這篇文章不好玩，好多句子理解不透，鬧得頭都是大的，最好去看原文吧。
原作者：Ph Beaufils 1 · R. Becker 2 · S. Kopf 3 · M. Englund 4 · R. Verdonk 5 · M. Ollivier 1 ·R. Seil 6,7 2016年12月7日
原文連接：http://www.esska.org/education/projects
目的
退行性半月板病變是一種緩慢發(fā)展的過程，通常涉及中年或老年人的水平劈裂（ horizontal cleavage）。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)有癥狀時，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)已經(jīng)實施了很長時間，許多病例系列報道改善了患者的預(yù)后。自2002年以來，幾項隨機(jī)的臨床試驗表明，與非手術(shù)治療，假手術(shù)或假關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)沒有額外的益處。這些結(jié)果引入了醫(yī)學(xué)界的爭議，并使臨床決策在日常臨床實踐中具有挑戰(zhàn)性。為了促進(jìn)臨床決策過程，形成了共識。 這一倡議得到了ESSKA的支持。
方法
退化性半月板損傷定義為在35歲以上的患者中沒有任何顯著急性創(chuàng)傷史的發(fā)生的損害。 排除了在年輕患者中發(fā)生的先天性損傷，創(chuàng)傷性半月板撕裂和退行性損傷，尤其是在運動員中。 該項目遵循所謂的正式共識過程，涉及指導(dǎo)小組和評級小組
和同行評議小組。 共有來自22個歐洲國家的84名外科醫(yī)生和科學(xué)家參與了這一進(jìn)程。 提出了20個問題，其相關(guān)的答案和基于廣泛的文獻(xiàn)綜述和臨床專業(yè)知識的算法。 每個問題和答案集根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)的科學(xué)水平分級。
結(jié)果
主要發(fā)現(xiàn)是，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除不應(yīng)該建議作為治療退行性半月板病變的首選。 關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)只應(yīng)在適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化臨床和放射學(xué)評估后，以及當(dāng)對非手術(shù)治療的反應(yīng)不令人滿意時考慮。 膝關(guān)節(jié)的磁共振成像通常不在一線治療中指示，但是膝蓋放射攝影應(yīng)當(dāng)用作成像工具以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或用于檢測某些罕見病理，例如膝蓋的腫瘤或骨折 。
討論
目前的工作為退化性半月板病變的管理提供了一個明確的框架，目的是平衡從科學(xué)證據(jù)和臨床專業(yè)知識提取的信息。 由于當(dāng)前文獻(xiàn)的偏見和缺點以及缺乏對諸如機(jī)械癥狀的重要標(biāo)準(zhǔn)的定義，其不能被認(rèn)為是精確的治療算法。 它總結(jié)了“ESSKA半月板共識項目”（http://www.esska.org/education/projects）的結(jié)果，并且是關(guān)于這一主題的第一個官方歐洲共識。 隨著更多高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)，共識可能會更新和完善。
證據(jù)級別I.
