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臨證醫(yī)案

泄瀉、水腫救逆案

周某，男，50歲，滎經(jīng)嚴(yán)道鎮(zhèn)居民，擺地?cái)傎u蔬種籽為業(yè)。1978年4月10日初診，因微感風(fēng)寒，兼?zhèn)嬍?，暴發(fā)泄瀉，日二十余次，余執(zhí)“暴瀉多實(shí)”、“口喝為熱”之說，認(rèn)為腸胃有熱，脾虛濕滯。不暇思索，當(dāng)即處方：葛根黃芩黃連湯合異功散加三仙，一日1劑。

4月12日二診，泄瀉未減，更增腹潢，胸悶，呃逆，不能進(jìn)食，口渴喜飲，兩足腫脹，上竄至膝。余又認(rèn)為此是脾虛濕滯導(dǎo)致腹瀉足腫。更方：胃苓湯（平胃散合五苓散），二劑煎服。

4月14日三診，病勢轉(zhuǎn)劇，見其在面色暗淡，體倦神疲；四肢逆冷重著，手不能上舉，腳不能行走；胸膈脹滿，腹部隱痛；口淡無味，不能食，時(shí)作呃逆；渴喜熱飲，腸鳴漉漉，泄瀉無度；完谷不化，小便短少；舌黃淡嫩，苔白薄，微膩，脈沉細(xì)無力。最可駭異者，兩足腫脹，上至腹股溝，陰囊晶亮。

脈癥合參，細(xì)審病機(jī)，為脾胃陽虛，寒濕內(nèi)生，內(nèi)外合邪，阻滯中焦，運(yùn)化失職，升降無權(quán)，導(dǎo)致腹瀉足腫。脾不運(yùn)化，故胸膈脹脹滿，完谷不化，水泛作腫；脾之清陽不升，故泄瀉不止；胃之濁陰不降，故胸滿呃逆；脾陽之氣不充于四肢，故四肢逆冷；津液不能上承，故口渴引飲；膀胱不能氣化，故小便短少；腹隱痛，舌淡苔薄，皆是脾胃虛寒之確征。

考初診處方，證本虛寒，反投葛根芩連湯苦寒之劑以瀉火，以寒治寒，益?zhèn)⑽钢?；雖原兼有食滯，然大瀉之后，食滯已消，又加以三仙消導(dǎo)，消而又消，益敗其胃氣（脾胃運(yùn)化功能）；縱合異功散以補(bǔ)氣健脾，卻無溫中祛寒之力。如此雜藥亂投，病勢安得不轉(zhuǎn)劇。

繼后改投胃苓湯，用平胃散以運(yùn)脾除濕，合五苓散以通陽化水，系“利小便，實(shí)大便”之治法，用之以治脾陽不振，濕滯中焦之腹瀉足腫，似乎方藥對癥，何以服之無效？實(shí)難理解。然從病機(jī)分析，亦容易找出其原因。蓋平胃散證是外濕滯于中焦，影響脾陽不振，即所謂“濕困脾陽”，自當(dāng)用平胃散以運(yùn)脾除濕，奮振既困之脾陽；而周某之病。系脾胃陽虛，寒濕內(nèi)生，寒重于濕，當(dāng)用理中湯以溫中祛寒，用外濕困脾之方治脾胃虛寒之病，因此服之無效。

內(nèi)經(jīng)有言：“濕勝則濡瀉”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”脈癥合參，周某之病，確系脾胃陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯中焦所致，論其治法，當(dāng)用理中湯以溫中散寒，健脾調(diào)胃；合五苓散通陽化水，消腰以下腫脹。

處方：理苓湯（理中湯合五苓散）

黨參15g，白術(shù)9g，炮姜9g，炙甘草6g，茯苓12g，澤瀉9g，豬苓 12g，桂枝9g。2劑，煎服。一日1劑。

4月16日四診：前方服一日后，脾陽漸振，胃氣稍舒，泄瀉減輕，能進(jìn)少量飲食。昨晚食酥肉湯一小碗，今晨又大瀉，口淡無味，不思食，煩渴引飲，其它癥候無變化。細(xì)審病機(jī)，不僅脾胃陽虛，腎陽亦微，火不暖土，故飲食不能運(yùn)化，下利完谷。內(nèi)經(jīng)云：“諸熱之而寒者，取諸陽。”王冰注云：“熱之不熱，責(zé)其無火，益火之源。以消陰翳。”用前方加附片15g，以補(bǔ)腎陽，益心陽，溫脾陽；更加黨參15g，以大補(bǔ)脾胃之元?dú)狻Ｒ蝗?/span>1劑，煎之頻服。

