藥邪
我們今天講藥邪。所謂藥邪是指因藥物加工、使用不當而引起疾病發(fā)生的一類致病因素。藥物本身是治療疾病的，也可以致病。如果藥物炮制加工不當或者醫(yī)生不熟悉藥物的性味、用量、配伍禁忌而使用不當，或者病人不遵醫(yī)囑而亂服某些藥物均可以引起疾病的發(fā)生。
我們就藥物的炮制來講舉個例子，比方說半夏：有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏很多種，那么每一種半夏的炮制方法都不一樣，比方說生半夏不用炮制輔料，將原材料洗凈渣滓即可運用；法半夏是生半夏用20%的白礬為輔料浸過，炮制而得；姜半夏是生半夏用25%生姜和12.5%的白礬為輔料浸過，炮制而得；清半夏是生半夏用6%芒硝和2%的姜粉、5%的麻黃、1.5%桂枝、3%小茴香、1%細辛、15%石灰、25%甘草、6%皂角和6%白礬為輔料浸過，炮制而得；還有竹瀝半夏，是用鮮的竹瀝晾干后入藥。清半夏又為水半夏，是生半夏用白礬加工炮制后，毒性和燥性降低，化痰作用增強；還有鹽半夏，為清半夏用鹽水清拌曬干后入藥。我們目前市面上常用的是法半夏和姜半夏，也有生半夏，生半夏毒性比較大，我們長期用來抗腫瘤，用生半夏居多。由于炮制的方法不一樣，每一種半夏都有其適應癥，如果使用不當，當然可以引起病人的其他的一些疾病，或者達不到治療的目的。
隋·巢元方《諸病源候論》對藥毒致病及其臨床表現(xiàn)作了較詳細的論述。其在《蠱毒病諸侯下》指出：“凡藥有大毒，不可入口鼻耳目?！薄胺菜幬镌朴卸炯坝写蠖菊?，皆能變亂，于人為害，亦能殺人?！钡居写笮。豢呻S所犯，但著毒重者，令人發(fā)病，咽喉強直而兩眼睛痛，鼻干，手腳沉重，常嘔吐，腹里熱悶，唇口淅淅，顏色詫青詫赤，經(jīng)百日便死。其輕者，身體兮兮而病，心胸涌涌然而吐，或力無度是也，也就是說有些藥有毒，中毒重的，有生命危險，中毒輕的，會嘔吐，拉肚子。
本文節(jié)選自張勝兵代表作品《醫(yī)門推敲》
（一）藥邪的形成
1.用藥過量。藥物用量過大，特別是一些有毒藥物的用量過大，則易于中毒。如生川烏、生草烏、馬錢子、細辛、巴豆等均含有毒成分，臨床使用均有用量規(guī)定，必須嚴格遵守，用量過大則易中毒。但是大學教材的中毒規(guī)定是一般不中毒量或者說比較保守的這么一種說法，那么在臨床當中根據(jù)具體的情況，用量可以適當?shù)脑黾踊驕p少，正所謂藝高膽大。比方說大學教材對馬錢子它的用量是0.3g到0.6g而且還是炮制過后的，要先煎久煎，大約要煎2到4個小時，往往我們?yōu)榱朔乐怪卸具€會在里面加和馬錢子等分的甘草，有一些醫(yī)生喜歡用大于馬錢子好幾倍的甘草來解馬錢子之毒性，由于馬錢子能消腫散結(jié)，通絡止痛，對于各種頑固性的痛癥效果比較好。所以說民間有很多所謂的祖?zhèn)髅胤剑委熗窗Y，風濕骨病，沒有什么療效，都會選用馬錢子。但凡民間說有祖?zhèn)髅胤?，能治療各種痛癥的，里面百分之九十以上都有馬錢子。但是馬錢子有大毒，很多人談虎色變，怕用。如果用的好，合理，效果是特別好的，止痛的作用強于西醫(yī)的好多激素藥、止痛藥，有時甚至可與嗎啡、杜冷丁媲美。馬錢子，雖然能夠治療風濕頑痹，麻木癱瘓，但它并非一個性溫之品，古籍對它的一個記載是苦寒?！侗静菥V目》說：馬錢子苦寒有毒，治傷寒熱病，咽喉腫痛，消痞塊。治療咽喉腫痛，磨碎，含在咽喉部，效果比較好。《德佩本草》說：馬錢子，治乳癰，治喉痹。除丹毒，治療的都是熱性的。《本草原始》說的：“馬錢子味苦寒大毒，歸肝脾二經(jīng)”。