關(guān)鍵詞：半月板;退行性病變；關(guān)節(jié)鏡； 部分半月板切除·；管理； 共識
介紹
退行性半月板病變（DMLs）緩慢發(fā)展，通常涉及中年或老年人半月板的水平劈裂。 它們在一般人群中頻繁，并且其患病率隨著年齡增加，從50-59歲的女性的膝蓋的16％到70-90歲的男性的超過50％[10]。磁共振成像（MRI）通常能識別線性的半月板信號[18]，通常與關(guān)節(jié)表面連通。 這種高信號被報道是持續(xù)的粘液變性變化的結(jié)果。 這種DML可以被認(rèn)為是老化或退化過程。 雖然膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和半月板變性之間存在明顯的相關(guān)性，但有時難以在這兩個實體之間建立明確的區(qū)別。
關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）是最流行的骨科手術(shù)之一，特別是對于DMLs，其發(fā)病率在一些國家一直在增長[1,26]。 據(jù)報道術(shù)后改善，即使對于DMLs患者[6]，但也有一些并發(fā)癥或失敗[21]，APM后骨關(guān)節(jié)炎的高風(fēng)險仍然是一個問題[27]。自2002年以來，多數(shù)處理的DML治療的隨機(jī)對照試驗（RCT）的數(shù)據(jù)[除Gauffin等[11]]，相比隨訪的非手術(shù)治療或假手術(shù)/假APM在短期和中期的APM沒有額外的好處 [13,14,16,17,19,24,30]。 然而，在臨床現(xiàn)實和這些研究的結(jié)論之間存在相當(dāng)大的差距，促進(jìn)非手術(shù)治療在日常臨床實踐中用作第一線治療。例如，在丹麥，每10萬人手術(shù)半月板手術(shù)的年發(fā)病率從2000年的164例翻了一番，到2011年的312例。年齡在35歲至55歲之間的患者增加了兩倍，55歲以上的患者增加了三倍 年[26]。 這大致對應(yīng)于已經(jīng)公布上述RCT的相同時期。
鑒于復(fù)雜的臨床現(xiàn)實，運行RCT可導(dǎo)致偏差[7,8]。 例如，對于DML的保守治療開始的患者有時在計劃的隨訪期結(jié)束之前需要手術(shù)。 研究的這種變化使得結(jié)果的解釋復(fù)雜，并且可能削弱RCT的結(jié)論，盡管與具有較低證據(jù)水平的研究相比，其具有更強(qiáng)的方法設(shè)計。 然而，這些RCT存在，盡管他們的弱點，他們給了一個重要的信息。 良好的RCT提供了比病例系列或臨床印象更高水平的證據(jù)。 后者，例如，忽略安慰劑和其他情境效應(yīng)總是解釋治療結(jié)果的可變比例。 牢記這一點，對有癥狀的膝蓋和DML的患者的治療應(yīng)當(dāng)與科學(xué)證據(jù)和臨床專業(yè)知識相關(guān)。
上述RCT的出版引起了醫(yī)學(xué)界的巨大爭議。 B. Reider在他的題為“切割...或不切割”[20]的社論中強(qiáng)調(diào)：“我們整形外科醫(yī)生喜歡做矯形外科手術(shù)，這并不奇怪......但作為倫理醫(yī)生，我們只想這樣做 這是我們患者的最大利益“。 在這次辯論中，一些社論和信件已經(jīng)出版[5,9,28]。這些有爭議的交流對于臨床醫(yī)生在他/她對有癥狀膝關(guān)節(jié)和DML患者的決策過程中并不總是有用。 因此，需要有更加統(tǒng)一和明確的共識。 在KSSTA雜志最近的一篇社論中強(qiáng)調(diào)了這一點，我們指出“基于組織者的獨立性以及所有感興趣的各方的參與，一個共同過程的必要性變得清晰......這種工作將允許一個可能的減少我們國家的關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的數(shù)量，有利于戒除和改善“半月板切除術(shù)”的定義，使其相關(guān)和高效“[4]。
為了協(xié)助外科醫(yī)生的治療指征，ESSKA因此決定啟動一個歐洲半月板共識項目。 第一部分，這里介紹，致力于DMLs。 該項目的完整報告可在該協(xié)會的網(wǎng)站（http://www.esska.org/education/projects）上找到。 請讀者注意，這不是一個關(guān)于DML主題的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。 此外，該項目應(yīng)被視為“框架”，而不是“嚴(yán)格指南”。 其目標(biāo)是根據(jù)科學(xué)文獻(xiàn)和均衡的專家意見，為管理DML提供參考框架。
方法
