“雖然急診的就診總?cè)舜伪雀叻迤谟兴陆?，但需要搶救的重癥、危重癥病人并未減少，還處于高位平臺期，來自于養(yǎng)老院、基層醫(yī)院的重癥病人，可能會成為我們接下來救治的重點(diǎn)，也將決定我們接下來的工作負(fù)荷有多大?！?/strong>
撰文 | 田棟梁
有著154年歷史的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，正在經(jīng)歷著最嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
過去的半個(gè)月中，浙大二院傾全院之力，將全院重癥病床擴(kuò)充到了616張。按照國家衛(wèi)健委要求，三級醫(yī)院要保證綜合ICU和可轉(zhuǎn)換ICU達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的8%，而浙大二院目前已經(jīng)達(dá)到了15%，成為全國收治新冠危重癥患者最多的醫(yī)院之一。
重癥床位的快速擴(kuò)容，保障了急診科能夠快速分流需要住院搶救的病人，為急診爭取了最大的救治空間。即使在急診就診量最高峰的時(shí)候，浙大二院急診科也從未出現(xiàn)過救護(hù)車擔(dān)架病人積壓在急診大廳里的情景。
自防疫政策調(diào)整以來，浙大二院開啟“白+黑”“5+2”模式，從發(fā)熱門診高峰到急診高峰，再到重癥高峰，隨著不斷變化的形勢，迅速調(diào)整全盤工作。
“我們確保做到應(yīng)設(shè)盡設(shè)、應(yīng)開盡開、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，牢牢守住患者生命健康防線。這場疫情是對全院職工的一場考驗(yàn)，考驗(yàn)的是醫(yī)院搶救急危重癥患者的能力。”浙大二院黨委書記、心血管病專家王建安說道。
雖然如今急診科的患者數(shù)量開始下降，但新冠重癥患者的救治壓力仍未減輕。浙大二院副院長張茂也是一位急診醫(yī)學(xué)專家，擔(dān)任國家緊急救援基地主任、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會副主任委員。他說：“雖然急診的就診總?cè)舜伪雀叻迤谟兴陆?，但需要搶救的重癥、危重癥病人并未減少，還處于高位平臺期，來自于養(yǎng)老院、基層醫(yī)院的重癥病人，可能會成為我們接下來救治的重點(diǎn)，也將決定我們接下來的工作負(fù)荷有多大?！?/p>
浙大二院綜合ICU中一床難求/田棟梁 攝
讓急診暢通
雖然全院急診量從最高峰期的每天2000多人次降到了1500人次左右，但需要插管搶救的病人并沒有隨之減少。浙大二院急診科黨總支書記、副主任徐善祥說：“我們兩個(gè)院區(qū)的急診患者中約有1/5的病人需要進(jìn)入搶救室，這個(gè)比例已經(jīng)非常高了，每天有近300個(gè)患者要住院治療，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣進(jìn)入ICU搶救的超過40人次/天?！?/p>
急診科副主任周文說：“關(guān)鍵是進(jìn)入搶救室的病人也非常多，解放路院區(qū)急診科平時(shí)每天平均40人左右危重病人進(jìn)入搶救室，現(xiàn)在最多的時(shí)候接近200人，這么大的搶救量，如果按照平時(shí)的流程處理根本不行?！?/p>
浙大二院的急診就醫(yī)高峰發(fā)生在12月27日前后，在最高峰的時(shí)候，一天中救護(hù)車幾乎不間斷的接二連三開進(jìn)醫(yī)院，幾分鐘一輛，即使在張茂看來，也超乎想象。在最艱難的時(shí)候，護(hù)士長問張茂，要不要在急診大廳安裝搶救設(shè)備，張茂說堅(jiān)決不行?！耙?yàn)檫@是非常無奈的托底行為，不能指望在急診大廳搶救來解決問題，這肯定會導(dǎo)致急診秩序混亂和患者分流不暢?！?/p>
