抑郁發(fā)作是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙，心境低落與患者處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。
文字來源：臨床診療知識(shí)庫(kù)
【別名】：抑郁癥
【縮寫名】：MDD
【分類】：精神科
抑郁障礙發(fā)病危險(xiǎn)因素涉及生物、心理、社會(huì)多方面。目前認(rèn)為抑郁障礙為多基因遺傳方式，遺傳度估計(jì)為0.37。兒童期的不良經(jīng)歷，具有較為明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等人格特質(zhì)的個(gè)體易發(fā)生抑郁障礙。不利的社會(huì)環(huán)境對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響。此外，軀體疾病特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可能是抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。迄今，圍繞抑郁障礙的危險(xiǎn)因素、疾病機(jī)制的研究較多，但其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)和病理學(xué)基礎(chǔ)尚無最終結(jié)論。
患者多在一定的心理社會(huì)應(yīng)激下起病，表現(xiàn)為持續(xù)的難以緩解的情緒低落、興趣減低、活動(dòng)減少，并可能存在反應(yīng)遲緩、注意力不集中、記憶力下降等認(rèn)知功能改變，還可能有失眠、食欲下降、軀體疼痛等軀體癥狀，癥狀給患者帶來痛苦，影響社會(huì)功能，嚴(yán)重時(shí)患者有自傷自殺企圖。
以心境低落為主要核心癥狀。一般有以下癥狀群：
1.核心癥狀群：心境低落、興趣或樂趣喪失、精力下降。心境低落不能通過自我調(diào)節(jié)、他人安慰、改變環(huán)境等得到有效緩解。興趣喪失體現(xiàn)在對(duì)任何事情不感興趣，對(duì)以往的嗜好都可能不再關(guān)注。在勉強(qiáng)被動(dòng)地參與活動(dòng)時(shí)，也體會(huì)不到任何樂趣?；颊叨惚苡H友，回避社交，“什么都不想干”。精力喪失表現(xiàn)為無任何原因、休息也不能緩解的精力不足，患者感到特別容易疲勞，干不了家務(wù)，工作也難以勝任。
2.生物性癥狀群：以早醒為特征的睡眠障礙、性欲下降、食欲下降、以胃腸道癥狀為主的軀體癥狀（檢查不出器質(zhì)性病變）、抑郁整體病情的晝重夜輕節(jié)律、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等。
3.其他伴隨癥狀：自我評(píng)價(jià)過低，過分貶低自己的能力，以批判、消極和否定的態(tài)度看待自己的現(xiàn)在、過去和將來，出現(xiàn)自責(zé)、內(nèi)疚、無價(jià)值感、無助感、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)自罪觀念甚至罪惡妄想?？煽偨Y(jié)為“三自”（自責(zé)、自罪、自殺）、“三無（無望、無助、無能）”癥狀。還可以出現(xiàn)明顯的注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍。焦慮癥狀也常見，尤其是老年期抑郁，焦慮和激越可以成為非常突出的癥狀。嚴(yán)重病例還可能出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，但一般不成為主要臨床相。
可采用自評(píng)和他評(píng)問卷，評(píng)估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。
1.他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）。
2. 自評(píng)量表：Zung氏抑郁量表（SDS）、Zung氏焦慮量表、9條目簡(jiǎn)易患者健康問卷（PHQ-9）。
根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度，將其分為輕度、中度和重度三種類型。
1.心境惡劣：這是一種慢性的、相對(duì)較輕的心境紊亂，患者在至少兩年的時(shí)間段內(nèi)幾乎每天都情緒低落。心境惡劣的癥狀沒有重性抑郁障礙嚴(yán)重，但是心境惡劣患者更易受到疊加的抑郁發(fā)作的困擾（有時(shí)被稱為雙重抑郁癥）。
2.適應(yīng)障礙：有抑郁心境的適應(yīng)性障礙是由一種特定的事件或應(yīng)激產(chǎn)生的心理反應(yīng)所引起的心境紊亂。適應(yīng)性障礙的情緒和行為上的癥狀雖然明顯但是不符合重性抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。
3.雙相障礙：雙相障礙是在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有一次以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作。
抑郁障礙為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全病程治療策略。
抑郁障礙的治療要達(dá)到三個(gè)目標(biāo)：
1）提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于盡早消除臨床癥狀；
2）提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能；
3）預(yù)防復(fù)發(fā)。
抑郁障礙的全程治療分為：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。
1）急性期治療（8～12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生活質(zhì)量。
2）鞏固期治療（4～9個(gè)月）：在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變。
3）維持期治療：目的是防止癥狀復(fù)發(fā)。一般傾向于至少2-3年，多次復(fù)發(fā)（3次或以上）以及有明顯殘留癥狀者主要長(zhǎng)期維持治療。
抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60%～80%。
常用抗抑郁劑的種類有：
1）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），代表藥物：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、西酞普蘭。
2）五羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：代表藥物是萬拉法新。
3）其他常用的新型抗抑郁藥物：去甲腎上腺素及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平；去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）：安非他酮。
