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“高血壓前期”從何而來？

1939年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血壓高于140/90 mmHg的患者與低于此值者相比死亡率急劇增加，由此誕生了臨床常用的高血壓定義。早期從人壽保險(xiǎn)體檢記錄發(fā)現(xiàn)收縮壓120～140mmHg與日后罹患高血壓、心血管病和早發(fā)心血管死亡的危險(xiǎn)性增高發(fā)病有關(guān)，在此背景下出現(xiàn)了高血壓前期（prehypertension）一詞。

高血壓前期的概念出現(xiàn)JNC7的高血壓防治指南中，其定義為收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg。高血壓前期又可進(jìn)一步分為1期（120-129/80-84 mmHg）和2 期（130–139/85–89 mmHg）。

設(shè)立這一血壓分類的目的是重視識別通過早期健康生活方式干預(yù)可以降低血壓的個體，延緩進(jìn)展為高血壓的速度，或者全面預(yù)防高血壓，從而降低心血管病的危險(xiǎn)性；在美國還有一個目的是鼓勵醫(yī)療保險(xiǎn)范圍擴(kuò)展到高血壓前期患者的預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目。使用高血壓前期而非正常高值的另外一個原因是這種新的分類可能會使患者更易接受醫(yī)療建議，而用“正常高值”血壓就容易被忽視。有趣的是，其它醫(yī)學(xué)疾病的指南制定者們，例如糖尿病、皮膚基底細(xì)胞癌和結(jié)腸腺瘤性息肉，也跟著把“前（期）”一詞加入到疾病名稱中，從而創(chuàng)造出了糖尿病前期、皮膚癌前病變和癌前息肉。

高血壓前期是否引起公眾焦慮？

反對將高血壓前期用于血壓120～139/80～89mmHg的理由包括：高血壓前期分類不盡合理，因?yàn)榛颊哐獕禾幱?30～139/85～89mmHg比120～129/80～84mmHg發(fā)生高血壓和心血管事件的危險(xiǎn)性增高；擔(dān)心高血壓前期一詞容易引起公眾焦慮，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療就診。JNC7 指南明確指出高血壓前期不是一種疾病，在無強(qiáng)制性適應(yīng)癥（如既往有心血管疾?。┑那闆r下并不需要藥物治療。

高血壓前期的流行病學(xué)

高血壓前期在全球不同年齡、性別、民族和地域人群中非常常見。以人群為基礎(chǔ)的樣本中估計(jì)其患病率為 22%-38%。 一項(xiàng)對 18 項(xiàng)前瞻性研究的 Meta 分析顯示，高血壓前期的估計(jì)患病率為 25.2%-46.0%，其中 5 項(xiàng)美國研究估計(jì)患病率為 32.6%-41.1%；5 項(xiàng)日本研究估計(jì)患病率為 25.2%-46.0%；3 項(xiàng)中國研究估計(jì)患病率為 30.0%-35.3%。

   中國慢性病前瞻性研究（CKB研究）組對50萬人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有39.5%的居民為高血壓前期。中國醫(yī)科院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在全國6省近5萬人中進(jìn)行的研究顯示，高血壓前期患病率為36.4%。中國人群中高血壓前期以中青年為主；其中約45％將在十年后發(fā)展為高血壓，是我國高血壓患病人數(shù)劇增的“后備軍”。

   美國的一項(xiàng)研究顯示，糖尿病人群和非糖尿病人群中，高血壓前期的患病率分別 59.4% 和 48.2%。

進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)

高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的 2-3 倍。由于研究設(shè)計(jì)因素和納入人群高血壓前期血壓范圍不同的影響，高血壓前期進(jìn)展為高血壓的年轉(zhuǎn)變率也會受到影響。Framingham 研究顯示，高血壓前期人群 4 年后進(jìn)展為高血壓的概率為 30.3%。將高血壓前期限制為 2 期時(shí)，65 歲以下和 65 歲以上人群中分別有 37% 和 50% 進(jìn)展為高血壓，而血壓最佳者相對應(yīng)的數(shù)值僅為 5% 和 16%。高血壓前期的估計(jì)患病率基于診室血壓測量，并不包括診室外血壓。

在高血壓前期人群中，有部分易感人群快速進(jìn)展為高血壓，而另一部分人群則相對不易進(jìn)展為高血壓。根據(jù)高血壓易感性的不同而區(qū)別出不同的人群，這將有助于準(zhǔn)確預(yù)測哪部分人群在一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為高血壓，從而指導(dǎo)干預(yù)措施和資源用于高血壓預(yù)防。