1月6號早上9點(diǎn)，浙大二院急診科門前就排滿了救護(hù)車/田棟梁 攝
“病人如果滯留在急診科，工作效率一定低下，極易導(dǎo)致急診的崩潰。”張茂心里清楚，只有加快急診患者分流，才能保障危重患者的搶救和急診診療秩序。浙大二院急診患者的分流分為兩個(gè)部分，一是在浙江率先開設(shè)了呼吸綜合門診，將急診的一部分病人分流到呼吸綜合門診。此外，從12月24號開始，打通全院床位，各科室都切換到以收治新冠患者為主，讓急診需要住院治療病人，能夠快速轉(zhuǎn)入病房。
“只要我們急診科評估了需要住院的患者，急診開具住院證，床位協(xié)調(diào)中心在全院協(xié)調(diào)床位，該收到什么病房就收到什么病房，這樣就能確保急診分流暢通，減少患者在急診滯留時(shí)間，讓急診高速運(yùn)轉(zhuǎn)?！毙焐葡檎f，“只要急診能轉(zhuǎn)起來，我們就能永遠(yuǎn)為危重病人留一張床，病人來了后，需要緊急插管的就馬上插管，通常都能在半個(gè)小時(shí)左右就能把病人送進(jìn)監(jiān)護(hù)室?！?/p>
呼吸綜合門診有效的為急診科分流了病人
浙大二院解放路院區(qū)急診ICU原本有16張床位，最多時(shí)可加三張床收19個(gè)病人，這段時(shí)間里，又負(fù)責(zé)19張床位的擴(kuò)增ICU病區(qū)。急診搶救室里有20張搶救床位，有4個(gè)搶救醫(yī)療組在救治病人。周文說：“迄今為止，我們沒有出現(xiàn)過救護(hù)車送來的病人在擔(dān)架上下不來的情況，救護(hù)車把病人送來，我們能夠?qū)崿F(xiàn)以床等病人?！?/p>
盡管如此，浙大二院急診科依然承受著空前的壓力，醫(yī)務(wù)人員在感染過新冠后又盡快返崗工作。隨著醫(yī)院為了增加重癥患者的收治能力，不斷增開重癥病區(qū)，急診科里從事重癥救治的醫(yī)生也被抽調(diào)了一部分去主導(dǎo)新開的重癥病區(qū)工作，同時(shí)醫(yī)院也從其他科里抽調(diào)了一些醫(yī)生支援急診。
徐善祥在發(fā)燒后，休息了一天，第二天就回去上班了。1月5日，在向“醫(yī)學(xué)界”介紹工作情況時(shí)，還在不斷的咳嗽。他說，在感染最高峰的時(shí)候，因?yàn)楹芏噌t(yī)生也都被感染了，有一周左右時(shí)間急診連排班都很困難，現(xiàn)在雖然大家都返崗了，但身體并未能恢復(fù)過來，容易疲勞，而急診科工作對體力的挑戰(zhàn)極大。
浙大二院急診診療區(qū)一直保持著暢通/田棟梁 攝
除了醫(yī)生，護(hù)士也十分緊缺?！白o(hù)士長，給我排班吧！休息了幾天，身體已經(jīng)好很多了，不能耽誤科里工作！”“我還沒有被感染，哪位同事吃不消，我可以頂上！”在護(hù)士工作群里，每天都有這樣的消息。
“在最困難的時(shí)刻，看到救護(hù)車不斷地到來，我們唯有全力以赴去克服，這是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)?！毙焐葡檎f，“所以希望這波疫情在大家達(dá)到體能極限之前能夠緩解，讓我們有機(jī)會緩口氣?！?/p>
重癥床位一擴(kuò)再擴(kuò)
為了保障處于前端的急診科能暢通的收治病人，浙大二院的重癥床位不斷擴(kuò)容 。
浙大二院濱江院區(qū)綜合ICU的黃曼主任介紹，平時(shí)ICU患者的平均住院時(shí)間是6.5天，而重癥新冠患者往往需要更多時(shí)間。因此，只要醫(yī)院每天新收的重癥患者數(shù)量多于出院或轉(zhuǎn)到普通病房的重癥患者量，醫(yī)院就不能停止擴(kuò)充重癥病房。
