全膝關(guān)節(jié)置換TKA術(shù)后X線評(píng)價(jià)(原創(chuàng))

一直想把TKA術(shù)后做個(gè)評(píng)價(jià)圖，標(biāo)記假體相對(duì)應(yīng)的位置，各種畫(huà)線角度等，來(lái)解釋?xiě)?yīng)該怎么看TKA術(shù)后的評(píng)價(jià)。誠(chéng)然，TKA術(shù)后影響因素很多，有時(shí)候片子很漂亮，但患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不一定好?，F(xiàn)在此課件排除別的影響因素，只是單純從術(shù)后X線片來(lái)評(píng)價(jià)（注：排除關(guān)節(jié)外畸形，CR假體，高限制性CCK假體，排除膝外翻的病例），本人能力有限，全是自己畫(huà)的圖，難免有不足之處，或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤?，希望各位老師，專家?lái)給予指點(diǎn)，謝謝！

首先，按照標(biāo)準(zhǔn)要求需要照一張術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)站立位X線片。

1 觀察下肢內(nèi)/外翻畸形較手術(shù)前有沒(méi)有糾正，是否有殘留的畸形。

2 需要標(biāo)記髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的直線，看看這條直線是否經(jīng)過(guò)假體的中心，換句話說(shuō)：假體的中點(diǎn)是不是位于這條直線上。這樣可以獲得假體大致的力線。

請(qǐng)看圖1及圖2

圖 2

其次需要拍攝標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，注意是'標(biāo)準(zhǔn)'的正側(cè)位（具體不再贅述，參考放射學(xué)拍攝標(biāo)準(zhǔn)），下面圖示指出拍攝的一些問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)擺放一定要標(biāo)準(zhǔn)，不能有旋轉(zhuǎn)，否則無(wú)法評(píng)價(jià)手術(shù)。

錯(cuò)誤例子，正位片脛腓骨都要看得見(jiàn)，不要重合疊加的太多（X線機(jī)頭沒(méi)擺正或沒(méi)對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)中心）

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，前髁假體兩個(gè)'角'必須要重合顯示，不能兩個(gè)'角'都露出來(lái)（說(shuō)明股骨有旋轉(zhuǎn)，或者機(jī)頭沒(méi)擺正）

下面是一些例子圖片以加深印象。

正確

錯(cuò)誤

下面進(jìn)入正題，在標(biāo)準(zhǔn)正位片上如何評(píng)價(jià)假體的位置

1 先看股骨前髁連線是否平行于脛骨側(cè)假體連線，并且平行于地面的。（紅線∥綠線∥地面水平線。紅線不處于水平位，說(shuō)明股骨外翻截骨不準(zhǔn)。綠線不處于水平位，說(shuō)明脛骨側(cè)假體內(nèi)/外翻位放置，這樣假體很容易松動(dòng)，影響使用壽命）

2 股骨的解剖軸線應(yīng)位于假體連線的中點(diǎn)（黑線位于紅線的中點(diǎn)），這就是力線優(yōu)先原則，這也是為什么股骨假體要偏外放置，因?yàn)榱€優(yōu)良遠(yuǎn)大于假體解剖形態(tài)的覆蓋。

3 股骨側(cè)箭頭說(shuō)明股骨要偏外放置（兩個(gè)因素，一是上面第二點(diǎn)所說(shuō)，二是為了獲得良好的髕骨軌跡）

4 脛骨箭頭說(shuō)明脛骨側(cè)假體要偏內(nèi)放置，這就是呂厚山院長(zhǎng)的'寧內(nèi)勿外'原則（原因也是因?yàn)镻S假體設(shè)計(jì)有個(gè)POST，可以聯(lián)動(dòng)地將股骨亦向內(nèi)側(cè)拉，這樣可以將髕骨向內(nèi)側(cè)拉，還是為了獲得良好的髕骨軌跡）

有些脛骨側(cè)帶翼的假體（譬如施樂(lè)輝的G2假體），正位片可以看出脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)對(duì)位的好壞，如此圖，內(nèi)側(cè)翼明顯＞外側(cè)翼（藍(lán)線＞黑線），說(shuō)明脛骨側(cè)假體是外旋位放置的，這也是呂氏經(jīng)典里'寧外旋不內(nèi)旋'的道理，也是說(shuō)明脛骨側(cè)外旋放置是為了彌補(bǔ)股骨側(cè)外旋截骨不夠，最終還是為了獲得良好的髕骨軌跡。

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，需要看的東西很多，下面結(jié)合圖示具體分析

1 首先要判斷股骨前側(cè)有沒(méi)有截出notch或overstaff （藍(lán)箭頭）關(guān)節(jié)囊后方的骨贅是否去除的干凈（黑箭頭）（PS：如果骨贅位于腘肌腱則無(wú)需去除，因?yàn)槟N肌腱的骨贅不影響膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)）

2 前髁連線（黑線）與側(cè)位股骨軸線（綠線）需要有一定的角度，這說(shuō)明股骨假體是后傾放置進(jìn)去的，不會(huì)造成前方'仰頭'，造成前側(cè)過(guò)度填充，如果這兩條線平行也說(shuō)明前髁過(guò)度填充了，髕前壓力過(guò)大。

3 判斷脛骨側(cè)假體是否存在后傾（紅線和黑線所行成的角度）

4 關(guān)節(jié)線是否位于正確位置，是否有高位/地位髕骨的行成。

髕骨軸位觀察，髕骨是否位于股骨假體滑車(chē)之中，可以判斷髕骨軌跡的好壞。

謝謝大家聆聽(tīng)！

作者簡(jiǎn)介：王磊男 1981年生遼寧鞍山人漢族

青海省人民醫(yī)院骨科主治醫(yī)師

研究方向：各類(lèi)骨創(chuàng)傷的微創(chuàng)治療，髖，膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的診斷及治療。

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首先，按照標(biāo)準(zhǔn)要求需要照一張術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)站立位X線片。

圖 2

錯(cuò)誤例子，正位片脛腓骨都要看得見(jiàn)，不要重合疊加的太多（X線機(jī)頭沒(méi)擺正或沒(méi)對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)中心）

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，前髁假體兩個(gè)'角'必須要重合顯示，不能兩個(gè)'角'都露出來(lái)（說(shuō)明股骨有旋轉(zhuǎn)，或者機(jī)頭沒(méi)擺正）

正確

錯(cuò)誤

下面進(jìn)入正題，在標(biāo)準(zhǔn)正位片上如何評(píng)價(jià)假體的位置

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，需要看的東西很多，下面結(jié)合圖示具體分析

髕骨軸位觀察，髕骨是否位于股骨假體滑車(chē)之中，可以判斷髕骨軌跡的好壞。

謝謝大家聆聽(tīng)！

作者簡(jiǎn)介：王磊 男 1981年生 遼寧鞍山人 漢族

青海省人民醫(yī)院 骨科 主治醫(yī)師