房顫屬中醫(yī)“心悸、怔忡”范疇，其病機復雜，但無外乎虛、實兩大類，虛證中以氣虛、陰虛多見，實證以痰濁、瘀血、內熱多見。然在臨床實際工作中，純實證和純虛證很少見，往往是虛實夾雜之證，這就為初學者辨證帶來一定難度，我們認為，初學者因首先掌握房顫基本的證候要素，即氣虛證、陰虛證、痰濁證、瘀血證、內熱證。虛實夾雜證無非是上述五大證候要素的不同組合，臨證中單證候要素者少見，往往以雙證候要素者多見，我們通過前期文獻檢索、專家調查問卷及名老中醫(yī)經(jīng)驗總結，并結合其多年臨證經(jīng)驗認為房顫的常見證候有四種，即氣陰兩虛證，陰虛火旺證，痰火擾心證，氣滯血瘀證。下面將臨床分型診治的經(jīng)驗介紹如下：
1．氣陰兩虛證
以心悸氣短、神疲頭暈、失眠多夢，顴紅，舌紅少苔，脈弱而數(shù)等為常見癥。多因先天不足、后天失養(yǎng)、久病、勞累或情志所傷致氣陰兩虛而發(fā)病。治宜益氣養(yǎng)陰、安神定悸，方用芪珀生脈湯加味。藥用生黃芪30g、琥珀3g、太子參15g、五味子12g、麥冬20g、僵蠶15g。
如心火偏旺、口舌生瘡加梔子，兼心脈瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀點者加丹參；若肝腎陰虛，腰酸耳鳴，頭暈目眩者加枸杞子、桑寄生、生地。
2．陰虛火旺證
以心悸、心煩、失眠多夢，潮熱盜汗、口渴，顴紅，舌紅少津，脈細數(shù)等為常見癥。多因素體陰虛或病后失調，以致陰不斂陽，陽亢化熱，熱邪擾心而發(fā)病。治宜滋陰潛陽、鎮(zhèn)心安神。方用三參棗芍湯加味。藥用太子參15g、沙參12g、玄參12g、炒棗仁30g、白芍10g、生地20g、麥冬20g、生龍骨30g。
如陰虛內熱、口干口苦加黃連；陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等；夾有痰熱用黃連溫膽湯，清熱化痰。
3.痰火擾心證
以發(fā)熱口渴，面赤氣粗，便秘尿黃，吐痰色黃，或喉間痰鳴，胸悶心悸，煩躁不寐，甚或發(fā)狂，或神昏譫語，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等為常見癥。多因七情內傷、氣郁化火、火郁生痰的；或因吸煙、飲茶、喝酒而濕熱內蘊、痰火內生的；亦有勞倦、過飽損傷脾胃，積滯生痰的，痰郁日久化熱，痰火內擾心神所致。治療應清熱化痰、寧心安神。方用連蔞膽星湯。藥用黃連6g、全瓜蔞30g、膽南星12g、合歡皮15g、甘松12g、茯苓30g、蒼術15g、竹茹15g、生牡蠣30g。
如大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑?；馃醾幷?，加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地等。
4.氣滯血瘀證
以心悸、胸悶心痛，胸脅脹滿，唇舌紫暗，脈澀等為常見癥。多因七情所傷，肝氣郁結，氣滯血瘀致使心脈不暢，心神受擾而發(fā)心悸。治宜理氣活血，寧心安神。方用桃紅枳雞湯。藥用桃仁12g、紅花12g、枳殼15g、雞血藤20g、郁金15g、白蒺藜15g、元胡12g、丹參20g。
如挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。
典型病例
患者，王某，男性，65歲，主因“陣發(fā)心悸1年”來診。在北京某家西醫(yī)院診斷為陣發(fā)房顫，服可達龍已1年，但每日仍發(fā)作1-2次房顫，持續(xù)約1-2小時，自覺心悸明顯，嚴重干擾其日常生活。癥見心悸氣短、頭暈、神疲乏力，納少，心煩盜汗，失眠多夢，口干口苦，舌暗紅少苔，脈弦數(shù)。證屬氣陰兩虛夾瘀熱。方用芪珀生脈湯加味。藥用生黃芪30g、太子參15g、五味子6g、麥冬12g、琥珀12g、僵蠶12g、丹參15g、赤芍15g、丹皮12g。水煎服，日1劑分2次服。連服14天，房顫發(fā)作時，心悸程度較前減輕，病人能耐受一般日?；顒?。
芪珀生脈湯是我們臨床治療房顫氣陰兩虛型的經(jīng)驗方。方中重用生黃芪補宗氣為主，生黃芪味甘、性溫，脾肺之氣兼顧，并具升陽之性；太子參、麥冬、五味子相配，重在益氣安神，滋陰復脈；琥珀活血祛瘀、安心止驚悸；僵蠶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)驚、熄風等功效。在原方基礎上加丹參、赤芍、丹皮等清熱活血之品。全方共奏益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神、兼清熱活血之功。
結語
中醫(yī)藥治療非瓣膜性房顫具有獨特的優(yōu)勢，特別是在改善病人癥狀，和減少房顫發(fā)作次數(shù)方面效果明顯。我們體會臨床辨證施治過程中把握以下幾點會獲得良好的療效：
1.重視益氣養(yǎng)陰法。我們觀察到反復發(fā)作房顫的病人往往以氣陰兩虛為主要證型，方用芪珀生脈湯加減，重用生黃芪30～60g，該型患者病位在心，但往往合并脾虛，需加黨參、炒白術等健脾之品。高齡患者常伴有肝腎不足，常加枸杞子、桑寄生、生地、山萸肉等補肝腎之品。
2.活血化瘀法貫穿始終。房顫患者往往伴有較高的血栓事件風險，中醫(yī)認為與血瘀有關，因此活血化瘀法應貫穿房顫治療的始終，對于血瘀輕癥可選用行血活血之品如當歸、川芎、丹參等，血瘀較重者選用活血化瘀之品，如三七粉、桃仁、紅花等；血瘀重癥，宜用破血散結之品，如穿山甲、土元、全蝎、乳香、沒藥等。
3.寧心安神是關鍵。房顫患者往往伴有明顯的心悸、怔忡表現(xiàn)，其病機為各種致病因素最終影響到心神，導致心神不寧有關。因此治療需加用安神之品。對于陽氣躁動，心神不安的實證患者，常用生龍骨、生牡蠣、琥珀、磁石等重鎮(zhèn)安神之品。對于心肝陰血不足，心神失養(yǎng)的虛證患者，常用酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤、遠志等養(yǎng)心安神之品，此外還常需配伍養(yǎng)心血之品，如雞血藤、白芍、生地、當歸等。如是心血充足，心神得到足夠的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能。
4.對于快速房顫患者常常配伍熄風藥。房顫乃心房內肌纖維快速不規(guī)律顫動所致，與風性主動的特點相符，另外房顫發(fā)作時，心房肌的收縮功能喪失，心房肌基本處于強直的狀態(tài)，《內經(jīng)》云“諸暴強直皆屬于風”，亦是風性主動的特性。因此我們認為快速房顫發(fā)作時與患者體內風陽內動有關，故臨床辨證施治過程中常配伍僵蠶、白蒺藜、珍珠母、生牡蠣等平肝熄風之品，往往獲得良好的療效。