因?yàn)楹贾莸母腥竞椭匕Y高峰來的比北京更晚一些，因此，浙大二院的領(lǐng)導(dǎo)們都知道，浙大二院也將經(jīng)歷發(fā)熱門診、急診和重癥救治的三重沖擊。因此當(dāng)12月15日疫情在醫(yī)院初現(xiàn)端倪時(shí)，浙大二院就開始了預(yù)案準(zhǔn)備工作。
浙大二院有4個(gè)院區(qū)，其中解放路院區(qū)和濱江院區(qū)是綜合院區(qū)，另外兩個(gè)院區(qū)是腫瘤和心腦血管病?？圃簠^(qū)。在兩個(gè)?？圃簠^(qū)都有一些尚未啟用的規(guī)劃床位，浙大二院迅速把這些床位改建成為ICU病區(qū)，將兩個(gè)綜合院區(qū)中ICU病房里相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)到?？圃簠^(qū)，騰出病床全力備戰(zhàn)疫情。
除了騰出病床外，王良靜副院長表示，醫(yī)院也盤點(diǎn)了全院資源，并調(diào)動一切資源購置設(shè)備，擴(kuò)建重癥病區(qū)。
擴(kuò)容重癥病房是保障重癥患者得到救治的重要方式/ 田棟梁 攝
“挑戰(zhàn)很多，首先是空間，把原來的普通病房改建為ICU，無論是路線、房間結(jié)構(gòu)、供電供氣等都要重新規(guī)劃；第二個(gè)就是設(shè)備設(shè)施，主要是呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量泵、高流量氧療、氧氣供應(yīng)等，我們現(xiàn)在氧氣的需求量已經(jīng)超過醫(yī)院通常的三倍了，所以這也是很大的挑戰(zhàn)。第三就是人員，重癥床位擴(kuò)充后需要的重癥醫(yī)護(hù)人員肯定不足，所以我們很早就把醫(yī)院里有ICU工作經(jīng)歷的醫(yī)生護(hù)士統(tǒng)計(jì)備案，快速進(jìn)行培訓(xùn)?！?/p>
陳祥明和鄔偉東原本是麻醉手術(shù)部副主任，在這段特殊的時(shí)間，麻醉手術(shù)部承擔(dān)組建了4個(gè)重癥ICU新病區(qū)，很多麻醉醫(yī)生第一次走出手術(shù)室進(jìn)入重癥病房救治病人。
陳祥明在解放路院區(qū)，他所在的重癥病房是由一個(gè)綜合病房改建的。12月26號，整個(gè)樓層騰空，儀器設(shè)備陸續(xù)安裝到位。病區(qū)原來的護(hù)士長以前也做過ICU護(hù)士長，因此帶著護(hù)理團(tuán)隊(duì)留了下來。26號晚上她們都住在了病房里，隨時(shí)準(zhǔn)備接收重癥病人，27號收了兩個(gè)重癥病人，到了28號，半個(gè)病區(qū)31張床就收滿了。
另外半邊病區(qū)有33張床，到了29號也都收滿了重癥病人。整個(gè)病區(qū)收治64個(gè)重癥病人，但實(shí)際上病區(qū)的氧氣供應(yīng)只能滿足41臺呼吸機(jī)的使用。因此，在接收病人的時(shí)候，要事先溝通好，分配23名不需要插管上呼吸機(jī)的患者。
陳祥明說：“有些病人收進(jìn)病房時(shí)能自主呼吸，有足夠的氧合，病情變化時(shí)可能需要?dú)夤懿骞?，所以我們預(yù)留了一定數(shù)量的呼吸機(jī)做應(yīng)急。每個(gè)病床邊上都準(zhǔn)備了氧氣瓶，萬一中心供氧有問題，我們可以把呼吸機(jī)接在氧氣瓶上繼續(xù)給病人供氧。還好到現(xiàn)在為止，強(qiáng)大的后勤保障讓我們沒有機(jī)會用氧氣瓶?！?/p>