在這個共識項目中，DML被定義為在35歲以上的患者中沒有膝蓋創(chuàng)傷史的半月板損傷。 排除了在年輕患者中發(fā)生的先天性損傷，創(chuàng)傷性半月板撕裂和退行性損傷，尤其是在運動員中。 該項目于2014年12月開始，使用法國國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（HauteAutoritédeSantéHAS [12]）描述的正式共識過程。 該過程被描述為強(qiáng)大，清楚和嚴(yán)格，因為它是基于以下三組專家的重復(fù)評估（圖1）。
指導(dǎo)小組
指導(dǎo)小組由15名半月板治療專家（13名矯形外科醫(yī)生，1名物理治療師和1名流行病學(xué)家）組成，由兩名主任（PB和RB）領(lǐng)導(dǎo)。 該小組有兩個任務(wù)：（1）定義一個框架的主題（2）寫下堅實的論據(jù)，基于一個徹底的文獻(xiàn)審查。 因此，在2000年1月至2015年5月期間，在以下數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了對文獻(xiàn)的廣泛搜索：PubMed，EMBASE和Medline，以及Cochrane對照試驗中心注冊（CENTRAL）（Wiley Online Library，2015年5月）。搜索的術(shù)語組合包括：“退行性半月板”，“退行性半月板損傷”，“退行性半月板手術(shù)”，“隨機(jī)對照試驗”，“膝關(guān)節(jié)炎”，“灌洗”，“清創(chuàng)”，“臨床試驗” “彎月面成像”，“MRI”，“水平分裂”，“椎間盤內(nèi)信號”，“不穩(wěn)定半月板病變”，“不穩(wěn)定半月板撕裂”，“膝部放射線照相術(shù)”，“機(jī)械癥狀”，“康復(fù)” 關(guān)節(jié)內(nèi)注射“，”假手術(shù)“，”安慰劑“，”透明質(zhì)酸“，”骨壞死“，”半月板切除術(shù)“，”部分半月板切除術(shù)“，”并發(fā)癥“。本研究沒有設(shè)置語言限制，也對所有相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行了研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）2000年1月至2015年5月期間發(fā)表的I級和II級研究，（2）人類研究，（3）和（4）治療組中超過4名患者。 排除所有關(guān)于修復(fù)手術(shù)的動物或尸體研究和研究。 對于沒有強(qiáng)大科學(xué)證據(jù)的主題，我們包括三級和四級研究。 對于質(zhì)量評估，所有合格的研究由兩名評審員（MO和PB）根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊[15]的標(biāo)準(zhǔn)獨立評估。問題列表及其相關(guān)答案（問答組）被定義并且歸類到Shekelle等人提出的推薦等級。 [23]（A級：高科學(xué)水平，B級：科學(xué)推定，C級：科學(xué)水平低，D級：專家意見）。 當(dāng)前文獻(xiàn)中的兩個問題，有限的“科學(xué)依據(jù)的答案”以及明確的“科學(xué)證據(jù)答案”的問題被處理，建議只是降低到較低的等級。
評分組
評級小組由來自16個歐洲國家的23名專家組成，他們在日常實踐中參與半月板手術(shù)。該小組的任務(wù)是通過數(shù)字分級系統(tǒng)選擇和評估問答集。每個專家都被要求使用1-9分的評分量表評估每個病例。他們的建議應(yīng)該基于現(xiàn)有文獻(xiàn)的科學(xué)水平以及他們的個人經(jīng)驗。值為1意味著評分者認(rèn)為該提案完全不適當(dāng)（或未指示或不可接受），而值為9表示評分者認(rèn)為該提案完全適當(dāng)（或指示或可接受）。 2-8的值表示可能的中間情況。當(dāng)中值的數(shù)值≥7，每個評分的評分≥5時，建議被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?。根?jù)正式的共識規(guī)則，當(dāng)僅來自一個單個評分者時，沒有考慮低分。通過兩輪投票和臨時反饋指導(dǎo)小組會議的方式確定了評級小組成員同意的建議以及他們不同或未決定的建議。
同行評議小組
第三組和最后一組由46名矯形外科醫(yī)生組成，他們每天執(zhí)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，并且可以被認(rèn)為是負(fù)責(zé)護(hù)理膝蓋疼痛的歐洲整形外科醫(yī)生的代表。 他們被要求通過ESSKA附屬國家亞專業(yè)協(xié)會的執(zhí)行委員會參與共識性倡議。 該小組的任務(wù)是在評級小組評分過程之后評估初稿，以確定擬議建議的可行性、可獲得性和可讀性。
手稿的制作過程