4月18日五診；病勢仍無好轉(zhuǎn)，雖能進(jìn)少量飲食，但泄瀉未止，完谷不化，精神益疲憊不支，出泠汗，四肢逆冷，煩渴引飲，小便短少。腫勢益劇，上至小腹。細(xì)究其證，確系脾緊陽虛至極，何以投理苓湯尚見小效，加附子以：“益火消陰”，猶如石沉大海，全無效應(yīng)？乃百思不解，束手無策。

家父史冰生老先生臨床40余年，驗(yàn)多識(shí)廣，余乃求其會(huì)診。

家父診畢，曰：“治病要在謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。周某之病診為脾腎陽虛已極，陰寒內(nèi)盛，并無錯(cuò)誤；采用附子理中湯以“益火消陰”，亦無可厚非。然而病情錯(cuò)綜復(fù)雜，爾處方用藥欠靈活，只顧及主要方面，而忽視了另一個(gè)重要的一面，所以治之療效不顯。”并引用張景岳之說進(jìn)行分析，張?jiān)疲?/span>“腎中之火，謂之元陽，五臟六腑之火非此不能發(fā)；腎中之水，謂之元陰，五臟六腑之陰非此不能滋。”該患者腎陽式微，臟腑虛寒，肺之通調(diào)水道，脾之運(yùn)化精微和水濕，小腸之分清泌濁，大腸之傳導(dǎo)，膀胱之氣化，皆無生氣；下利清谷，洞泄無度，四肢逆冷，脈微欲絕，亡陽之變在于俄傾，若不重用附子理中湯更加肉桂，何能回陽救逆陰陽互根，陽氣式微陰氣亦隨之而弱，泄瀉已久，陰液耗傷；患者煩燥而渴喜熱飲，小便短少，顯系陰液將竭，而有陰絕陽脫之變，救陰猶恐不及，豈可再用五苓散以滲利？宜急須輔以生脈散，益氣生津，以滋水之上源；患者經(jīng)年屢月坐于濕地，寒濕毒邪，乘虛由涌泉穴上侵，足腫至小腹，當(dāng)有“腳氣沖心”之變，又應(yīng)急須佐以雞鳴散加減，溫宣降濁，導(dǎo)邪毒下泄。此二者都有轉(zhuǎn)化為主要矛盾之契機(jī)，辨治不可忽視。于是命余采用桂附理中湯合生脈散、雞鳴散加減。

藥用：黨參30g，白術(shù)9g，炙甘草9g，天冬麥（各）9g，北五味6g，炮姜9g，肉桂3g，附片30g，吳萸9g，木瓜15g，檳榔15g，川牛膝15g，大棗 15枚，生姜三片。水煎，頻服，一日1劑。服藥2劑后，病勢減輕。再服1劑后，泄瀉止，手足溫，飲食漸增，足腫漸消，能起行走。再服2劑，精神已振，飲食如常，足腫基本消盡。后用參苓白術(shù)散加黃芪、當(dāng)歸、麥冬、巴戟、大棗、小麥、生姜，健脾養(yǎng)胃，調(diào)理營衛(wèi)，并注意飲食調(diào)養(yǎng)，連服四劑，恢復(fù)健康。

如此險(xiǎn)證，幾劑中藥轉(zhuǎn)危為安，足見“辨證論治”之理、法、方、藥，必須靈活掌握，絲絲入扣，方能取效。

此案的教訓(xùn)表明:初診時(shí)粗枝大意，執(zhí)偏之說，不抓病本而投方，服之無效；二診雖抓住病之虛與濕，但未深入分析病機(jī)，對方義不甚了了，因而用之亦無效。不誤再誤，以致病情趨于惡化。三四診投方罕效，亦因顧此失彼，未能通權(quán)達(dá)變。古人有謂茍執(zhí)一定之方，以應(yīng)無窮之變，乃醫(yī)之大過，實(shí)是有得之言。

（本文刊于《江蘇中醫(yī)雜志》,1982（2）:48 -49）