鄔偉東在濱江院區(qū)，他所在的重癥病房是由泌尿外科病房改建的，有30張床位，12月28號開始接收病人。這個(gè)病房里使用的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀很多都來自麻醉科，鄔偉東說：“除了留下部分設(shè)備維持急診手術(shù)外，我們基本把手術(shù)室里的家當(dāng)都搬出來了，下一步如果呼吸機(jī)真不夠用了，甚至我們的麻醉機(jī)也可以用，雖然和呼吸機(jī)有差別，不像呼吸機(jī)那樣適合病人自主呼吸，但真沒有的時(shí)候也可以應(yīng)急用?！?/p>
泌尿外科改建的重癥病房/ 田棟梁 攝
浙大二院一直動態(tài)監(jiān)控著醫(yī)院的門急診病人量、住院病人量和危重癥病人量，根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，隨時(shí)擴(kuò)充重癥病房。王良靜副院長說：“特別是呼吸機(jī)，最緊俏的時(shí)候我們要知道物流司機(jī)的電話號碼，隨時(shí)掌握他的車輛行到哪里了，甚至擔(dān)心半路會被'截胡’了。因?yàn)榇蠹叶加行枨?，我們也確實(shí)搶救量大，急診病人多?！?/p>
“近半個(gè)月來，浙大二院共增開13個(gè)ICU病區(qū)。此外，為了加快ICU床位的周轉(zhuǎn)，解放路院區(qū)和濱江院區(qū)還各新開了一個(gè)Step down病區(qū)?！闭愦蠖焊痹洪L王良靜介紹道：“Step down病房的醫(yī)療配置介于普通病房與ICU之間，是實(shí)質(zhì)性的漸次過渡病房，ICU中情況穩(wěn)定后先轉(zhuǎn)到Step down病房過渡?！?/p>
Step down病房里家屬的陪護(hù)，為康復(fù)中的重癥患者也提供了精神力量/田棟梁 攝
為更好收治患者，院長王偉林第一個(gè)將他所在的解放路肝膽胰外科病房改建為Step down病房。負(fù)責(zé)病房的王新剛醫(yī)生來自燒傷和創(chuàng)面修復(fù)科，燒傷重癥的工作經(jīng)驗(yàn)讓他和另外幾名燒傷科醫(yī)生被分派到了這里?！拔覀儫齻朴?個(gè)醫(yī)療組，現(xiàn)在有兩個(gè)醫(yī)療組被調(diào)到這里?，F(xiàn)在是冬天，我們燒傷科的病人并沒有因疫情原因減少，所以科室壓力也很大。”
短期內(nèi)增開這么多重癥病區(qū)，各科室有重癥工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士都被抽調(diào)到了重癥病房工作，但隨著重癥病區(qū)擴(kuò)增，人手還是空前的緊張。到后來，已經(jīng)不能保證新開病區(qū)都能配備有重癥醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生了。一個(gè)病區(qū)開起來，醫(yī)護(hù)人員邊救治病人邊快速提升，等新的重癥病區(qū)開起來時(shí)，就從先開的病區(qū)里抽調(diào)一些有重癥經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員到新病區(qū)里，以老帶新。
張茂副院長說：“相當(dāng)于排長做連長，連長做營長，在這種氛圍下，雖然工作中的挑戰(zhàn)和壓力巨大，但不僅凝聚起了人心，也讓年輕的醫(yī)護(hù)們在戰(zhàn)斗中迅速成長起來?！?/p>
全力搶救危重癥患者
新冠疫情三年來，盡管一直都在科普老年人群是新冠病毒感染后的重癥高危人群，但只有看到病房里90%以上的重癥患者都是老年人時(shí)，才能體會到這句話的分量。
