作者：岳林先 主任醫(yī)師
單位：四川省人民醫(yī)院
乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）是美國放射學(xué)會（ACR）聯(lián)合其他幾家機(jī)構(gòu)共同制定的，其目的是為了對乳腺影像檢查的操作、腫塊描述、報(bào)告等內(nèi)容加以規(guī)范，降低乳腺影像解讀中出現(xiàn)的誤差和混淆。
該系統(tǒng)最早制定于1992年，當(dāng)時(shí)僅包括乳腺鉬靶X線檢查內(nèi)容，在2003年對BI-RADS的第4次修訂時(shí)加入超聲內(nèi)容，對超聲影像詞典及評估分類進(jìn)行了規(guī)范，2013年再次修訂時(shí)超聲內(nèi)容更加詳盡，分為總論、乳腺影像詞典-超聲、報(bào)告系統(tǒng)、指導(dǎo)意見四個(gè)部分，文中用大量的圖例對其內(nèi)容加以闡述。以下為BI-RADS第5版超聲部分的主要內(nèi)容。
總論
（一）乳腺解剖
簡要描述乳房的解剖、血供、淋巴引流，著重講述腋窩淋巴結(jié)、乳頭及乳暈結(jié)構(gòu)以及男性乳房發(fā)育的檢查要點(diǎn)。
（二）圖像質(zhì)量
良好的圖像質(zhì)量是影像診斷準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，對乳腺超聲檢查的儀器、探頭頻率、掃查范圍、聚焦點(diǎn)的放置、灰階增益以及復(fù)合成像技術(shù)做了規(guī)范及說明。
（三）記錄與測量
記錄內(nèi)容包括儀器、醫(yī)院、檢查日期、患者姓名、年齡、體表標(biāo)志（應(yīng)標(biāo)明左/右乳以及探頭擺放的位置、方向）等信息，同時(shí)可以簡要的文字記錄患者就診原因及體征等；病灶大小應(yīng)在病灶的長軸切面進(jìn)行測量，測量病灶最大徑線（第一徑線），同一切面上與第一徑線垂直方向測量第二個(gè)徑線，重要的陽性發(fā)現(xiàn)推薦測量三個(gè)徑線，此時(shí)探頭旋轉(zhuǎn)90°，測量不同于前兩個(gè)徑線的第三個(gè)徑線。
（四）討論
對于乳腺多發(fā)囊腫，僅需留存一幅代表性的圖像，測量最大的囊腫并記錄；特殊部位的囊腫（如腋尾部、腋窩等），為避免與其它疾病混淆（如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），這時(shí)可應(yīng)用CDFI、CDE以及彈性成像等技術(shù)對二者進(jìn)行鑒別并存圖記錄；雙乳多發(fā)、形態(tài)一致的良性結(jié)節(jié)，其記錄與雙乳多發(fā)囊腫一樣，僅記錄最大的病灶，若要一一記錄，推薦使用表格方式對病灶的位置（左/右乳、距乳頭距離）、大小分別描述，同一部位的多發(fā)病灶還需用距皮膚距離對不同病灶加以區(qū)別。
乳腺影像詞典
分為乳腺組織構(gòu)成、腫塊、鈣化、相關(guān)特征、特殊病例五部分內(nèi)容。
（一）組織構(gòu)成
與鉬靶一樣，成年女性乳腺的超聲圖像差異很大，不同的乳腺背景將影響超聲對病灶的檢出率及準(zhǔn)確性。BI-RADS第五版將乳腺組織構(gòu)成分為均勻和不均勻兩種，前者包括兩種情況，分別由均勻分布的脂肪和纖維腺體成分組成；后者即不均勻背景可以是局限的，也可以是彌散的，腺體高回聲與脂肪低回聲混雜，在交界部位常常會出現(xiàn)聲影等情況，影響對病灶的檢出，同時(shí)也增加了一些不必要的活檢。
（二）腫塊
對腫塊的描述分為形狀、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方特征等五個(gè)方面，第四版中的邊界（boundary）被取消，其原因是邊界特征特指病灶與周圍組織過渡帶的情況，這種改變僅在惡性腫瘤及炎性病變中存在，良性病變中都不存在過渡帶，且惡性病灶與炎性變的過渡帶并無明確的區(qū)分，因此在第五版中將這部分內(nèi)容取消，但過渡帶的存在對病變性質(zhì)的判斷仍然是重要的。
形狀 分為橢圓形、圓形、不規(guī)則形。
方位 是超聲影像獨(dú)有的特征，根據(jù)病灶的長軸與皮膚是否平行判斷其方位，分為平行、不平行兩種。