我看過《醫(yī)學衷中參西錄》說：馬錢子開通經(jīng)絡透達關節(jié)遠勝于它藥也。川烏是辛苦熱有大毒，歸心肝腎脾經(jīng)，溫經(jīng)止痛。川烏也可以治療風濕，止痛。馬錢子，散結(jié)消腫，通絡止痛。并沒有說是溫經(jīng)止痛，但是他們的區(qū)別川烏是辛苦熱有大毒，歸心肝腎脾經(jīng)，溫經(jīng)止痛。川烏是溫經(jīng)止痛，馬錢子是通絡止痛。并沒說他是溫經(jīng)止痛，所以說，馬錢子并非一個性溫之品。川烏草烏，是治療風寒濕痹。馬錢子是治療風濕頑痹，并沒有說它是風寒還是風熱。說明了馬錢子苦寒，治療風濕頑痹，麻木癱瘓，并不是溫經(jīng)止痛，而是通絡止痛。如果藥性沒有掌握清楚，用的時候難免會出現(xiàn)錯誤，用藥的藥量，由于這些藥有大毒，是需要掌握的。細辛，古書上說：辛不過錢，錢就3g。辛不過錢在某些地方是適用的。但是并非如此，比如說有的人100斤，有的人200斤，他們的用量也是不一樣的，所以說有些用量，我們是相對而言，并不是絕對。
2.炮制不當。某些含有毒性成分的藥物經(jīng)過適當?shù)呐谥瓶蓽p輕毒性。如烏頭火炮或者蜜制，半夏姜制，馬錢子去毛去油等。如果對此類藥物炮制不規(guī)范，則易中毒。一般來說這些藥物中毒用大劑量的甘草或大劑量的綠豆湯，有的是用蜂蜜，所以說甘草綠豆湯和蜂蜜是解這些的毒藥的解藥劑。
3.配伍不當。部分藥物配伍使用時會產(chǎn)生毒性后使毒性增加。如中藥的“十八反”、“十九畏”中的藜蘆與人參等，因此配伍不當也可以出現(xiàn)中毒。關于十八反、十九畏，我早在幾年前《醫(yī)門推敲第一部》就為十八反、十九畏平反過，詳細的列舉了古往今來一些違反了十八反、十九畏的方劑和藥對，十八反、十九畏大部分都是不反不畏的，只要運用得當，藝高膽大相反可以起到意想不到的效果。我們看一下十八反、十九畏。十八反，最早見于張志和的《儒門事親》，也就是說在張仲景的時代根本就沒有十八反，而十九畏首見于明朝留存的《醫(yī)經(jīng)小學》這本書，可見明朝以前是沒有十九畏的，也就是說我們中醫(yī)里的四大經(jīng)典，從來就沒有提過十八反、十九畏，但是為了避免出現(xiàn)十八反、十九畏的情況。大學教材仍然采用了十八反、十九畏的說法，考試的時候，仍然按照十八反、十九畏來進行考試，醫(yī)院里面的用藥規(guī)范和藥典也遵循了十八反、十九畏，但是在實際的臨床當中大部分十八反十九畏都是不反不畏的。
十八反，張志和《儒門事親》說：“本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！币簿褪钦f相反中醫(yī)有十八味，烏頭反貝母、半夏、瓜蔞、白芨、白蘞；甘草反海藻、大戟、芫花；藜蘆反人參、丹參，玄參、沙參、細辛、芍藥；在這里我們的大學教材和考試當中，除了烏頭反貝母、半夏、瓜蔞、白芨以外，川烏、草烏、附子全部歸集到這一類，考試的時候也把它作為十八反來考，而甘草反海藻、大戟、芫花，這個與大學教材方劑學里面的相違背，因為有一個方劑叫海藻玉壺湯，里面的海藻和甘草同用，但是大學教材十八反里面，甘草反海藻，并沒有明確的指出為什么它相反，為什么《方劑學》還有它的存在。
