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          淺表腫物的超聲診斷思路
          淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多,較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等;惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等 。
          由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同,其臨床表現(xiàn)不一,共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性,但高昂的價(jià)格影響了臨床的普遍開展,畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對危害較小的臨床疾病。1979年Alexander首先報(bào)道了用脈沖超聲對皮膚及皮下軟組織厚度進(jìn)行測量,開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初,超聲的應(yīng)用才真正擴(kuò)展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。  

          超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高,特異性較差,腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難。
          近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,高分辨率高頻探頭的出現(xiàn),彩色和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高。 
          現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息,同時(shí)超聲有著方便、實(shí)時(shí)、動態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低等特點(diǎn),使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛,發(fā)展迅速。
          第一、簡要解剖關(guān)系
          皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官,成人皮膚面積為1.5-2.0m2 ,厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同,皮膚厚度也不同,一般眼瞼處最薄,只有不到1mm厚;而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成,皮下組織內(nèi)含有較大血管,淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。 

          診斷思路
          首先,應(yīng)該明確問清病史,簡單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段,清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性質(zhì) 。
          • 腫物何時(shí)發(fā)現(xiàn),是否生長迅速 
          • 外傷史
          • 是否疼痛,有無牽涉痛 
          • 加重緩解情況 
          • 檢查治療情況
          • 腫物的軟硬程度,邊界情況 
           
          其次,進(jìn)行超聲檢查
          注意
          根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對于皮下及肌層的腫物,使用7-14MHz的線陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu),可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野,能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系,并判斷淺表軟組織腫物的囊實(shí)性。這些都對淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助。
          掃查時(shí)應(yīng)注意手法及力度,某些腫物如皮下脂肪瘤有時(shí)探頭加壓過重,腫物將很難與周邊組織分清。腫物邊界有時(shí)范圍很大,要廣泛掃查,有時(shí)需更換為低頻探頭整體掃查。有時(shí)需患者固定腫物配合

          超聲圖像大體診斷觀:
          • 判斷腫物所在層次,周圍正常組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。

          • 判斷腫物囊實(shí)性。 


          常見淺表腫物可如下概括分為幾大類
          • 假性腫物:包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物

          • 真性腫物

          腓腸肌內(nèi)血腫
          肛周膿腫
          肌束斷裂后腫物樣改變
          真性腫物:可分為 
          • 脂肪源性(lipomatous tumors) :脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等

          • 神經(jīng)源性(neural tumors):神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等 

          • 纖維源性(fibrous tumors):主要有3類 良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤 

          • 肌組織腫瘤(muscle tumors): 包括平滑?。ㄈ猓┝觥M紋肌肉瘤等 

          • 血管源性(vascular tumors):血管瘤、血管肉瘤等

          • 滑膜源性(synovial tumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等 

          • 其它:皮膚腺體病變(皮樣囊腫)、黑色素瘤、痣等


          三、常見軟組織腫物的特點(diǎn) 

          1、脂肪瘤 
          脂肪瘤是最常見的軟組織腫物,據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部軟組織腫物的49%左右,大小不一,最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體積較小,蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀,大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長脂肪瘤,但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間,可深達(dá)骨膜。 

          聲像圖表現(xiàn):腫瘤橢圓形或分葉狀,回聲均勻,回聲變化較大,可呈各種回聲,主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比例,含脂肪組織越純,回聲越低,瘤體邊界清晰,大部分有完整包膜,后方回聲不變或稍有增強(qiáng),部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血,出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。

          特點(diǎn): 
          1、瘤體多呈梭形,長軸與皮膚平行,多位于皮下脂肪層,只有少數(shù)延伸入肌層,且其病理分類為血管脂肪瘤。
           2、多與周圍組織界限清晰,半數(shù)以上可見明顯包膜。 
          3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關(guān)系較大,單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲,而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主 
          4、基本瘤體內(nèi)無彩色血流。 

          脂肪瘤

          脂肪瘤寬視野成像圖
          纖維脂肪瘤術(shù)前照片
          纖維脂肪瘤切除標(biāo)本
          2、脂肪肉瘤
          是脂肪組織的惡性腫瘤,較常見,好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn):輪廓較清晰,無包膜,內(nèi)呈均勻性低回聲,含纖維成分者呈不規(guī)則強(qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血,出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示 

          3、血管瘤 
          是軟組織中多見的良性腫瘤,由大量新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落,在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)胞條索吻合成血腔,再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性,分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年,多位于皮下或肌肉內(nèi)。

          聲像圖表現(xiàn):
          • 通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu),即血管或血竇,,呈低回聲或無回聲,可見有高回聲分隔,瘤體邊界規(guī)整,清晰,其內(nèi)有斑樣血流信號,亦可見散在彩色血流。