在評級小組修訂后，指導(dǎo)小組編寫了一份稿件，提交給同行評審小組。 指導(dǎo)小組組織了指導(dǎo)和評級小組的最后一次全體大會，以產(chǎn)生最終稿件，并提交給同行評審小組。 最后，指導(dǎo)小組設(shè)計了補(bǔ)充文件：摘要，小冊子，講臺上的主題演講和科學(xué)論文。 總的來說，完整的共識性倡議涉及來自22個歐洲國家的84名臨床醫(yī)生。通過這個漫長而復(fù)雜的過程，作者旨在減少矯形社區(qū)中任何單個個體或國家區(qū)域差別的風(fēng)險，并且由于大量參與者的參與，增加對該倡議的普遍接受。
結(jié)果
問答集
問答集與以下四個主題相關(guān)：退行性半月板損傷（A），其成像（B）和管理（C）的背景，以及診斷和治療方法（D）。 背景，成像和管理部分包括問題，他們各自的答案和擬議的答案等級。 為了支持每個問題和答案集，專家們提供了廣泛的文獻(xiàn)綜述。 出于實際原因，本文沒有提供大量的參考文獻(xiàn)（125篇參考文獻(xiàn)）。 它可以從ESSKA網(wǎng)站（http://www.esska.org/education/projects）下載。
分級過程的結(jié)果
在第二輪評分之后，每個問答集的中值得分在7.5和8.9之間。 所有評分者對每個提問的問答對至少五個或更多的評分，除了一個評分者在20個問題中的12分中得分
背景
什么是退行性半月板病變？
退行性半月板病變是一種緩慢發(fā)展的病變，通常涉及在中年或更年長的人中半月板的水平破裂。 這種半月板損傷在一般人群中頻繁，并且經(jīng)常在膝關(guān)節(jié)MRI上的偶然發(fā)現(xiàn)（圖2）。 病理發(fā)生還不完全清楚。 通常沒有明顯的急性膝關(guān)節(jié)病史（B級）。
哪些MRI標(biāo)準(zhǔn)表征顯示退行性半月板病變？
退行性半月板病變通常以線性椎板內(nèi)MRI信號（包括具有水平模式的分量）為特征，經(jīng)常貫通半月板上下兩面，至少兩個圖像能看到。也可能在多個掃描參數(shù)中看到更復(fù)雜的撕裂圖案。 退行性半月板損傷的最常見的位置是內(nèi)側(cè)半月板的體和（或）后角（B級）。
圖2，在重復(fù)3-T膝關(guān)節(jié)MRI（由M Englund提供）上捕獲的四年內(nèi)的內(nèi)側(cè)半月板的后角中的水平破裂病變中的半月板膜的信號的變化。
圖3。隨機(jī)招募的基于人口的樣本中半月板損傷和破壞的發(fā)病率。 來自美國馬薩諸塞州的Framingham的50-90歲男性（n = 426）和女性（n = 565）右膝的半月板撕裂和半月板破壞（不屬于撕裂）。 診斷基于MRI。 參與者沒有膝蓋或其他關(guān)節(jié)問題。 誤差棒顯示95％CI （新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志reprintedwith許可）。
退行性半月板損傷的發(fā)生率
一般人群中的半月板面損傷（在膝蓋水平上）的發(fā)生率[依據(jù)（圖3）]為：
1.年齡50-59歲≈25％;
2.年齡60-69歲≈35％;
3.年齡70-79歲≈45％;
4.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者≈75-95％。
請注意，上述估計不包括半月板破壞/浸軟，即缺乏正常的半月板組織，這也是老年婦女中特別頻繁的發(fā)現(xiàn)（B級）。
退行性半月板病變會引起膝關(guān)節(jié)癥狀嗎？
有非常有限的證據(jù)表明，退行性膝蓋的疼痛可直接因為退行性半月板損傷，即病變被認(rèn)為是一種不穩(wěn)定的退化半月板面的病變。在得出退行性半月板損傷是患者膝部癥狀的直接原因（B級）的結(jié)論之前，必須非常小心。
在膝蓋中的退行性半月板病變的后果是什么？
半月板功能的損失可能長期對膝蓋產(chǎn)生負(fù)面影響。 因此，在許多人中，退化性半月板損傷是指示發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)的一個特征（B級）。
退行性半月板病變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因還是后果？
這個問題的答案仍然不清楚。 然而，一個因果關(guān)系不一定排除另一個，即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種表型可能從半月板退化和退行性病變開始，導(dǎo)致半月板功能的喪失和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。 反之，骨關(guān)節(jié)炎及其涉及多種結(jié)構(gòu)的膝關(guān)節(jié)的一般性退化也可引起退行性半月板損傷和擠壓，進(jìn)一步加速疾病的結(jié)構(gòu)進(jìn)展（圖4）（B級）。
