編輯推薦語(yǔ)
1 資料與方法
1.1 醫(yī)案采集
1.1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究選取《葉天士醫(yī)案大全》，包括《臨證指南醫(yī)案》《眉?jí)厶梅桨高x存》《未刻本葉氏醫(yī)案》《種福堂公選醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》及《葉天士晩年方案真本》中的帶下病為研究對(duì)象，收錄醫(yī)案40則。
1.1.2 醫(yī)案納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)婦科學(xué)》對(duì)帶下病的診斷；醫(yī)案有較完整的癥狀、明確的療效，劑型包括湯劑、散劑、膏劑等內(nèi)服方藥；多次復(fù)診的醫(yī)案，納入有明確療效且癥狀及藥物組成完整的診次。
排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無(wú)效、誤診、誤治者；癥狀或用藥信息缺失者。
1.2 醫(yī)案數(shù)據(jù)規(guī)范
依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出葉天士治療帶下病的醫(yī)案，由兩位研究員獨(dú)立收集與整理相關(guān)信息，經(jīng)交叉核對(duì)無(wú)誤后，錄入醫(yī)案信息至Excel軟件中，建立“葉天士—帶下病”數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)《中藥學(xué)》與《中華人民共和國(guó)藥典》（2020年版）對(duì)中藥名稱(chēng)、藥物四氣五味、藥物歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“湖蓮”“湖蓮肉”“建蓮肉”統(tǒng)一為“蓮子”，“烏賊骨”統(tǒng)一為“海螵蛸”，“歸身”“炒當(dāng)歸”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”，“廣皮”“新會(huì)皮”統(tǒng)一為“陳皮”等。
1.3 數(shù)據(jù)錄入
將醫(yī)案按編號(hào)，把藥物名稱(chēng)、藥物的四氣、五味及歸經(jīng)錄入Microsoft Excel 2019，建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)。再將以上醫(yī)案信息量化結(jié)果錄入到Excel表格中，使用的藥物錄入“1”，未使用的藥物錄入“0”。兩人分別錄入信息，完成后由雙人結(jié)合原文內(nèi)容進(jìn)行校對(duì)，得到最終數(shù)據(jù)庫(kù)。
1.4 數(shù)據(jù)分析
1.4.1 描述性分析 采用Excel 2019對(duì)中藥的頻次、四氣、五味和歸經(jīng)進(jìn)行描述性分析。
1.4.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探索其中組方規(guī)律。
1.4.3 聚類(lèi)分析 采用IBM SPSS Statistics 25.0統(tǒng)計(jì)軟件的系統(tǒng)聚類(lèi)法對(duì)頻次≥5次的19味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，采用組間連接，變量之間的相似性測(cè)度用Pearson相關(guān)系數(shù)，按藥物的相似程度將其歸類(lèi)。
2 結(jié)果
2.1 高頻藥物分布
共納入葉天士帶下病醫(yī)案處方40首，包含中藥91味，用藥總頻次為294次。其中頻次≥10次的中藥有7味，從高到低依次為當(dāng)歸、枸杞子、茯苓、鹿角霜、杜仲、沙苑子及人參。頻次≥5次的中藥有19味，見(jiàn)表1。
2.2 藥物性味歸經(jīng)分析
四氣以溫、平、寒為主，頻次分別為128次、92次、60次，依次占比為43.00%、31.00%、20.00%。五味以甘、苦、辛為主，依次占比為71.00%、24.00%、22.00%。歸經(jīng)則以腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)為主，依次占比為67.35%、55.10%、39.12%。見(jiàn)表2～表4。
2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析
