遇到這類甲狀腺癌要小心了！

⊙作者 / 劉靜

⊙單位 / 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科

病例回顧

李某，女， 39 歲，因自覺頸部不適就診，行甲狀腺超聲檢查。

超聲所見

甲狀腺形態(tài)失常，左側(cè)葉增大，內(nèi)部回聲不均勻，見囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，大小約 33mm×19mm×28mm ，形態(tài)規(guī)則，邊界清，縱橫比 <1 ，內(nèi)部以實(shí)性為主，實(shí)性部分見少許散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖 1 、圖 2 ），結(jié)節(jié)周邊伴低回聲聲暈，聲暈厚度不均勻（圖 3 ）， CDFI:結(jié)節(jié)周邊見環(huán)繞血流信號，內(nèi)部見不規(guī)則分布的血流信號，局部較豐富（圖 4 、圖 5 ）。SMI：結(jié)節(jié)局部微細(xì)血流信號豐富（圖 6 ）。

圖 1 囊實(shí)性結(jié)節(jié)，以實(shí)性為主，內(nèi)見多個(gè)散在分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲

圖 2 結(jié)節(jié)周邊有環(huán)繞的低回聲帶，厚薄不均

圖 3 CDFI 顯示周邊有半環(huán)狀血流繞行

圖 4 CDFI 示內(nèi)部可見血流信號

圖 5 血流頻譜

圖 6 MVI 顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部局部豐富血流

接診醫(yī)師當(dāng)時(shí)考慮腺瘤并部分囊性變，但結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，是囊性濃縮膠質(zhì)形成還是實(shí)性部分的微小鈣化，難以鑒別，故評估為 C-TIRADS 4a 類結(jié)節(jié)，建議 FNA 。

后行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

最后病理結(jié)果：乳頭狀癌。

圖 7 病理結(jié)果

病例討論

甲狀腺癌

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。甲狀腺癌在女性的發(fā)病率是男性的三倍。

甲狀腺癌有多種類型，主要包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma,FTC）、髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC) 、未分化癌。其中乳頭狀甲狀腺癌（PTC）是最常見的類型，約 75%～85%^[1]。

對點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的評估

目前，全球有多個(gè)國家、多個(gè)版本的 TI-RADS 評分體系，這些體系各有差異，不完全相同。

但在眾多的評估體系中，有一點(diǎn)意見高度一致，即關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化這一超聲特征，均視作結(jié)節(jié)惡性的指征之一。

但在實(shí)際的臨床工作中，除了典型的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲微鈣化，大家都容易診斷以外，對于部分結(jié)節(jié)內(nèi)的強(qiáng)回聲，倒底是微鈣化還是濃縮的膠質(zhì)，有的時(shí)候很難判斷。

點(diǎn)狀強(qiáng)回聲類型^[2]

微鈣化

小于 1mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方可不出現(xiàn)聲影，也可出現(xiàn)聲影。

彗星尾偽像

出現(xiàn)在結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵭詤^(qū)域的點(diǎn)狀或短線狀強(qiáng)回聲，后方出現(xiàn)逐漸減弱的多條平行強(qiáng)回聲，屬于混響偽像的一種類型，大多由濃縮膠質(zhì)所導(dǎo)致。

意義不明確的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲

小于 1mm 的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，也無彗星尾偽像，難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分。

粗鈣化

大于 1mm 的強(qiáng)回聲，通常伴有聲影。

周邊鈣化

鈣化位于結(jié)節(jié)的邊緣區(qū)域，可以呈連續(xù)或斷續(xù)的環(huán)形或弧形，占據(jù)結(jié)節(jié)邊緣的 1/3 以上。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出超聲顯示的各種類型鈣化都有惡性的概率。彗星尾偽像可能代表了濃縮膠質(zhì)、碎屑、微鈣化等結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)內(nèi)高度提示良性，如果出現(xiàn)在實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)也不能用來排除惡性可能^[2]。

微鈣化、彗星尾偽像和意義不明確強(qiáng)回聲這三種類型最難以鑒別，因此，專家建議當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，按照可疑特征優(yōu)先的原則優(yōu)先記錄微鈣化^[2]。

對聲暈的看法

聲暈是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的低回聲或無回聲區(qū)。

聲暈分型

有聲暈

按照聲暈的厚度，可將聲暈分為薄聲暈和厚聲暈；按照聲暈厚度的均勻性，可將聲暈分為厚度均勻聲暈和厚度不均勻聲暈。

無聲暈

意義關(guān)于厚聲暈和薄聲暈的具體厚度閾值，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)采用 2mm 作為閾值，也有文獻(xiàn)采用 1mm 作為閾值。

有研究認(rèn)為薄聲暈是良性腫瘤的重要征象，惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為聲暈缺失或出現(xiàn)厚聲暈^[2]。

圖 8

如上例中的結(jié)節(jié)，沒有表現(xiàn)出 PTC 最常見的縱橫比 >1 的典型特征，反而表現(xiàn)為厚薄不均的低回聲暈環(huán)，這點(diǎn)在以后的工作中需要加以重視。

對結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的分析

本例中的結(jié)節(jié)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，需要注意區(qū)別囊實(shí)性結(jié)節(jié)和海綿狀結(jié)節(jié)，不是只要看到囊實(shí)性成分混合的就是海綿狀結(jié)節(jié)，需注意海綿狀結(jié)節(jié)的定義，結(jié)節(jié)內(nèi)部不能有實(shí)性成分。

結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲類型

實(shí)性

結(jié)節(jié)完全由實(shí)性組織構(gòu)成，不含任何囊性成分。

實(shí)性為主

實(shí)性成分占結(jié)節(jié)的 50% 以上。

囊性為主

實(shí)性成分占結(jié)節(jié)的 50% 以下。

囊性

結(jié)節(jié)完全或幾乎完全呈囊性，囊壁薄，內(nèi)部可出現(xiàn)纖細(xì)分隔，可出現(xiàn)沉積物。

海綿狀

結(jié)節(jié)由大量微小囊腔構(gòu)成，但無實(shí)性組織。

意義實(shí)性屬于可疑惡性超聲特征，囊實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能低于實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性或海綿狀結(jié)節(jié)是一般為良性^[2]。

囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲如何評估？

筆者認(rèn)為需要仔細(xì)鑒別點(diǎn)狀強(qiáng)回聲出現(xiàn)在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊性部分還是實(shí)性部分。

如果出現(xiàn)在囊性部分，呈短線狀強(qiáng)回聲，或者后方出現(xiàn)彗尾征，大多由濃縮膠質(zhì)所導(dǎo)致；如果出現(xiàn)在實(shí)性部分，后方無明顯彗尾征，傾向按照可疑微鈣化記分，可以進(jìn)一步 FNA 明確。

參考文獻(xiàn)：

[1]CARLINGT,UDELSMANR.Thyroid cancer[J].Annu Rev Med,2014,65:125-137.

[2]周建橋，尹立雪，魏璽，等.2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國指南：C-TIRADS.

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