圖 4。半月板至膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎通路
成像
膝蓋X光片在評估膝蓋疼痛的中年或更年長患者中的作用是什么？
膝關(guān)節(jié)放射學(xué)應(yīng)該用作一線成像工具，以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或檢測膝蓋的某些罕見病理。 因此，膝關(guān)節(jié)疼痛的中年或更年長患者的治療應(yīng)至少包括前后負(fù)重的半屈曲膝蓋X線片和側(cè)位片（B級）。
我們應(yīng)該怎么在日常工作中做出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷？
骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷通?？梢曰谙リP(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時間和特征、患者病史（包括骨關(guān)節(jié)炎存在的強(qiáng)風(fēng)險因素，例如年齡，肢體不對準(zhǔn)，肥胖，遺傳，以前的膝蓋損傷和 手術(shù)）和臨床檢查的發(fā)現(xiàn)。在矯形設(shè)置中，負(fù)重的半屈曲膝部X光片（例如里昂·舒斯或羅森伯格視圖Lyon Schuss or Rosenberg view）應(yīng)該包括在膝蓋疼痛的中年或更年長的患者的后處理中。髕骨X線片對于檢測髕骨 - 股骨骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)證據(jù)也很重要。請注意，普通膝關(guān)節(jié)放射學(xué)不一定能捕獲到有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期階段(Grade B)。
膝蓋MRI在評估膝蓋疼痛的中年或更年長患者中的作用是什么？
在具有膝關(guān)節(jié)癥狀的中年或更年長的患者的一線治療中通常不建議膝部MRI檢查。然而，可以在具有難治性癥狀的患者中或存在“警告標(biāo)志”或指示，需要排除的罕見疾病（例如壞死）的局部癥狀的情況下，提示膝蓋MRI檢查。因此，如果考慮基于歷史，癥狀，臨床檢查和膝蓋放射攝影的手術(shù)指征，膝蓋MRI可用于識別可能（或可能不）與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)性膝部病理學(xué)(Grade B)。
表1兩個RCT專門關(guān)注OA膝[17,19]，五個關(guān)于沒有OA的退行性半月板病變：類似結(jié)果
管理
根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎（OA）狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）和非手術(shù)治療的功能結(jié)局是否不同？
沒有研究比較OA膝蓋與非OA膝蓋的治療。 因此，OA癥狀的持續(xù)時間，階段和位置等與治療結(jié)果之間的關(guān)系缺乏數(shù)據(jù)（D級）（表1）。
RCT研究定義的患者人群是多少？
基于RCT納入標(biāo)準(zhǔn)，研究包括患者：
·年齡≥35歲（A級）。
·男性或女性（A級）。
·每日或幾乎每日膝痛> 1個月（A級）。
·內(nèi)側(cè)或外側(cè)退行性半月板損傷（A級）。
·有或無機(jī)械性癥狀（A級）。
非手術(shù)治療是什么意思？
沒有證據(jù)表明應(yīng)該提出哪種時間/類型的非手術(shù)治療。
在目前的文獻(xiàn)中，RCT提出了各種康復(fù)方案，然而，非手術(shù)治療也可包括NSAID（如果沒有禁忌癥），關(guān)節(jié)內(nèi)注射，物理治療和/或家庭練習(xí)3-6 月（B級）。
重要的是要注意，沒有研究集中在非手術(shù)治療與安慰劑（或沒有）的功能比較結(jié)果。
在接受非手術(shù)治療的患者中，手術(shù)的轉(zhuǎn)換率是多少？
非手術(shù)治療的患者（A級）0-35％轉(zhuǎn)化為手術(shù)（交叉）。這種交叉率已經(jīng)與關(guān)節(jié)鏡治療的失敗率作對比。
不穩(wěn)定的半月板的概念是半月板切除術(shù)的有用指證嗎（鎖定，點擊，MRI瓣等）？
