更新要點
1. 稱二線治療 / 三線治療為后續(xù)治療。
2. 對小活檢標(biāo)本，TTF-1、Napsin-A、P63、P40 對鑒別腺癌和鱗癌有幫助。
3. 如果不影響腫瘤學(xué)結(jié)果且治療條件許可，推薦 VATS 或微侵襲性手術(shù)。
4. 局部進展期肺癌聯(lián)合放化療中放療劑量不推薦 74 Gy，同低劑量相比不改善生存。
5. 對進展期肺癌推薦更多的分子靶點檢查，發(fā)現(xiàn)少見驅(qū)動基因改變，以便進行有效治療或參加臨床試驗。
6. ALK 重排肺癌克唑替尼治療成為 1 類推薦，ALK 檢測目前推薦 FISH。
7. 納武單抗納入后續(xù)治療，生存優(yōu)于多西他賽。
8. 納入雷莫蘆單抗 + 多西他賽作為后續(xù)治療，2A 推薦。
9. 不再推薦西妥昔單抗的聯(lián)合治療和單藥維持治療。
10. 隨訪第 3 年起建議采用低劑量 CT；并不常規(guī)推薦 PET-CT 隨訪，但其對鑒別良性改變?nèi)绶暖熀罄w維化、肺不張等有意義。
11. 注釋中加入：對位置局限的轉(zhuǎn)移較少的疾病采用侵襲性的局部治療可能是合適的。
風(fēng)險因素
吸煙、肺部疾病史、癌癥病史、肺癌家族史、致癌物暴露史（如砷、鉻、鎳、柴油、石棉、鎘、鈹、硅）。
分類與預(yù)后
非小細(xì)胞肺癌分為非鱗癌（腺癌、大細(xì)胞癌和其它肺癌）和鱗癌。良好預(yù)后因素包括：診斷時為早期、PS 為 0~2 分、體重下降不超過 5%、女性。
病理評估內(nèi)容
明確組織學(xué)類型、侵襲程度、原發(fā)還是轉(zhuǎn)移、切緣情況、分子指標(biāo)檢測。腺癌包括 AIS（原位癌）、MIA（微侵襲性腺癌）、侵襲性腺癌和侵襲性腺癌變體，對小標(biāo)本不宜使用 AIS、MIA 和大細(xì)胞癌等診斷。
預(yù)測與預(yù)后標(biāo)志
預(yù)測治療有效性的標(biāo)志：ALK 融合基因、EGFR 突變，還包括 HER2 BRAFV600 突變，ROS1 和 RET 基因重排，MET 基因擴增。EGFR 基因改變對生存無預(yù)后作用。
預(yù)后標(biāo)志：KRAS 基因，突變患者預(yù)后差，同時提示對順鉑 + 長春瑞濱的聯(lián)合化療和 EGFR TKI 治療無獲益。
1. EGFR 突變
最常見的改變是外顯子 19 缺失和外顯子 21 L858R 突變，對 TKIs 敏感，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼，推薦一線治療。其它敏感突變包括外顯子 21 L861Q 和外顯子 18 G719X。上述敏感突變亞洲人中高達 50%。EGFR T790M 突變、KRAS 突變和 ALK 重排者對 TKI 治療耐藥。非鱗癌 NSCLC，NOS 推薦 EGFR 突變檢測。
2. ALK 重排
2%~7% 的 NSCLC 具有 ALK 重排，優(yōu)先推薦小活檢標(biāo)本、不吸煙、混合組織學(xué)或非鱗癌改變者進行 ALK 檢查?？诉蛱婺嵊米饕痪€ / 后續(xù)治療 ALK 重排肺癌，當(dāng)發(fā)生危脅生命的肺炎時要停用。色瑞替尼用于克唑治療進展后或不耐受者。
3. KRAS 突變
北美人群中高達 25% 患者具有 KRAS 突變，吸煙者中 KRAS 突變更常見。KRAS 突變者生存期短于無突變者，對 EGFR-TKI 治療無效。
治療
1. 手術(shù)
I/II 期患者手術(shù)是最佳的治愈手段，對部分肺上溝癌、胸壁受累肺癌可能也是恰當(dāng)?shù)倪x擇。手術(shù)切除優(yōu)于放射治療，袖狀肺葉切除優(yōu)于肺切除，部分患者還可選擇亞肺葉切除。亞肺葉切除適應(yīng)癥包括（1）不適合肺葉切除者；（2）周邊結(jié)節(jié)不足 2 厘米且不具有癌癥高危特征。切除時應(yīng)保證切緣超過 2 厘米或是 ≥ 腫瘤的大小。
對右側(cè)肺癌需切除 2R、4R、7、8 站淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌需切除 4L、5、6、7、8、9 站淋巴結(jié)。
對 IIIA N2 患者應(yīng)仔細(xì)術(shù)前評估手術(shù)是否合適，多個大于 3 厘米淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者手術(shù)不適合；對新輔助化療或放化療治療后有反應(yīng)的 N2 患者也可手術(shù)。可手術(shù)的 N2 患者手術(shù)治療可使部分患者獲得長生存甚至是治愈，但術(shù)前放療增加手術(shù)并發(fā)癥，并需密切評估恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。
VATS 即胸腔鏡肺葉切除，屬微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)勢是：（1）急性或慢性疼痛很少，減少住院時間；（2）術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低，術(shù)中出血風(fēng)險低、局部復(fù)發(fā)風(fēng)險低。對于符合手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)的患者可采用 VATS 治療。
2. 放療