          • 部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈暎吔绮灰?guī)整

          • 大部分血流顯示豐富,血流頻譜可以動脈、靜脈動靜脈瘺頻譜。

          鑒別診斷

          • 混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別,血管瘤加壓試驗(yàn)陽性:加壓,病變區(qū)瘤體及腔隙減小,彩色血流以藍(lán)色為主;減壓時(shí),瘤體及腔隙變大,彩色血流以紅色為主。

          • 血管成分與纖維脂肪成分共存時(shí),超聲較難鑒別


          血管瘤聲像圖
          血管瘤(入肌層)
          4、皮膚囊腫
          • 皮膚的囊腫包括角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫 由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。

          • 表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫統(tǒng)稱為皮脂囊腫,當(dāng)內(nèi)容物為粉狀皮脂時(shí),叫粉瘤。

          聲像圖特點(diǎn)

          • 位于皮膚層,邊界清晰,規(guī)則,圓形或橢圓形,多單發(fā)

          • 內(nèi)部為無回聲,也可為較細(xì)膩均質(zhì)的稍高回聲

          • 可有后方回聲增強(qiáng),及側(cè)方聲影


          粉瘤(內(nèi)充滿稍高回聲)
          5、腘窩囊腫
          別名Baker囊腫,臨床最常見的滑液囊腫,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的硬性包塊,可有輕度的膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染時(shí),出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。

          聲像圖特點(diǎn)
          • 表現(xiàn)為腘窩處液性暗區(qū),邊緣清晰光滑,呈圓形或橢圓形

          • 內(nèi)清晰,偶可見分隔

          • 無搏動感

          • 合并出血或感染時(shí)內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲


          單純腘窩囊腫
          腘窩囊腫(合并感染)
          6、神經(jīng)纖維瘤 
          為多發(fā)性,且常對稱。大多無癥狀,但也可有疼痛。

          聲像圖表現(xiàn):軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū),邊界清,包膜完整,后方回聲可有增強(qiáng) 

          7、神經(jīng)鞘瘤: 
          是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年,可發(fā)生于周圍神經(jīng),好發(fā)于大神經(jīng)干,一般無疼痛及不適可觸及延神經(jīng)干走行的腫塊,壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。 

          聲像圖表現(xiàn):為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊,腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚,包膜完整,后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處的腫瘤,在椎旁軟組織內(nèi)可見到圓形或橢圓形邊界清楚的低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊回聲,其內(nèi)緣顯示不清 

          兩者鑒別診斷
          • 神經(jīng)鞘瘤偏心生長,腫物呈橢圓形;

          • 神經(jīng)纖維瘤的中心有神經(jīng)通過,腫物呈梭形,近端和遠(yuǎn)端呈逐漸變細(xì)的尾狀。

          神經(jīng)纖維瘤(腓總神經(jīng))

          神經(jīng)鞘瘤(坐骨神經(jīng))
          神經(jīng)鞘瘤
          惡性神經(jīng)鞘瘤首次超聲
          手術(shù)后復(fù)發(fā)
          大體標(biāo)本
          8、滑膜肉瘤 
          是起源于滑膜組織的惡性腫瘤,可原發(fā)于沒有滑膜組織的部位,如肌肉內(nèi),多數(shù)滑膜肉瘤都位于關(guān)節(jié)附近。
          滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診,可有局部壓迫癥狀。其生長緩慢,切除后常可復(fù)發(fā)。
           
          聲像圖特點(diǎn)
          • 較均勻低回聲,邊界清,有時(shí)呈分葉狀,后方回聲無衰減,其內(nèi)可見彩色血流

          • 晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞


          滑膜肉瘤
          9.皮膚纖維瘤
          • 本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié)

          • 皮內(nèi)小結(jié)節(jié),單發(fā)或多發(fā),扁平狀直徑數(shù)毫米

          • 與皮膚表面粘連,不與皮下脂肪相連,可活動

          • 成人男性多見,多發(fā)于四肢


          聲像圖特點(diǎn)
          • 圓形,實(shí)質(zhì)性回聲,位于真皮層

          • 邊界較清

          • 加壓后物明顯改變,可移動

          10.橫紋肌肉瘤
          是起源于橫紋肌的惡性腫瘤。分為多形性橫紋肌肉瘤 多發(fā)于成人,好發(fā)于四肢:腺泡狀橫紋肌肉瘤大多發(fā)生于青少年,以四肢最多見;胚胎性橫紋肌肉瘤常見于小兒,好發(fā)于頭頸,四肢軀干少見。

          聲像圖表現(xiàn):軟組織內(nèi)實(shí)質(zhì)性圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)呈低回聲,可見斑片狀強(qiáng)回聲,也可見液性暗區(qū),為壞死出血。無后方衰減,可稍增強(qiáng)。邊界清,包膜完整。 
          來源:即時(shí)超聲
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