4）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）：該類藥物曾在臨床上使用時(shí)間較長(zhǎng)，療效肯定而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但副作用較大，目前不作為一線用藥薦。代表藥物：丙咪嗪，阿米替林，多慮平等。
抗抑郁劑治療原則：
1）劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,不要驟停，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。
2）小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（>4周）。如仍無效,可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制 不同的另一類藥。
3）盡可能單一用藥，足量、足療程治療。當(dāng)換藥治療無效時(shí)，可考慮兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。
4）治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。
5）治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。
6）抗抑郁藥治療過程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)發(fā)作的可能。
7）在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。
8）積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。
1. 光照治療 有研究表明，該治療方法無論對(duì)于季節(jié)性抑郁還是非季節(jié)性抑郁都是有的，治療應(yīng)甚至與大多數(shù)抗抑郁藥物相等。
2. 運(yùn)動(dòng)治療 可以作為藥物治療輕中度抑郁的一種輔助治療方法，但不能作為單一的治療方法。有研究表明，每天運(yùn)動(dòng)，持續(xù)7～10天就能顯著改善抑郁癥狀。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知行為治療（CBT）、 人際心理治療（IPT）對(duì)抑郁治療有效。輕中度抑郁癥急性期治療可單用心理治療或與藥物合用，鞏固期和維持期治療推薦可單用心理治療或與藥物合用。
認(rèn)知療法是1960年代發(fā)展起來的治療抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人對(duì)自我、周圍世界和未來存在負(fù)性認(rèn)知，由于認(rèn)知上存在偏差，無論對(duì)正、負(fù)事件都以消極的態(tài)度看待，治療目的在于讓病人認(rèn)識(shí)到自己錯(cuò)誤的推理模式，從而主動(dòng)自覺糾正。療12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結(jié)合使用，療效可能更好。
人際心理治療是一種側(cè)重于抑郁障礙患者目前的生活變故，如失敗、角色困擾與轉(zhuǎn)換、社會(huì)隔離和社交技巧缺乏，認(rèn)為不幸的社會(huì)事件引起抑郁，讓病人學(xué)會(huì)把情緒與人際交往聯(lián)系起來，通過適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系調(diào)整和改善人際關(guān)系來減輕抑郁。
1.改良電抽搐治療（Modified electroconvulsive therapy）：對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，應(yīng)首選改良電抽搐治療，對(duì)使用抗抑郁藥治療無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快，療效好，10～12次為1療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。
2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）：這是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于精神科臨床研究的物理治療方法，其基本原理是磁場(chǎng)穿過皮膚、軟組織和顱，在大腦神經(jīng)中產(chǎn)生電流和引起神經(jīng)元的去極化，從而產(chǎn)生生理效應(yīng)。一些臨床研究證實(shí)rTMS對(duì)抑郁障礙（包括難治性抑郁障礙）有明確療效，甚至與ECT療效相當(dāng)，但亦有研究結(jié)論對(duì)此提出質(zhì)疑。影響其療效因素包括年齡、是否伴精神病性癥狀、既往對(duì)rTMS的反應(yīng)、腦部基礎(chǔ)生理學(xué)、rTMS刺激頻率等技術(shù)參數(shù)。常見不良反應(yīng)有頭痛、癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害。
通過系統(tǒng)治療大部分患者能達(dá)到臨床治愈，約15%未達(dá)臨床痊愈，復(fù)發(fā)率約為35%。首次抑郁發(fā)作緩解后約半數(shù)患者不再?gòu)?fù)發(fā)，但3次發(fā)作、未接受維持治療的患者，則今后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)幾乎是100%。自殺企圖和自殺死亡是抑郁癥的最嚴(yán)重后果，抑郁癥患者發(fā)生自殺企圖和自殺的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。
1.培養(yǎng)積極樂觀的性格是預(yù)防各種精神疾病的法寶；
2.心理應(yīng)激事件后，應(yīng)尋找資源，尋求幫助，多與人溝通交流，規(guī)律生活、適度運(yùn)動(dòng)，盡快從不良情緒中走出來。
鄭某，男，60歲，情緒低落、興趣下降、乏力2年。2年前因拆遷結(jié)果不滿意，漸出現(xiàn)夜眠差，每晚僅睡2～3小時(shí)，心情壓抑，悲觀，興趣愛好減少，對(duì)以前喜愛的打球、游泳等活動(dòng)都提不起興趣，覺乏力，白天精力差，頭腦發(fā)暈，進(jìn)食少，體重明顯下降。到某精神衛(wèi)生中心就診，診斷“抑郁癥”，經(jīng)藥物治療。病情有所改善，睡眠好轉(zhuǎn)，但情緒一直未達(dá)到病前的狀態(tài)。1年來癥狀加重，出現(xiàn)記憶力減退，易疲乏，總躺著不動(dòng)，有時(shí)心慌，感覺有東西壓著頭，腹脹、便秘、口干、口臭。服藥后入睡尚可，睡眠時(shí)間大概五六個(gè)小時(shí)，但早起覺得體力沒有恢復(fù)。在當(dāng)?shù)胤^多種藥物，效果不明顯。否認(rèn)既往曾有持續(xù)超過1周以上的情感高漲。
既往有神經(jīng)衰弱病史20年，長(zhǎng)期服用安定藥物及阿普唑侖助眠。
體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
診斷：抑郁發(fā)作。
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