NSCLC 放療的目的是盡量實現(xiàn)腫瘤局部控制、降低毒副反應(yīng)，適應(yīng)癥包括：
（1）通常與化療聯(lián)合，對局部進展期 NSCLC 進行根治性治療，如 III 期患者通常予以根治性聯(lián)合放化療，但 IIIA 潛在可切除患者存在爭議；
（2）對不適合手術(shù)的早期 NSCLC 進行治愈性治療，對大于 4 厘米者放療結(jié)束后考慮輔助化療；
（3）部分手術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后治療，如術(shù)前臨床分期 I/II 期而術(shù)后病理分期 N2+，則要根據(jù)切緣狀態(tài)選擇放療與其它治療形式聯(lián)合治療；或是術(shù)前不可切除的 T3N0-1 肺上溝癌術(shù)前聯(lián)合放化療后再行手術(shù)切除；
（4）局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的挽救性治療；
（5）不可治愈的 NSCLC 的姑息性治療，緩解癥狀。
術(shù)前、術(shù)后、根治性和姑息性放療劑量是不同的，通常手術(shù)前肺可耐受的放療劑量高于術(shù)后患者，根治性放療的總劑量為 60~70 Gy。常用的放療方式包括立體定向放療，適用于 I 期和 T1-3N0M0 不適合手術(shù)的患者，也可用于較少的轉(zhuǎn)移灶，對 ALK 重排和 EGFR 突變的晚期患者可與靶向治療聯(lián)合。
對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)后給予全腦放療 / 立體定向放射手術(shù)，或是立體定向放射手術(shù)后給予全腦放療，或是單純給予立體定向放射手術(shù)。對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶，全腦放療是標(biāo)準(zhǔn)治療，立體定向放射手術(shù)對較小轉(zhuǎn)移灶也可考慮使用。
3. 全身治療
包括化療和靶向治療。一線化療方案推薦不超過 4~6 個療程，對治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)入維持治療，但維持治療的獲益并不明顯。通常一線治療二藥聯(lián)合優(yōu)于單藥，貝伐單抗可與化療聯(lián)合，非鱗癌可選擇順鉑 + 培美曲塞或貝伐單抗 + 化療；鱗癌可選方案包括吉西他濱 + 順鉑、卡鉑 + 紫杉醇、順鉑 + 長春瑞濱等，通常含培美曲塞和貝伐單抗方案不推薦用于鱗癌。
若有特定的遺傳學(xué)改變?nèi)?EGFR 敏感突變和 ALK 重排者，一線治療可選擇靶向治療，如厄洛替尼、阿法替尼和克唑替尼，大部分患者出現(xiàn)進展時應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用靶向藥物，并根據(jù)病情加入局部治療或其它全身治療。
克唑替尼除了適用于 ALK 重排者，還適用于 ROS1 重排和 MET 擴增者；達拉非尼和維羅非尼用于 BRAFV600E 突變者；曲妥珠單抗和阿法替尼用于 Her2 突變者；Cabozantinib 用于 RET 重排；色瑞替尼用于克唑替尼治療進展后的后續(xù)治療。
4. 多種方式的聯(lián)合治療
總的說來，對完全切除的早期患者術(shù)后給予輔助化療，能進一步改善生存； II 期或 T3N1 患者應(yīng)給予新輔助化療，部分 N2 患者可能也會獲益；對不可切除的 III 期患者聯(lián)合放化療優(yōu)于序貫治療；IV 期且體力狀態(tài)好者，含鉑治療受益； 對某些 IV 期單一腦轉(zhuǎn)移患者可考慮手術(shù)切除。
目前常用的靶向藥物包括貝伐單抗、厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼、色瑞替尼、納武單抗和雷莫蘆單抗。
維持治療指進展期 NSCLC 一線化療后的全身治療，適用于治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定、PS 狀態(tài)好的患者；繼續(xù)維持治療指治療中至少一種藥物為一線方案中的藥物；轉(zhuǎn)換維持治療指維持治療用藥不在一線治療方案中。維持治療藥物的選擇與組織學(xué)類型、基因突變或重排、PS 狀態(tài)有關(guān)。
繼續(xù)維持治療可使用藥物包括貝伐單抗（非鱗癌 NSCLC）、培美曲塞（非鱗癌 NSCLC）、貝伐單抗聯(lián)合培美曲塞（非鱗癌 NSCLC）或吉西他濱，細(xì)胞毒藥物的維持治療不宜超過 4~6 個周期。轉(zhuǎn)換維持治療用藥包括培美曲塞（腺癌）、厄洛替尼（鱗癌），多西他賽（鱗癌）。
5. 治療選擇
強烈建議最先確定患者是否適合手術(shù)治療。多發(fā)肺癌要注意是多處原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者為多個原發(fā)肺癌：（1）組織學(xué)類型不同；（2）組織學(xué)類型相同，但沒有淋巴結(jié)侵犯，也沒有肺外轉(zhuǎn)移。T2N0 高危特征：腫瘤分化差，大于 4 厘米，血管侵犯，楔形切除，臟層胸膜侵犯，不完全的淋巴結(jié)切除活檢。
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