“新十條”后，中國的疫情防控目標(biāo)從防感染轉(zhuǎn)到了保健康、防重癥、降病死率上。防重癥本是降低病死率的重要途徑之一，但當(dāng)很多患者直接被送進(jìn)ICU，而這些患者基本還都是70歲以上有著諸多基礎(chǔ)疾病的老人，降低重癥患者的病死率就成了一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。
在病毒性肺炎患者的搶救方面，浙大二院的重癥團(tuán)隊(duì)在業(yè)內(nèi)名聲在外。2018年，浙大二院成功搶救了一名甲流引起的重癥病毒性肺炎患者，這個(gè)患者先后上了呼吸機(jī)和ECMO，最后做了肺移植，現(xiàn)在還生存的很好。
病人切下來的肺被送去了病理檢測，這讓黃曼主任和她的團(tuán)隊(duì)病毒性肺炎有了充分的認(rèn)知。2020年，在武漢救治新冠患者時(shí)，她們又發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣可能會加重一些患者的病情，對什么樣的病人肺纖維化是可逆的，也有了新的認(rèn)識。
這讓了解她們團(tuán)隊(duì)的患者家屬，選擇不遠(yuǎn)千里把病人轉(zhuǎn)到浙大二院，在黃曼主任的綜合ICU病房里，就有來自北京、山東、上海等十幾位外地患者。盡管接診省外的重癥患者讓她們壓力倍增，但當(dāng)患者家屬把最后的希望寄托在浙大二院時(shí)，黃曼主任還是頂著壓力收下了這些患者。這些患者的病情普遍都非常的重，黃曼主任也坦承，最終會有一些病人她們也沒有辦法救回來。
綜合ICU中收治了全院最危重的患者/田棟梁 攝
綜合ICU里雖然以八九十歲的老人為主，但也有一些相對年輕的患者?！拔覀兯^的年輕是六十幾歲，也有四十多歲的，有一些年輕人病情特別的重，因?yàn)楫?dāng)他感染的時(shí)候，他覺得自己不是高危人群，沒有那么重視，繼續(xù)工作，繼續(xù)熬夜，直到實(shí)在熬不住了才就診的時(shí)候，病情已經(jīng)是很嚴(yán)重了。”
黃曼主任指出，對于年輕人群來講，即使是大白肺了，患者能夠從這場重癥恢復(fù)的可能性還是會更高一些。綜合ICU是全院重癥資源配置最高的病區(qū)，這里收的也是全院最危重的病人，病區(qū)里有些患者已經(jīng)用上了ECMO，也有些患者需要做透析。
但浙大二院也有一個(gè)優(yōu)勢，2022年，浙大二院肺移植量做到了全國第一，這讓黃曼主任團(tuán)隊(duì)對肺的康復(fù)有著充分的認(rèn)知。“如何讓病人的肺快速的康復(fù)起來是我們的強(qiáng)項(xiàng)，我們醫(yī)院有一個(gè)團(tuán)隊(duì)專門做肺的康復(fù)，只要病人快脫機(jī)拔管了，就會進(jìn)入肺康復(fù)訓(xùn)練，這些在很多醫(yī)院都來不及普及?！?/p>
這些綜合因素，讓浙大二院綜合ICU在搶救新冠危重癥病人過程中，病區(qū)里的病死率并沒有比平時(shí)更高，每天病房能夠轉(zhuǎn)出10個(gè)病人左右，隨即又會再收10個(gè)進(jìn)來。
事實(shí)上，隨著醫(yī)院重癥病人越收越多，新擴(kuò)增的重癥病房收的病人也越來越重。陳祥明醫(yī)生說他所在的病區(qū)收的病人已經(jīng)和綜合ICU沒有區(qū)別了，因此很多問題都要靠院內(nèi)人員協(xié)調(diào)來完成?！懊刻於荚诮鉀Q問題，在這個(gè)過程中我覺得我們醫(yī)生護(hù)士的潛力真的很大，大家被感染后都沒有能好好休息就都回來上班了?！?/p>
浙大二院有十幾臺ECMO，目前還只有兩三名患者上了ECMO/田棟梁 攝
俯臥位通氣已成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者肺保護(hù)性通氣的重要組成部分，適時(shí)恰當(dāng)?shù)貙?shí)施能夠改善此類患者的病死率，也被推薦用于危重型新型患者的救治中。為適合俯臥位通氣的患者翻身是重癥病區(qū)內(nèi)每天最繁重的工作，通常都是醫(yī)生和護(hù)士一起給患者翻體位。
