水平，他常常是憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病，他在一個(gè)病證的辯證分類上，在一個(gè)病的病機(jī)分析上，他不如我們今天這么詳細(xì)，這是一個(gè)科學(xué)的自然發(fā)展規(guī)律，所以發(fā)生誤會(huì)的，造成誤治的機(jī)會(huì)，確實(shí)很多，張仲景就把這些病例，原原本本的記載下來(lái)。當(dāng)然另一個(gè)方面，也不能排除張仲景把外感病和雜病，或者把外感病和外感病的并發(fā)證、合并證聯(lián)系起來(lái)寫成文章的說(shuō)法。他怎么把一個(gè)外感病轉(zhuǎn)成雜病，怎么把一個(gè)外感病轉(zhuǎn)成那些合并證、并發(fā)證呢？所以就采取了曾經(jīng)經(jīng)過(guò)誤治的手段，使病機(jī)發(fā)生了轉(zhuǎn)折，因此才使臨床證候發(fā)生了變化，所以我們理解這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)靈活的理解，也應(yīng)當(dāng)看到古代的醫(yī)生，誤治發(fā)生的頻率高一些，也可能是客觀的現(xiàn)實(shí)。“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之”，用了苦寒的瀉下法之后，“利遂不止”，按照一般的推測(cè)，用苦寒瀉下藥，這個(gè)下利應(yīng)當(dāng)虛寒性的下利，可是當(dāng)這個(gè)人素體陰虛而陽(yáng)盛的時(shí)候，實(shí)際上邪氣入里了，也有可能從陽(yáng)化熱，這個(gè)下利是虛寒性的還是實(shí)熱性的，它后面有“脈促”，脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn)。當(dāng)然這個(gè)脈促主熱，主陽(yáng)盛，一定是有力，脈快而有力。和我們?cè)谇懊嫠鶎W(xué)的“太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”的那個(gè)脈促無(wú)力，提示胸陽(yáng)不振，胸陽(yáng)奮力抗邪而出現(xiàn)的一種虛性的代償性的脈快是不一樣的。這個(gè)脈促應(yīng)當(dāng)是一個(gè)脈快而有力的脈象，由此提示這種下利是熱性的。這個(gè)熱就是素體的因素，因?yàn)殛幪摱?yáng)亢，誤下以后，外邪入里，從陽(yáng)化熱，熱邪下迫腸道，出現(xiàn)了熱性的下利。既然是熱性下利，恐怕有里急，有大便粘穢，大便臭穢，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。仲景同時(shí)強(qiáng)調(diào)，“表未解”，還有表證，所以“脈促者，表未解也。”我們一般在解釋的時(shí)候，不把它解釋成脈促是表邪未解的表現(xiàn)，不這么解釋，《傷寒論》中常常有某者，某也。實(shí)際上不是那么完全對(duì)應(yīng)的。以后我們講到陽(yáng)明篇的時(shí)候，還會(huì)談這個(gè)問(wèn)題。比方說(shuō)在第12 條談到的“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)”，陽(yáng)浮是衛(wèi)陽(yáng)浮盛于外，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱。“陰弱者，汗自出”，實(shí)際上并不是因?yàn)殛幦醪懦龊?，而是因?yàn)楹钩霾艑?dǎo)致的陰弱。所以有時(shí)候它“……者，…….也”并不是說(shuō)它下一句來(lái)解釋上一句的。在這里，在這一條里，“表未解也”不是脈促就說(shuō)明表未解，脈促只是提示了有熱，可以把這兩個(gè)看成是一個(gè)有熱的癥狀表現(xiàn)，表未解是有表邪的病機(jī)的解釋，這兩個(gè)應(yīng)當(dāng)看成是并列的。下面一組癥狀“喘而汗出”，是這個(gè)證候的兼證。因?yàn)槔餆?，具體的說(shuō)是腸熱迫肺，就可以見(jiàn)到喘，腸熱迫肺，因?yàn)榉魏痛竽c相表里，腸熱迫肺，迫是壓迫的迫，就可以見(jiàn)到喘，里熱逼迫津液外越，就可以見(jiàn)到汗出。對(duì)喘而汗出來(lái)說(shuō)，在葛根芩連湯證中，它不是主證。主證是熱性的下利，有兼有表證的發(fā)熱，喘而汗出只是一個(gè)兼證，所以我們一般不把葛根芩連湯當(dāng)作治喘的方子，所以也在治喘的方子里頭，不把葛根芩連湯證拿來(lái)作鑒別。這是表里同病。但是這個(gè)里證不是要瀉下的大實(shí)證，更不是虛證了，所以在這種情況下，表里同治。葛根芩連湯這張方子，用葛根來(lái)解表邪，用黃芩、黃連來(lái)清里熱，治熱利，加一個(gè)甘草，保護(hù)中焦胃氣，調(diào)和諸藥，是解表里治熱利的，表里同治的一張方子。在臨床用的機(jī)會(huì)也很多，象急性腸炎，急性痢疾的初起階段，還有表證，還有怕冷、發(fā)燒，下面有熱利，有里急，常用葛根芩連湯。葛根芩連湯證的里熱的下利伴有表證的發(fā)熱。后世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利，協(xié)是協(xié)同的協(xié)。所謂協(xié)熱利，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。我們以后會(huì)講到，一個(gè)桂枝人參湯的適應(yīng)證，桂枝人參湯是理中湯加桂枝，因?yàn)槔碇袦膭e名叫人參湯，所以理中湯加桂枝，在《傷寒論》中叫桂枝人參湯。桂枝人參湯的適應(yīng)證，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱，仲景直接把它叫做協(xié)熱利，下利兼有表證的發(fā)熱就叫做協(xié)熱利。就協(xié)熱利來(lái)說(shuō)，葛根芩連湯的適應(yīng)證，是里熱下利兼有表證的發(fā)熱。桂枝人參湯證，是里虛寒下利兼有表證的發(fā)熱，后世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利，經(jīng)常放在一起進(jìn)行鑒別比較，等學(xué)了桂枝人參湯以后，我們還返回來(lái)和葛根芩連湯證相鑒別。
好，時(shí)間到了，我們今天的課就到這里，下課謝謝大家！
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