邊緣 是腫塊的邊緣和邊界特征，與腫塊的形狀和方位一樣是判斷病灶良、惡性的重要指標(biāo)。分為完整和不完整兩種情況。后者又細(xì)分為模糊、成角、微分葉、毛刺幾種類型。需要注意的是：對病灶邊緣的判斷重點(diǎn)是區(qū)分邊緣是否完整，而不是對不完整邊緣亞類型的具體細(xì)分。
回聲 乳腺內(nèi)病灶的回聲類型判斷以乳房內(nèi)的脂肪回聲為標(biāo)準(zhǔn)，脂肪回聲為等回聲，乳腺良、惡性腫塊多數(shù)為低回聲。乳腺腫塊的回聲類型分為無回聲、高回聲、囊實(shí)混合回聲、低回聲、等回聲、不均勻回聲。與腫塊的其它特征相比，腫塊回聲類型對乳腺疾病的診斷特異性不高。
后方特征 后方特征代表與腫塊聲傳導(dǎo)有關(guān)的聲衰減特性，后方回聲衰減及增高是判斷腫塊性質(zhì)的主要附屬特征。分為后方回聲無改變、回聲增高、回聲減低、混合特征（兩種及以上的后方回聲特征）。
（三）鈣化
與鉬靶相比，超聲對鈣化的顯示缺乏特征性，但對于低回聲腫塊內(nèi)的鈣化超聲可較準(zhǔn)確地顯示。高頻、高分辨力的超聲探頭使導(dǎo)管內(nèi)（尤其表淺位置）的鈣化得以清晰顯示，纖維腺體內(nèi)的簇狀鈣化也可能被顯示并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。BI-RADS對于乳腺鈣化的描述分為腫塊內(nèi)鈣化、腫塊外鈣化以及導(dǎo)管內(nèi)鈣化。
（四）相關(guān)特征
包括結(jié)構(gòu)扭曲、導(dǎo)管改變（管徑增寬、管腔內(nèi)異常內(nèi)容物）、皮膚改變（增厚、內(nèi)陷）、水腫、血流（無血流、腫塊內(nèi)血流、暈環(huán)血流）、彈性成像。彈性成像是第五版新增加的內(nèi)容，目前用于乳腺檢查的超聲儀器多數(shù)具有彈性成像功能，該成像技術(shù)在乳腺超聲檢查中的應(yīng)用也日益廣泛，但是需注意的是當(dāng)彈性成像顯示的組織硬度與形態(tài)學(xué)改變不一致時(shí)，對腫塊性質(zhì)的判斷更重要且更可靠的是其形態(tài)學(xué)的改變。腫塊硬度分為軟、中等硬度、硬三種。
（五）特殊病例
特殊病例是指具有特殊的超聲表現(xiàn)且診斷明確的病變。包括單純囊腫、簇狀囊腫（病變由簇狀的無回聲組成，每個(gè)小囊腫＜2～3㎜，囊腫間距離＜0.5㎜，且無實(shí)性成分）、復(fù)雜囊腫（囊液渾濁，有點(diǎn)狀回聲漂浮，但無實(shí)性成分）、皮膚內(nèi)腫物（包括皮脂腺囊腫、痣、副乳頭等）、異物（包括假體）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、血管異常（動靜脈瘺、Mondor?。⑿g(shù)后積液、脂肪壞死。
報(bào)告系統(tǒng)
（一）超聲報(bào)告組成
1.檢查指征 可觸及的腫塊、鉬靶X線或MRI發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)一步檢查、介入引導(dǎo)以及不適宜做鉬靶X線檢查的患者（年輕、懷孕、哺乳等）、鉬靶檢查為致密型乳腺等都可能成為患者行乳房超聲檢查的原因。
2.超聲檢查的范圍及所用技術(shù)，如全容積成像技術(shù)、CDFI、CDE、彈性成像技術(shù)等。
3.簡要描述乳腺組織構(gòu)成（僅篩查時(shí)注明）。
4.清晰描述陽性發(fā)現(xiàn) 對病變的描述，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
⑴ 病灶的形態(tài)學(xué)描述包括形狀、邊緣、方位以及相關(guān)特征的表述（如結(jié)構(gòu)扭曲）；病變的后方特征、回聲類型、血流、以及彈性評分對于病變性質(zhì)的判斷都是有價(jià)值的，描述內(nèi)容應(yīng)包括與病變性質(zhì)直接相關(guān)的特征。對于特殊病例如單純囊腫、簇狀囊腫、乳內(nèi)淋巴結(jié)，異物可以在報(bào)告中列出（2類），但也可以不列出，此時(shí)相應(yīng)的分類為陰性（1類）。