在Step down病房，因?yàn)樵试S家屬陪護(hù)，所以醫(yī)護(hù)人員也會教家屬一些康復(fù)方法，讓家屬參與進(jìn)患者的康復(fù)中，比如患者俯臥位時(shí)家屬會按照醫(yī)生的指導(dǎo)，為患者拍背。每天下午，Step down病房里都會想起此起彼伏的拍背聲。
Step down病房接收的很多是從重癥病房轉(zhuǎn)出的患者，大多數(shù)都是拔管后情況好轉(zhuǎn)的患者，但也有個(gè)別是已經(jīng)進(jìn)入臨終關(guān)懷階段的病人。王新剛醫(yī)生說：“除了臨終關(guān)懷的病人外，其它有希望活下來的病人，我們都要創(chuàng)造最大可能，這也是我們團(tuán)隊(duì)的一個(gè)共識。”
轉(zhuǎn)到Step down病房的患者，也有可能病情會再進(jìn)展，需要轉(zhuǎn)回重癥病房。王新剛已經(jīng)遇到過兩例轉(zhuǎn)回的患者。他說：“這種情況的患者比例很低，轉(zhuǎn)回去對病人利大于弊，但因?yàn)橹匕Y病房床位很緊張，如果不能及時(shí)轉(zhuǎn)回，我們也有一個(gè)可靠的緊急預(yù)案，可以緊急給病人插管、上呼吸機(jī)及動靜脈置管等，這個(gè)過程基本上可以在15分鐘左右全部完成。”
為患者翻體位，通常需要多名醫(yī)務(wù)人員參與/田棟梁 攝
浙大二院各個(gè)重癥病區(qū)現(xiàn)在每天轉(zhuǎn)出的病人量已經(jīng)基本能與新收的病人數(shù)量持平，這意味著重癥病房可以暫停擴(kuò)充了。但黃曼主任預(yù)計(jì)，重癥患者數(shù)量下降還需要一兩周時(shí)間。浙大二院下面還有幾十家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，有些基層的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院也收了很多重癥病人，由于救治條件有限，部分病人也會轉(zhuǎn)到浙大二院來。
由于重癥病房里八九十歲合并有多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者特別多，這樣的患者救治效果并不樂觀。陳祥明醫(yī)生管理的病區(qū)中，80歲以上患者占了一半以上。每天下午兩點(diǎn)，他和病區(qū)的醫(yī)生都會在病區(qū)門口與病人家屬溝通，告知家屬患者的狀況。在這個(gè)特別時(shí)期，即使搶救效果不太理想的患者家屬，也都能理解醫(yī)生已經(jīng)盡了力。
陳祥明醫(yī)生希望能夠多看到病區(qū)里的患者好起來，他說：“那種開心是不言而喻的，雖然因?yàn)榛颊呤者M(jìn)來的時(shí)間還不夠長，大部分病人還比較危重，我真的希望能多給我們一點(diǎn)好的消息，多一些能夠讓我們開心的事情?！?/p>
“我們把危重癥的病死率下降作為一個(gè)很重要的指標(biāo)，通過一系列組合拳，提高患者的救治成功率和康復(fù)率。”王良靜副院長說道。
在醫(yī)護(hù)人員的全力救治下，早期住院的重癥患者病情已經(jīng)開始好轉(zhuǎn)，開始陸續(xù)從ICU轉(zhuǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1月9日-11日，浙大二院共有118人從ICU轉(zhuǎn)到Step down病區(qū)或是普通病房，其中有多位百歲老人。這也意味著，最艱難的時(shí)候終于過去了！