對(duì)頻次≥5次的19味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到支持度≥15%、置信度≥70%的藥組有26對(duì)，2味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則有6對(duì)，3味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則有13對(duì)，4味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則有7對(duì)，見(jiàn)表5。置信度最高的藥物組合有沙苑子、鹿角霜-枸杞子，鹿角霜、枸杞子-沙苑子，支持度最高的藥物組合有枸杞子-沙苑子，枸杞子-沙苑子組合的實(shí)例最多。
2.4 聚類(lèi)分析
將頻次≥5次的19味藥物設(shè)為高頻藥物，進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，得出其聚類(lèi)組合的樹(shù)狀圖，見(jiàn)圖1。聚類(lèi)分析可得到5組核心藥物，見(jiàn)表6。
3 討論
3.1 甘溫補(bǔ)養(yǎng)，以溫奇攝帶為要
葉天士所治的帶下病多以奇經(jīng)虧虛為主，其認(rèn)為：“下元之損，必累八脈”，“肝腎必自內(nèi)傷為病，久則奇經(jīng)諸脈交傷。”若帶下過(guò)多，肝腎精血受損，下元陰液耗損則會(huì)進(jìn)一步加重奇經(jīng)八脈的虧虛。《素問(wèn)·至真要大論》言：“勞者溫之，損者益之”。葉天士認(rèn)為帶下過(guò)多、久不復(fù)元為損，精血虧損應(yīng)及時(shí)補(bǔ)益，久患帶下宜溫養(yǎng)。
葉天士選藥重氣味，提出“論藥必首推氣味?！睋?jù)藥物的性味統(tǒng)計(jì)可知，五味以甘、苦、辛、咸為主，其中甘味占比最多。四氣以溫、平、寒為主，溫性藥物最多。葉天士認(rèn)為“補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘”，善用甘溫藥培補(bǔ)初生之陽(yáng)，甘溫補(bǔ)養(yǎng)為奇經(jīng)虛損性帶下的主治法則。關(guān)聯(lián)分析中的高頻藥物組合沙苑子、鹿角霜-枸杞子，杜仲、枸杞子-沙苑子都屬于甘溫藥，枸杞子、沙苑子可補(bǔ)益肝腎精血，溫潤(rùn)的枸杞子亦可與同沙苑子入肝絡(luò)，溫養(yǎng)奇經(jīng)兼入肝絡(luò)，使補(bǔ)而不滯，鹿角霜甘溫補(bǔ)督行陽(yáng)，杜仲甘溫，可強(qiáng)腰補(bǔ)腎，溫養(yǎng)下元，固澀止帶，治療帶下過(guò)多引起腰酸腰痛。從聚類(lèi)組C3可知，杜仲、沙苑子、鹿角霜、枸杞子、白薇、茯神聚為一類(lèi)，杜仲、沙苑子、枸杞子甘溫入任脈以理陰，鹿角霜甘溫補(bǔ)督脈之氣，白薇咸滋腎水，茯神甘平養(yǎng)心神，諸藥共達(dá)溫養(yǎng)奇脈、固攝帶下之效。
3.2 咸苦堅(jiān)陰，以滋補(bǔ)肝腎為宜
根據(jù)藥物歸經(jīng)頻次可知，歸經(jīng)依次為腎、肝、脾、心經(jīng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》言：“淋帶瘕泄，奇脈虛空……女人以肝為先天也?！比~天士認(rèn)為不僅腎為先天之本，肝亦為女性的先天之本。肝腎虧虛無(wú)法滋養(yǎng)脾胃，脾虛不固，脾精不守，濕熱下注也會(huì)出現(xiàn)帶下。腎開(kāi)竅于二陰，司津液潤(rùn)澤陰竅。帶下屬于陰液，由腎精所化生，所以帶下與腎、肝關(guān)系密切。
帶下量多易傷陰，陰液虧損嚴(yán)重，宜用咸苦堅(jiān)陰之法。葉天士認(rèn)為“用藥之法，填實(shí)精氣以固其下，佐咸味以達(dá)之”，咸味藥可固攝下焦、潤(rùn)補(bǔ)下焦、滋補(bǔ)真陰，兼有苦味藥瀉熱。聚類(lèi)中C1組藥物有加減復(fù)脈湯之意，阿膠味咸色黑，可養(yǎng)腎水，白芍酸苦益陰，熟地黃味甘質(zhì)厚，牡蠣咸寒滋陰潛陽(yáng)、祛濕消腫、咸固下焦，諸藥合用可充養(yǎng)陰液、柔潤(rùn)養(yǎng)肝、滋補(bǔ)肝腎。帶下量多易引起陰液枯竭，諸藥合用可緩解久患帶下陰虛欲脫之候，有救陰固脫的作用。從聚類(lèi)組C3可看出，白薇常與枸杞子、沙苑子、杜仲、鹿角霜搭配使用，《名醫(yī)別錄》記載白薇“下水氣，利陰氣”，《本草正義》謂：“凡苦寒之藥多偏于燥，惟白薇雖已屬寒而不傷陰液精血……此則白薇之寒涼，既不嫌其傷津，又不偏于濁膩，誠(chéng)清熱隊(duì)中不可多得之品。”白薇性味苦，咸寒，其苦堅(jiān)營(yíng)陰，咸滋腎水，寒退虛熱，與沙苑子、枸杞子、杜仲、鹿角霜合用可滋補(bǔ)肝腎，清退陰虛陽(yáng)浮引起的虛熱，陰液自固，則帶下自止。
3.3 辛潤(rùn)通絡(luò)，以宣補(bǔ)帶脈為主
人身之氣能夠上下運(yùn)行皆賴(lài)于帶脈，帶脈可牢持于上下之間，參與維持子宮正常位置和調(diào)攝帶液。帶脈為約束腰以下經(jīng)絡(luò)的樞紐，帶下量多與帶脈失約、帶脈不和關(guān)系密切。葉天士治療帶脈失約及絡(luò)脈痹阻引起的帶下病，以辛潤(rùn)通絡(luò)、宣補(bǔ)帶脈立法。