⑵ 對于重要的發(fā)現(xiàn)，病灶的大小至少要測量兩個(gè)徑線，當(dāng)患者有一份或數(shù)份以前的報(bào)告需要對比時(shí)，最好測量3個(gè)徑線。沒有必要對雙乳多發(fā)的小囊腫一一測量，將每側(cè)乳腺內(nèi)最大的囊腫進(jìn)行測量并記錄即可。有測量數(shù)據(jù)的腫塊留圖時(shí)要留兩幅，一幅有測量標(biāo)記，一幅無測量標(biāo)記，這樣做的原因是測量標(biāo)記會影響對邊緣情況的判斷，而病灶的邊緣特征對病灶（尤其是小病灶）性質(zhì)的判斷至關(guān)重要。
⑶ 常規(guī)采用時(shí)鐘法記錄病灶位置，需標(biāo)明病灶位于幾點(diǎn)鐘以及距乳頭的距離，若同一位置有多個(gè)結(jié)節(jié)，還需標(biāo)明距皮膚的距離，以便準(zhǔn)確區(qū)分不同深度的結(jié)節(jié)，這點(diǎn)對于超聲引導(dǎo)下的活檢穿刺更為重要。在隨訪中，可能會因?yàn)椴∪梭w位、入射角度等技術(shù)原因使病灶在兩次檢查中位置不一致，如能確定為同一病灶，在報(bào)告中應(yīng)注明。
⑷ 可采用表格記錄雙乳多發(fā)病灶的位置，距乳頭距離、大小等。
5.與之前的（包括查體、鉬靶、MRI等）檢查對照。在每一份超聲報(bào)告中，都應(yīng)包括這部分內(nèi)容。在報(bào)告中應(yīng)注明本次超聲檢查所發(fā)現(xiàn)病灶與以前鉬靶、MRI顯示的病灶是否為同一病灶；同時(shí)，超聲還應(yīng)詳細(xì)記錄病灶的形態(tài)是否發(fā)生變化，對于良性病灶，若其長徑在不足6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)增加超過20%，應(yīng)進(jìn)行活檢。
6.生成報(bào)告 如同一天進(jìn)行了多項(xiàng)影像學(xué)檢查，報(bào)告中應(yīng)對每種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)分段描述，并得出一個(gè)最終的分類和管理意見。當(dāng)不同的影像學(xué)評估不一致時(shí)，應(yīng)采用惡性可能性最高的級別，其遵循的級別參考以下的等級：1，2，3，6，0，4，5（表-1）。但是也有例外，同一病灶一種影像檢查具備典型良性特征，而另一種檢查方法未顯示典型良性特征，此時(shí)的最終分類為前一種檢查方法的評估分類。如鉬靶X線檢查顯示為部分邊緣完整、內(nèi)部無鈣化的團(tuán)塊影而超聲顯示為單純性囊腫，此時(shí)分類為2類。
7.評價(jià) 每一份超聲報(bào)告都應(yīng)包括與本次超聲檢查發(fā)現(xiàn)所對應(yīng)的BI-RADS分類（1～6類），這種分類與鉬靶X線的分類方法是一致的。某些情況下會用到0類（不完整的評估），需要進(jìn)一步做其它影像學(xué)檢查方法或與之前的報(bào)告對照等。
8.管理 管理建議包括對良性結(jié)節(jié)的定期隨訪，可能惡性結(jié)節(jié)的穿刺或切除活檢等。如果建議在影像引導(dǎo)下穿刺活檢還需注明具體的引導(dǎo)影像學(xué)方法（表-2）。
表-1. BI-RADS 分類的異常程度
表-2 BI-RADS評估分類和管理
（二）乳腺惡性腫瘤的聲像圖特征
1.實(shí)質(zhì)性：指乳腺發(fā)生的病灶/病變?yōu)榻M織學(xué)上的實(shí)體組織，而含液性或以液性為主的病變，主要指具有血液供應(yīng)的活體組織，也應(yīng)該包括缺乏血供的組織。
2.低回聲：指在聲像圖上乳腺病變回聲低于脂肪組織。
3.邊界不清：病灶無明確的邊界，與周圍組織分界不清；具有惡性征象：惡性暈征、毛刺、微分葉。
4.形態(tài)不規(guī)則：病灶形態(tài)不規(guī)整，可有大小不等的突起伸入周圍組織內(nèi)，大者稱分葉，小的稱角狀突。
5.微鈣化：病變組織內(nèi)有多個(gè)細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，大小約1～2mm，散在不均勻分布在低回聲背景的病灶內(nèi)。
6.縱橫比＞1：乳腺病變的生長方式趨向于淺層和深層，測量時(shí)病灶的前后徑大于橫徑。