有關(guān)機(jī)械癥狀的定義和作用在APM認(rèn)證上是有爭議的?！皺C(jī)械癥狀”的定義仍不清楚，需要進(jìn)一步調(diào)查，因為它可能涵蓋具有不同嚴(yán)重程度和頻率的各種癥狀。在Gauffin等人的RCT [11]，患者的癥狀（即存在機(jī)械性癥狀或癥狀的急性發(fā)作）的歷史沒有影響結(jié)果（但患者關(guān)節(jié)鎖定每周兩次以上）。所有隨機(jī)對照試驗的匯總結(jié)果顯示APM對于退行性半月板治療效果非常局限，而不管手術(shù)前癥狀（固定鎖定膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)伴有復(fù)發(fā)性捕獲癥狀排除）（A級）。
在減輕減輕膝蓋卡住或偶爾鎖定癥狀時（A級），Sihvonen 等 [25]發(fā)現(xiàn)APM的作用沒有超過任何假手術(shù)。 早期APM的指征取決于機(jī)械癥狀的強(qiáng)度和頻率，以及徹底的臨床檢查（圖5）（D級）。
在關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）后可以預(yù)期什么結(jié)果？
1.在APM之后功能結(jié)果的可以預(yù)期改善（A級）。
2.與非手術(shù)治療相比，大多數(shù)RCT在手術(shù)后的臨床結(jié)果方面沒有差異（A級）。
3.在非手術(shù)治療失敗后提出手術(shù)治療時，APM將導(dǎo)致與成功的非手術(shù)治療類似但不是優(yōu)異的結(jié)果（A級）。
4.在APM后的一年中，3％至6％的患者需要另一次手術(shù)（A級）。
5.在目前的文獻(xiàn)（增加的BMI，外側(cè)，軟骨損傷，骨髓水腫，半月板擠壓（圖6）和全部或小部分半月板切除術(shù)（C級）中已經(jīng)描述了不良結(jié)果或治療失敗的各種預(yù)測因素。
圖 5.內(nèi)側(cè)半月板瓣在脛骨溝中具有骨折沖擊的半脫位。 這種特殊的退行性半月板損傷可能與顯著的機(jī)械性癥狀和疼痛相關(guān)
圖 6.顯示早期骨關(guān)節(jié)炎階段（MRI：冠狀視圖; T2 FS）的內(nèi)側(cè)半月板擠壓（> 3mm）
小組說明：
以前的共識聲明指隨機(jī)對照試驗，每項按照協(xié)議分析。 雖然中期結(jié)果可能是相似的，短期結(jié)果（
半月板切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是多少？
手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低（0.27-2.8％）（A級）。
在APM之后，并發(fā)癥的發(fā)生率取決于偏側(cè)性，即外側(cè)半月板切除術(shù)與內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)相比具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率（A級）。
半月板切除術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險是什么？
1.與具有正常膝蓋的患者（健康受試者）相比，用APM治療退行性半月板損傷的患者對于有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎存在更高的風(fēng)險。 外側(cè)OA的風(fēng)險較高（C級）。
2.與半月板切除術(shù)相比，全半月板切除術(shù)（去除外周邊緣）對有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有更高的風(fēng)險（C級）。
3. APM之前的軟骨損傷或骨髓病變是不良預(yù)后的主要因素（C級）。
4.半月板擠壓（圖6）與APM后的局部骨壞死相關(guān)（C級）。
是否有一個關(guān)節(jié)鏡灌洗和/或滑膜組織清創(chuàng)OA膝蓋的地方（或灌洗和清創(chuàng)術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括退行性（半月板/軟骨膜）？
沒有關(guān)節(jié)鏡下灌洗（或清創(chuàng)）用于具有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛的地方（K /L≥2）。RCT已經(jīng)表明，與非手術(shù)治療相比，清創(chuàng)/灌洗對患者的短期報告結(jié)果，滿意度或疼痛的影響很?。ㄈ绻械脑挘ˋ級）。
清創(chuàng)可能指示患有相當(dāng)大的機(jī)械性癥狀的年輕患者（D級）。
什么時候應(yīng)該建議關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）？
1.手術(shù)不應(yīng)被提議作為DML的一線治療（A級）。
Surgery should not be proposed as a first line of treatment of DMLs (Grade A).