危險(xiǎn)因素

高血壓前期與高血壓具有共同的傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，例如肥胖、糖尿病和血脂異常。NHANES Ⅱ和NHANES Ⅱ死亡率研究證實(shí)，90%的高血壓前期患者至少存在其它一項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素。由60,785名女性參加的婦女健康行動（WHI）發(fā)現(xiàn)，重要的心血管危險(xiǎn)因素，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）以及糖尿病和高膽固醇血癥的患病率，都隨血壓分類升高而增多。糖尿病患者中高血壓前期也較無糖尿病者多見。

   非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素也與高血壓前期的發(fā)生有關(guān)，例如炎癥標(biāo)志物。NHANES Ⅲ發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者中C-反應(yīng)蛋白升高比血壓正常人多見，即使對年齡、性別、種族、吸煙、BMI、運(yùn)動、糖尿病和所用藥物進(jìn)行校正后亦然。希臘的ATTICA研究結(jié)果顯示，與血壓正常人相比，高血壓前期患者C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、淀粉樣蛋白-α和同型半胱氨酸水平以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。

    高血壓前期患者中心血管病危險(xiǎn)性增加的機(jī)制可能有兩點(diǎn)：一是血壓升高本身，此時(shí)已對并存的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了校正；二是并存的心血管危險(xiǎn)因素，包括已檢測的和未檢測的高血壓前期患者進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)性評估，進(jìn)而制定最佳的防治策略，是十分重要的。

亞臨床疾病和心血管標(biāo)志物

高血壓前期與亞臨床心血管病有關(guān)，包括小血管和大血管的病變。小動脈-小靜脈直徑比值降低可以預(yù)測高血壓的危險(xiǎn)性。鹿特丹研究（Rotterdam Study）發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者小動脈和小靜脈的直徑以及小動脈-小靜脈直徑比值都明顯小于血壓正常人，說明存在小血管損傷。

   微量白蛋白尿是廣泛性內(nèi)皮功能障礙的器官特異性表現(xiàn)，與心血管病危險(xiǎn)性增高有關(guān)，在高血壓前期患者中較血壓正常人多見。微量白蛋白尿的促進(jìn)因素包括炎氧化應(yīng)激和血壓升高，它們對于小血管和大血管病變的發(fā)生也有一定作用。

   高血壓前期患者往往存在亞臨床性動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為頸總動脈內(nèi)膜中層厚度增加和冠狀動脈內(nèi)鈣沉積增多。年輕成年人冠狀動脈風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生研究（CARDIA）的系列觀察顯示，35歲以前出現(xiàn)高血壓前期，特別是收縮性高血壓前期，與日后冠狀動脈鈣化顯著相關(guān)。

   高血壓前期還會促進(jìn)左室（LV）肥厚和舒張功能障礙的發(fā)生。MONICA （心血管病趨勢和決定因素人群監(jiān)測）–Augsburg/KORA發(fā)現(xiàn)隨訪10年，高血壓前期患者的LV壁厚度和LV質(zhì)量明顯增加，且與年齡有關(guān)；并且在整個隨訪過程中，高血壓前期患者舒張?jiān)缙诙獍昕绨暄魉俣确逯蹬c舒張?jiān)缙谛募∈鎻埶俣确逯档谋戎蹈哂谘獕赫Ｈ恕?/p>

心血管疾病與死亡

許多大型隊(duì)列研究證實(shí)，高血壓前期與多種心血管疾病以及心血管死亡和全因死亡有關(guān)。弗明漢心臟研究表明，高血壓前期，尤其是以往稱為正常高值血壓（130～139/85～89 mmHg）的亞組，與心血管病發(fā)生率增高有關(guān)，包括心肌梗死和冠心病，而腦卒中除外。NHANES Ⅱ參加者12年隊(duì)列隨訪資料也顯示，高血壓前期與全因死亡和心血管死亡增高有關(guān)，但對年齡、種族、性別以及至少其它一項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，這種關(guān)系就消失了。有必要開展臨床試驗(yàn)評價(jià)根本性預(yù)防對這組危險(xiǎn)人群總體心血管危險(xiǎn)性的降低作用。

非藥物治療--調(diào)整飲食

不依賴于體重減輕的單純調(diào)整飲食，可以有效地降低高血壓前期患者的血壓。飲食方法阻止高血壓試驗(yàn)（DASH）探討了富含蔬菜、水果和低脂乳制品的飲食結(jié)構(gòu)對高血壓前期或1級高血壓患者血壓水平的影響。在整個研究過程中保持鈉攝入量和體重穩(wěn)定情況下，富含水果、蔬菜和低脂乳制品的飲食，可使血壓低于140/90mmHg的參加者下降3.5/2.1mmHg。