我們再看《醫(yī)經(jīng)小學》里的“十九畏歌”：“硫磺原是火之精，樸硝一見便相爭；水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情；丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱；川烏草烏不順犀；人參最怕五靈脂；官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺；大凡順和看順逆，炮煉炙煿莫相依?！币簿褪钦f硫磺畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川烏草烏畏犀角，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂。在《醫(yī)門推敲第一部》77頁有一個肉桂赤石脂湯，十九畏歌訣里面說官桂畏赤石脂，但是肉桂和赤石脂在一起治療腸道疾病方面效果非常好，對于久瀉久痢，陽虛型的久瀉久痢效果非常好。我們用肉桂和赤石脂1:3為比例，這個比例比較好，治療脾腎虛寒的久瀉久痢，久帶，脫肛，出血等證效果非常好。而且從未出現(xiàn)過任何的不良反應。那么在肉桂赤石脂湯的后面，我引用了很多古往今來的資料，來說明十八反、十九畏的不合理性，在《醫(yī)門推敲第一部》80頁列了一個表，在411含有十八反配伍方劑分析統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)除了沙參與藜蘆外。在這411個方里面，可以找到全部的十八反藥對，其中半夏配附子，和半夏配烏頭的方最多。占有十八反39.66%和39.17%。我們通過總結(jié)782個成藥配方中含有十九畏的藥對共有411個，十九畏的配伍的方劑，十九畏的全部藥對都可以找到，出現(xiàn)最多的是肉桂配赤石脂和附子配犀角，分別占有十九畏的38.6%和24.64%。其次是巴豆配牽牛占有16.18%。那么通過這兩個表格，說明了十八反、十九畏不是絕對的禁忌。值得注意的是在所有的十八反、十九畏的藥對中，附子配半夏，烏頭配半夏，肉桂配赤石脂，附子配犀角，巴豆配牽牛，這五組出現(xiàn)的頻率，超過了其他組。說明這幾組運用臨床較多，從這個角度來講，它的禁忌程度也是最低的。那么十八反、十九畏的藥物主治病證，各不相同，比方說半夏配烏頭，烏頭配犀角可以治療中風偏癱。巴豆配牽牛，治療癥瘕積聚，也就是腫瘤居多。肉桂配赤石脂，治療赤白帶下，崩漏，腸炎。人參配五靈脂，對于頑固性的胃病痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)，都有療效。關于這個十八反十九畏就講到這里。如果想繼續(xù)了解就把《醫(yī)門推敲第一部》80頁那一節(jié)仔細的看一看。我們講的目的，并不是每天讓大家去用十八反、十九畏，而是為了擴展大家的知識點，不要被十八反、十九畏所局限。
4.用法不當。有些藥物在使用上有一些特殊的禁忌，如有的藥物應先煎以降低毒性，婦女妊娠期間的禁忌等等。如果使用不當，或者違反有關禁忌，也可至中毒，或變生其他疾病。藥物降低毒性我們也講過了，川烏，草烏，馬錢子這一類的藥需要先煎。特別是馬錢子要煎2-4個小時，以降低其毒性。我們看一下妊娠用藥禁忌，它是指婦女妊娠期治療用藥的禁忌，某一些藥物有損害胎原以及墮胎的副作用，所以，我們另作為妊娠期間的藥物對胎兒損害的不同我們分為慎用和禁用兩大類。慎用的藥物包括，通經(jīng)祛瘀，行氣消滯，辛辣，滑膩之品。比方說紅花，牛膝，大黃，枳實，肉桂，干姜，附子，木通，瞿麥等等。而禁用的藥物是指毒性較強，藥性猛烈的藥物，如巴豆，牽牛，商陸，麝香，三棱，水蛭，雄黃，砒霜等等。有必要說明的是，凡禁用的藥物，絕對不能使用。慎用的藥物可以根據(jù)病情的需要酌情使用。比方說《金匱要略》里面，用桂枝茯苓丸來治療妊娠瘀閉，吳又可用承氣湯來治療孕婦適宜見陽明腑實證。也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂的:“有故無殞,亦無殞也”的道理。但是必須強調(diào)指出不必要時一般避免使用，以免發(fā)生意外。