2.可能在3個月后提出APM，持續(xù)性疼痛和/或與具有正常X射線但異常MRI（III級半月板病變）的DML相關(guān)的機(jī)械癥狀。 患者必須被告知兩種方法的成功結(jié)果和風(fēng)險的機(jī)會（B級）。
APM may be proposed after 3 months and persistent pain and/or mechanical symptoms related to a DML with normal X-rays but an abnormal MRI (Grade III meniscus lesion). The patient has to be informed about chances of successful outcomes and risks of either method (Grade B).
3.對于存在相當(dāng)機(jī)械性癥狀的患者，可以提前進(jìn)行手術(shù)。 患者必須被告知任何一種方法的機(jī)會和風(fēng)險（D級）。
Surgery can be proposed earlier for patients presenting considerable mechanical symptoms. The patient has to be informed of chances and risks of either method (Grade D).
然而，督導(dǎo)組要指出的機(jī)械癥狀不能明確根據(jù)當(dāng)前文獻(xiàn)中所定義。
However, the steering group wants to state that mechanical symptoms cannot be clearly defined according to the current literature.
4.對于在負(fù)重X線片上具有高級OA的DML，不應(yīng)建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（A級）。
No arthroscopic surgery should be proposed for a DML with advanced OA on weight-bearing radiographs (Grade A).
對于有相當(dāng)癥狀的年輕患者，應(yīng)該討論一個例外。
An exception should be discussed for young patients with considerable symptoms.
流程
由于缺乏對定義癥狀發(fā)作最佳的手術(shù)時間的相關(guān)研究，癥狀出現(xiàn)后3個月，非手術(shù)治療開始和非手術(shù)治療失敗后，在作出進(jìn)行APM的決定之前，應(yīng)被視為合理的延遲，該時間對應(yīng)于RCT（A）中非手術(shù)治療和轉(zhuǎn)換為APM之間的平均周期。此項建議適合在任何手術(shù)之前的癥狀發(fā)作后三至六個月，應(yīng)該經(jīng)歷由于DML導(dǎo)致的非鎖定的非關(guān)節(jié)炎性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者（A級）。
如果患者存在相當(dāng)大的機(jī)械癥狀（例如運動范圍受限;每日關(guān)節(jié)卡頓;以及在至少1周內(nèi)關(guān)節(jié)鎖定超過2次），可以考慮早期手術(shù)指征（B級）。
討論
歐洲共識在治療有癥狀的膝關(guān)節(jié)和DML患者的主要發(fā)現(xiàn)是，APM不應(yīng)該被提議作為一線治療。主要原因是患者的癥狀可能不一定涉及實際的DML，而是涉及與早發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的更多的非特異性關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)結(jié)合面（ joint line pain）疼痛。APM應(yīng)該只有進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化臨床和影像學(xué)評估后提出。當(dāng)調(diào)查中年或更年長的患者的膝關(guān)節(jié)癥狀時，由于其高成本和與臨床問題無關(guān)的固有和高發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，MRI一般不在一線治療中指示[10 ]。在日常臨床矯形設(shè)置中，膝部X光片應(yīng)當(dāng)用作成像工具以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或檢測某些較罕見的病變，例如膝蓋的腫瘤或骨折。