   后來有一項(xiàng)研究檢測了不同程度的限鈉飲食與DASH飲食和對照飲食的疊加作用。DASH飲食聯(lián)合低鈉飲食可使沒有高血壓的參加者收縮壓下降7.1mmHg，高血壓患者下降11.5mmHg；提示飲食質(zhì)量與減少鈉鹽攝入對于降低血壓同樣重要。減少鈉鹽攝入的主要局限性在于在日常生活中長期堅(jiān)持限鹽比較困難。

   改善生活方式還能降低高血壓前期患者的心血管死亡率。隨訪時(shí)間長達(dá)10～15年的高血壓預(yù)防試驗(yàn)（TOHP）I和II評價(jià)了減少鈉鹽飲食18個月（TOHP I）或36～48個月（TOHP II）對高血壓前期中年患者心血管病（心肌梗死、腦卒中、冠脈血管重建或心血管死亡）危險(xiǎn)性的影響，結(jié)果表明，對試驗(yàn)、門診、年齡、種族和性別進(jìn)行校正后，干預(yù)組的心血管事件危險(xiǎn)性較安慰劑組減少了25%，對基線時(shí)鈉排泄量和體重進(jìn)一步校正后，危險(xiǎn)性減少了30%，不過干預(yù)組和安慰劑組的死亡率沒有差異。

藥物治療

主要有兩個研究：高血壓預(yù)防試驗(yàn)（TROPHY）和正常高值血壓患者使用雷米普利預(yù)防高血壓試驗(yàn)（PHARAO）。

TROPHY 研究中，63% 安慰劑治療的 2 期高血壓前期患者（30-65 歲）在 4 年內(nèi)進(jìn)展為高血壓，40% 以上在 2 年內(nèi)就進(jìn)展為高血壓，該研究將臨床高血壓定義為在 4 年隨訪中任意 3 次收縮壓 >140 mmHg 和 / 或舒張壓 >90 mmHg；而將高血壓標(biāo)準(zhǔn)使用常用的≥140/≥90 mmHg 時(shí)，52% 在 4 年后進(jìn)展為高血壓；與安慰劑相比，中等劑量的腎素血管緊張素受體阻滯劑可使 2 年內(nèi)高血壓的相對風(fēng)險(xiǎn)降低 66%，4 年內(nèi)（服用藥物 2 年）的相對風(fēng)險(xiǎn)降低 15%。

PHARAO 研究對 2 期高血壓前期的研究顯示，43% 安慰劑組參與者在 3 年內(nèi)進(jìn)展為高血壓；與安慰劑相比，小劑量腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑單一治療可使 3 年以上高血壓的相對風(fēng)險(xiǎn)降低 34%。然而在這兩項(xiàng)研究中，治療組與安慰劑組的心血管事件發(fā)生率沒有差別，即使存在差別，該試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力也不足以檢測得出。

   另外一項(xiàng)小型研究（110名參加者）調(diào)查了血壓正常的健康人和高血壓前期患者使用16 mg坎地沙坦或安慰劑治療12個月的效果，沒有發(fā)現(xiàn)血壓水平持續(xù)改善。在這項(xiàng)研究中，參加者們治療前的平均血壓是129/78mmHg，年齡為18～36歲，并且雙親患有高血壓。對于高血壓前期藥物治療是否是一種經(jīng)濟(jì)有效的心血管事件預(yù)防策略，還需要進(jìn)一步研究。

對藥物干預(yù)高血壓前期的質(zhì)疑

合并心血管疾病或糖尿病的高血壓前期成人降壓治療后，卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管事件和全因死亡復(fù)合終點(diǎn)的相對風(fēng)險(xiǎn)分別降低了 22%–23%、20%、23%、15%。然而，在未合并心血管疾病情況下的高血壓前期未必需要藥物治療。南卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Brent M. Egan 和 Sean Stevens-Fabry 根據(jù)既往對高血壓前期和心血管疾病的研究數(shù)據(jù)，估計(jì)高血壓前期人群每年心血管疾病額外的絕對風(fēng)險(xiǎn)增加 0.39%–0.61%，平均為 0.5%。因?yàn)榻^對風(fēng)險(xiǎn)很低，預(yù)防 1 次事件發(fā)生的需治療人數(shù)非常高，而藥物治療的花費(fèi)也非常大，治療的獲益并不明確，改善生活方式仍是目前首選的治療方法。。 總之，制定和實(shí)施降低絕對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防策略時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮。

反對藥物降壓治療高血壓前期的其它理由還包括：對于高血壓前期的青年患者來講，數(shù)十年服用降壓藥物是否安全；重視高血壓前期的血壓固然重要，也要減少并存的心血管危險(xiǎn)因素，例如肥胖、糖尿病和血脂異常；還有降壓藥物的最佳選擇、劑量和療程。