有故無殞亦無殞。這個殞是殞落或者是死亡。是指胎兒的殞落或者是死亡。這句話是出自《素問·六元正紀大論》，本來的意思是指婦人懷孕后患病，只要針對病證治療，即使用駿猛的毒藥治療，亦不至墮胎。故是原因的意思，這個地方是指病因。我們擴展一下知識點，講一下“有故無殞，亦無殞也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所以強調(diào)大積大聚即可犯也，衰氣大半治過則死。是說的是這些藥，用藥治病必須對癥，用量必須掌握。很多藥物中毒的病例就是因為久服這些藥，毒性積所致。究竟何為良藥，何為毒藥。清代名醫(yī)周學霆《三指禪》也說：“其用藥也，離離奇奇，黃芩安胎者也，烏頭傷胎者也，而胎當寒結(jié)，黃芩轉(zhuǎn)為傷胎之鶴血，烏頭又為安胎之靈丹，焦術安胎者也，芒硝傷胎者也，而胎當熱結(jié)，焦術反為傷胎之砒霜，芒硝又為安胎之妙品”，又說“無藥不可以安胎，無藥不可以傷胎，有何一定之方，有何一定之藥也乎！”。這是對“有故無殞，亦無殞也”這個原則的最好說明，他在這里無非是要著重強調(diào)辨證論治的重要意義。當然這個原則不僅僅用于婦科的疾病，也用于其他的各科的疾病都是一樣的道理。
大毒治大病，毒藥能治病，而且能治大病。這是我們先祖在長期與疾病作斗爭的過程當中付出生命的代價分辨出來的。是留給我們寶貴的財富。但是在臨床實踐當中，人們都不愿意接受毒藥治病的這個方法經(jīng)驗。醫(yī)院也怕惹禍上身，病人也怕有害。所以這就是醫(yī)學發(fā)展的一個瓶頸和一個重大的難題。為什么有的人說，真正的中醫(yī)在民間，可能這也是其中原因之一，醫(yī)院不敢用的藥，不能用的藥，民間能用敢用就能治疾病大病。一炮走紅，說是神醫(yī)，所謂的神醫(yī)，其實際上只不過是用了正確的中醫(yī)理論治病而已。沒有被所謂的條條框框所局限。
（二）藥邪的致病特點
藥邪的致病特點：中毒和加重病情，變生其他。說白了就是辨證論治，對癥下藥進行搶救和治療。
1.中毒
誤服或過量服用有毒藥物則易中毒，且其中毒癥狀與藥物的成分，用量有關。輕者常表現(xiàn)為頭暈心悸，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，舌麻等。重者可出現(xiàn)全身肌肉震顫，煩躁，黃疸，紫紺，出血，昏迷乃至死亡。對于這些輕微的中毒我們可以用甘草或者綠豆湯來解，特別附子中毒。那么針對于全身肌肉震顫，煩燥，是生風了，熱極生風，這種中毒屬于清熱熄風涼血的方法。出現(xiàn)紫紺屬于血熱妄行?；杳缘眉本龋此陌Y狀是陰脫還是陽脫，陰脫用蘇合香丸，陽脫用安宮牛黃丸來進行搶救。說白了就是辨證論治，對癥下藥來進行治療。
2.加重病情，變生其他
藥物使用不當，非助邪即傷正，一方面可使原有的病情加重，另一方面還可以引起新的病變發(fā)生。如婦女妊娠期間可因用藥不當而引起流產(chǎn)，畸胎，死胎等。關于妊娠期間用藥的慎用和禁用我們剛剛已經(jīng)講了。說白了還是辨證論治，辨證準確，大膽用藥亦可救命。辨證錯誤，無毒藥亦可殺人。正所謂砒霜救人無功，人參殺人無過；也有說大黃救人無功，人參殺人無過。說白了就是辨證論治的一些體現(xiàn)，以及人們的一些思維而已。所以說學好中醫(yī)，掌握辨證論治，學好中醫(yī)中藥，才能藝高人膽大。今天的課就講到這里。