這個共識的產(chǎn)生過程存在著一定的局限性。 首先，我們基于我們的理論和對現(xiàn)有科學(xué)文獻(xiàn)的回答：RCTs - 盡管他們可能是好的 -但 有自己的偏見和弱點[7]。 包括假手術(shù)的RCT具有非常優(yōu)雅的設(shè)計，因為它們消除了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的潛在安慰劑效應(yīng)，但它們不符合日常臨床實踐。
第二，在文獻(xiàn)和日常臨床實踐中，一些臨床情況或體征難以精確地定義?！皺C(jī)械癥狀”到目前為止還沒有明確定義。它們可能被認(rèn)為是手術(shù)決策過程中的關(guān)鍵因素，可能導(dǎo)致有爭議的結(jié)論。Gauffin 等人 [11]在手術(shù)組中發(fā)現(xiàn)更好的結(jié)果，獨立于“機(jī)械癥狀”的存在（卡頓，鎖定膝蓋少于每周一次）。 Sihvonen等人[25]比較APM和假手術(shù)的結(jié)果，是根據(jù)術(shù)前機(jī)械癥狀的存在或不存在。機(jī)械性癥狀被定義為患者自我報告作為卡頓或鎖定的感覺：真實膝關(guān)節(jié)鎖定或最近才有鎖定的膝關(guān)節(jié)被排除。機(jī)械癥狀報告占整個數(shù)據(jù)的49％。 在他們后來的總結(jié)分析中，針對減輕膝關(guān)節(jié)卡頓或或偶爾鎖定，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除APM沒有比假APM手術(shù)獲得更大的益處。事實是，僅四分之一的患者顯示出正的McMurray測試，相反49％的患者報告機(jī)械性癥狀，這表明需要進(jìn)一步定義機(jī)械癥狀和大小，類型和位置，和半月板撕裂的描述[29]。 因為同一個原因，考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時機(jī)可能是一個爭議的來源， 從癥狀開始的三個月被商定為一般規(guī)則，因為它是RCTs通常采用的時間。
第三，盡可能好的共識不是影響外科醫(yī)生和患者治療決定的唯一因素。還有有許多“外圍”的實踐限制，如神話“我一直這樣做，我學(xué)會這樣做”[2]，程序的技巧和簡單性或社會壓力（即返回到歐洲國家之間高度可變的體育/工作或醫(yī)療經(jīng)濟(jì)約束的時間，并且可以以不同的方式定向決策）。這些“外圍”約束可能限制共識的影響，但不應(yīng)修改其主要信息，即非手術(shù)選擇應(yīng)該是第一線治療，并且在提議APM之前需要標(biāo)準(zhǔn)化的臨床和成像評估。盡管其固有的局限性，這項工作并不旨在提供嚴(yán)格的指導(dǎo)。 它應(yīng)該根據(jù)84個經(jīng)驗豐富的歐洲從業(yè)人員和科學(xué)家的現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)和臨床專業(yè)知識，反映一個在具有良好平衡信息的DML管理中的清晰框架。最后，共識不是最終聲明。 它可以根據(jù)專業(yè)的演變，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，隨時間完成或修改[3,22]。 因此，目前的工作既不是系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述，也不是正式的薈萃分析，而是在半月板病變領(lǐng)域的第一個歐洲矯形器共識性倡議。
來自總共22個歐洲國家的醫(yī)療專業(yè)人員參與了一個獨立和明確的過程，允許對20個問答集和一個算法的控制和反饋。 盡管這些醫(yī)生的地理和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)差異，所有的問題和答案最終達(dá)到高度的共識。 這些發(fā)現(xiàn)將有希望幫助每個骨科臨床醫(yī)生在面對有癥狀膝關(guān)節(jié)的DML患者時的決策。
結(jié)論
這第一個歐洲共識在治療有癥狀的膝蓋和退行性半月板病變的患者的主要發(fā)現(xiàn)是關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)不應(yīng)被提議作為一線治療。 主要原因是患者的癥狀不一定與退行性半月板病變有關(guān)，而是與早期骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的更多非特異性疼痛有關(guān)。 關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)只應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)化臨床和放射學(xué)評估后提出。
參與人員名單：略
許可證：略
參考文獻(xiàn)：略?？梢栽诰€查閱
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