對乳腺病變的惡性征象評分：低回聲、無邊界和形態(tài)不規(guī)則最具意義，代表包膜的邊界不清分?jǐn)?shù)最高，達(dá)到6分，低回聲4分，微小鈣化和形態(tài)不規(guī)則各2分，實(shí)質(zhì)性為1分。
（三）BI-RADS分類圖例
BI-RADS分為0～6類， 0類是超聲沒有發(fā)現(xiàn)異常征象，但患者癥狀明顯，臨床有可疑病變，還需要X線攝影和MRI檢查。BI-RADS 1類是正常乳腺，影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)。BI-RADS 6類是經(jīng)過病理學(xué)證實(shí)了的乳腺惡性病灶，或者已經(jīng)進(jìn)行了臨床有關(guān)治療。BI-RADS 0類、1類和6類影像學(xué)不出具分類報(bào)告。以下就BI-RADS2～5類分別列舉典型聲像圖。
1.BI-RADS 2類：惡性風(fēng)險(xiǎn)=0%，包括單純性囊腫、青年型纖維腺瘤和經(jīng)過3年觀察沒有改變的成年人的纖維腺瘤（圖1）
2.BI-RADS 3類：惡性風(fēng)險(xiǎn)≤3%，包括復(fù)雜囊腫、成年人的纖維腺瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性病變（圖2）。
3.BI-RADS 4類：4類再分為4a、4b和4c 3個(gè)亞類,惡性風(fēng)險(xiǎn)4a是3%～10%，4b是11%～50%和4c是51%～85%（圖3）。
圖3 BI-RADS 4a類：A.增生性腺?。籅.腺病瘤；C.復(fù)雜腺病；D.纖維腺瘤伴鈣化
4.BI-RADS 5類：惡性風(fēng)險(xiǎn)85%～100%。乳腺典型的惡性病灶和/伴引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖6，圖7）。
指導(dǎo)意見
除對前面三部分的內(nèi)容進(jìn)一步解釋說明外，主要包括以下兩方面內(nèi)容：
①提出可能為良性病變（3類）的6種情況，包括纖維腺瘤；可能為復(fù)雜性囊腫的均勻低回聲病灶；由簇狀囊腫組成的橢圓形或淺分葉病灶；脂肪壞死；脂肪小葉/良性結(jié)節(jié)？不能準(zhǔn)確判斷；術(shù)后瘢痕造成的結(jié)構(gòu)扭曲。
②針對第四版BI-RADS內(nèi)容部分讀者提出的常見問題，指導(dǎo)意見做了簡要的回答。
自2003版BI-RADS的超聲內(nèi)容面世，在我國各級醫(yī)院得到較好的推廣。但該系統(tǒng)對超聲影像詞典內(nèi)每個(gè)描述詞的良惡性含義、在評估分類中的作用沒有明確的說明，使具體分類仍存在主觀性；另外，BI-RADS評為4類的病灶其惡性可能性介于4%至90%之間，如果此類病灶都進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)切除，必然增加部分患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。
針對這一現(xiàn)狀，國內(nèi)學(xué)者通過對腫塊的各超聲特征賦值，以提高分類的準(zhǔn)確性及客觀性；另有學(xué)者試圖應(yīng)用彈性成像、超聲造影等新技術(shù)對BI-RADS 4a類病灶進(jìn)一步篩查，甄別其中的良性病灶，減少不必要的活檢。相信隨著BI-RADS應(yīng)用的日益廣泛，影像學(xué)醫(yī)師依據(jù)影像詞典對乳腺良惡性病灶的判斷會更為客觀，同時(shí)也向臨床提供更可靠的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍，臨床醫(yī)生可根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)合患者心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件等制定適宜的治療方案，有效減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免資源浪費(fèi)。
表-3. BI-RADS分類表
編輯：劉德泉
責(zé)任編輯：高瑞秋