龔商年在《臨證指南醫(yī)案》按中總結(jié)出“帶脈為病，用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”。當(dāng)歸為葉天士治帶頻次最高的藥物，其善用當(dāng)歸宣補(bǔ)帶脈，當(dāng)歸辛溫上升，為血中氣藥，同時(shí)婦人以血為主，當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)亦可入肝絡(luò)養(yǎng)血?！兜门浔静荨份d當(dāng)歸可入沖帶二脈，為宣補(bǔ)帶脈經(jīng)氣之藥。據(jù)聚類(lèi)中C5的結(jié)果可見(jiàn)，當(dāng)歸常與紫石英、小茴香組合出現(xiàn)，當(dāng)歸為柔劑陽(yáng)藥，可宣通絡(luò)脈之痹阻，通補(bǔ)奇脈，柔補(bǔ)肝腎陰血。小茴香辛溫，與當(dāng)歸拌炒焦黑后能“通肝臟脈絡(luò)之陽(yáng)，又辛散益腎也。”紫石英溫腎益肝暖宮、溫奇潤(rùn)燥、鎮(zhèn)潛沖脈之上逆。當(dāng)歸補(bǔ)虛養(yǎng)血、宣通帶脈，小茴香溫補(bǔ)沖任，可以補(bǔ)帶脈而兼通絡(luò)，紫石英鎮(zhèn)攝沖帶之脈，引諸藥入奇經(jīng)，補(bǔ)中有通，通補(bǔ)結(jié)合。聚類(lèi)組C4中柏子仁、肉蓯蓉相配，《藥品化義》載柏子仁：“香氣透心，體潤(rùn)滋血”。柏子仁辛潤(rùn)通絡(luò)、芳香滑潤(rùn)，養(yǎng)心潤(rùn)燥兼具有通達(dá)之性，肉蓯蓉補(bǔ)腎中之精，補(bǔ)而不峻，與柏子仁合用辛潤(rùn)通絡(luò)、補(bǔ)益精血，以此來(lái)宣補(bǔ)帶脈、固攝帶下。
3.4 甘淡滲濕，以調(diào)護(hù)心脾為治
《王旭高醫(yī)案》載：“婦女以心脾為立命之本……心氣旺則陰血自足，脾氣盛則統(tǒng)馭有權(quán)?！毙闹魃衩?，為情志思維活動(dòng)的樞紐，心氣足則氣血流暢，脾氣足則統(tǒng)攝有力，若心氣不足，脾失統(tǒng)攝，則帶下失固。高頻藥物茯苓甘淡滲濕，既能健脾寧心祛濕，又能通補(bǔ)陽(yáng)明，為陽(yáng)中之陰藥，引諸藥入陰經(jīng)，增強(qiáng)通陽(yáng)泄?jié)嶂?。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中高頻藥物組合蓮子-茯苓，蓮子甘平健脾固腎益精，與茯苓搭配可健脾和胃寧心，合治心脾交傷、奇脈失護(hù)引起的帶下病。由于女性情緒易于波動(dòng)，善憂思多慮，容易導(dǎo)致心血不足，心神失養(yǎng)，奇經(jīng)八脈失攝引起帶下量多。故葉天士治帶時(shí)常顧護(hù)心氣，如聚類(lèi)C2組，多用茯苓、蓮子、人參等藥補(bǔ)其心氣，使得奇經(jīng)固攝歸藏，以防帶下過(guò)多。
張景岳《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》提及：“凡婦人淋帶，以心旌之搖也，心旌搖則命門(mén)應(yīng)，命門(mén)應(yīng)則失其所守?！比粜幕疬^(guò)亢，則腎水虧損，水火失濟(jì)，心腎不交，下元虛損，多用養(yǎng)心安神、顧護(hù)心氣之藥，加以厚味填精之藥固攝奇經(jīng)，使得心火得降、腎水得升，以防帶下過(guò)多耗損心氣。由聚類(lèi)組C2可知，人參、桑螵蛸、茯苓、蓮子聚為一類(lèi)，人參甘溫補(bǔ)益脾土，茯苓甘淡健脾滲濕，蓮子甘平養(yǎng)心益腎，人參、茯苓、蓮子合用顧護(hù)心脾。桑螵蛸甘平補(bǔ)腎固帶，同蓮子入心，腎氣上達(dá)于心，茯苓降心氣下交于腎，有心腎相交的功效。四藥配伍使用有補(bǔ)脾祛濕、寧心益腎、固攝帶下的作用。
4 結(jié)語(yǔ)
本研究通過(guò)對(duì)葉天士治療帶下病的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討其用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)葉天士治療的帶下病以久病、重病為主，與腎、肝、心、脾等臟腑關(guān)系密切，重視奇經(jīng)八脈對(duì)帶下病的作用，善用甘溫補(bǔ)養(yǎng)之品治療奇經(jīng)虛損性帶下。帶下量多、陰液暗耗者常以咸苦堅(jiān)陰之法滋補(bǔ)肝腎，帶脈失約、絡(luò)脈痹阻引起的帶下則以辛潤(rùn)通絡(luò)之法宣補(bǔ)帶脈，心脾交傷、心神失養(yǎng)引起的帶下則以甘淡滲濕之法顧護(hù)心脾。葉天士治療帶下病用藥?kù)`活，本研究?jī)H針對(duì)葉天士治帶的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，并未對(duì)全部醫(yī)案辨治規(guī)律進(jìn)行分析，仍有進(jìn)一步探討的空間。
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