冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。是指冠狀動脈粥樣硬化或伴隨痙攣導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。臨床上可表現有心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死等。近年來，冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變最常見類型，且有逐年增加的趨勢，據推測，我國心血管疾病患者有2.9億，其中冠心病患者占1100萬。 一、病因 目前認為本病是多因素共同作用所致，包括： （一）主要的危險因素 主要的危險因素有以下：①高脂血癥:總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（特別是氧化的低密度脂蛋白）、極低密度脂蛋白增高；載脂蛋白A-I和載脂蛋白A-II（apoA-I和apoA-II）降低、載脂蛋白B（apoB）增高等。血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）的增高，高密度脂蛋白一膽固醇（HDL-C）的降低是CHD發(fā)病的主要危險因素，也是CHD患者冠狀動脈事件的危險因素。脂蛋白a （lpa）增高則為獨立的危險因素。②高血壓：高血壓患者較血壓正常者發(fā)病率高3~4倍。③吸煙，與不吸煙者相比其發(fā)病率和病死率增高2~6倍。④糖尿病和糖耐量異常。⑤高齡，本病臨床上多見于40歲以上的中老年人。 （二）次要的危險因素 肥胖、活動過少、A型性格、飲食以及某些微量元素含量的異常，遺傳因素或其他原因導致的高脂蛋白血癥，如分子缺陷或存在致高脂蛋白血癥的疾病。如:高乳糜微粒血癥、家族性高膽固醇血癥、多基因性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥。近年發(fā)現的危險因素還有：飲食中缺少抗氧化劑；體內鐵貯存增多；存在著胰島素抵抗；血管緊張素轉換酶基因過度表達：血中一些凝血因子增高；血中同型半胱氨酸增高等。 二、發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制曾有多種學說從不同角度來闡述，包括脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說等。近年來多數學者支持“損傷反應學說”，該學說認為：動脈的內膜受損分為功能紊亂和解剖損傷，長期的高脂血癥造成動脈內膜的功能損傷，單核細胞吞噬進入內皮下的氧化修飾的低密度脂蛋白，然后轉變成泡沫細胞形成最早的動脈粥樣病變即脂質條紋。巨噬細胞釋放的細胞因子如血小板源生長因子（PDGF），成纖維細胞生長因子（FGF）、表皮細胞生長因子（EGF）、轉化生長因子β（FGF-β）等，不斷使平滑肌細胞游移到富含巨噬細胞的脂質條紋中，并轉變成泡沫細胞，且促使脂質條紋演變?yōu)槔w維脂肪組織病變，再發(fā)展成為纖維斑塊。在血液動力學發(fā)生變化的情況下，如血壓增高，動脈分支形成特定的角度均使動脈內皮發(fā)生連續(xù)性中斷，從而暴露內皮下膠原，血小板黏附聚集，形成附壁血栓，血小板可釋出包括巨噬細胞釋出的上述各種因子在內的很多細胞因子，這些因子進入動脈壁，促進動脈粥樣硬化中平滑肌細胞增生，加速動脈粥樣硬化的產生。 三、分型 （一）臨床分型 根據冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，本病可分為5種臨床類型：①隱匿型冠心?。阂喾Q無癥狀型冠心病，有心肌缺血的客觀證據，但臨床上無心肌缺血的相應癥狀；②心絞痛型冠心?。簽橐粫r性心肌供血不足所引起的典型或不典型的缺血性胸痛；③心肌梗死型冠心?。河晒跔顒用}閉塞致心肌嚴重而持久缺血，最終導致心肌細胞壞死的臨床綜合征；④心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F為心臟增大、心力衰竭和心律失常,為長期心肌缺血導致心肌纖維化引起。臨床表現與原發(fā)性擴張型心肌病類似，近年有人稱之為“缺血性心肌病'；⑤猝死型冠心病：由心肌急性缺血發(fā)生局部心電不穩(wěn)引起嚴重心律失常所致。 （二）世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的缺血性心臟病的命名及診斷標準 缺血性心臟病的定義是，由于冠狀動脈循環(huán)改變引起冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害。其分類如下：①原發(fā)性心臟驟停：是一突然事件，設想是由于心電不穩(wěn)定所引起，沒有可以作出其他診斷的依據。②心絞痛：分勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛。③心肌梗死：又分急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。④缺血性心臟病中的心力衰竭：缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或原有心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。⑤心律失常：可以是缺血性心臟病的唯一癥狀。 四、無癥狀性心肌缺血 更應該警惕 無癥狀性心肌缺血（latent coronary heart disease）是指有心肌缺血的客觀證據，但無心肌缺血的臨床癥狀，也稱隱匿型冠心病。患者有冠狀動脈缺血，其無癥狀的原因可能是冠狀動脈狹窄較輕、側支循環(huán)建立較好，部分患者可能與痛閾較高有關。 （一）臨床表現 患者多在中年以上，無自覺癥狀，在體檢時發(fā)現靜息、動態(tài)或負荷試驗心電圖有缺血性ST段壓低、T波倒置等變化。此類病人可以認為是早期的冠心?。ǖ灰欢ㄊ窃缙诘墓跔顒用}粥樣硬化），它可迅速演變?yōu)槠渌愋凸谛牟。缧慕g痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常，個別患者可能猝死。 （二）診斷與鑒別診斷 當靜息、動態(tài)或心電圖運動試驗顯示心肌缺血，又無其他原因可以解釋，臨床上伴有動脈粥樣硬化的易患因素，可作出無癥狀型心肌缺血的初步診斷。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確定診斷。 本病須與以下情況鑒別。 1、自主神經功能失調 多見于年輕女性，此病有腎上腺素能β受體興奮性增高的類型，病人心肌耗氧量增加，心電圖可出現ST段壓低和T波倒置等改變。病人多表現有精神緊張、心率增快、手心和腋下多汗、時有嘆息狀呼吸。服普萘洛爾20mg后2h，心率減慢后作心電圖檢查，可見ST段和T波恢復正常，可資鑒別。 2、其他 各種心肌炎、心肌病、心包病以及多種心臟病、電解質紊亂、內分泌疾病和某些藥物都可引起ST段和T波改變，根據病史及臨床表現不難作出鑒別。 （三）預后 由于本病患者冠狀動脈狹窄較輕或建立了較好的側支循環(huán)，預后多較滿意。如未及時防治，則可發(fā)展為其他類型的冠心病。 （四）防治 采用防治動脈粥樣硬化的各種措施，如清淡飲食、適當運動、戒煙、抗血小板聚集等，以防止動脈粥樣斑塊加重，爭取粥樣斑塊消退和促進冠狀動脈側支循環(huán)的建立。靜息時的心電圖和放射性核素心肌顯像已有明顯心肌缺血改變者，宜適當減輕工作，或選用硝酸酯類制劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等治療。 無癥狀性心肌缺血雖然沒有臨床癥狀, 但也可引起心肌梗死和嚴重的心律失常, 在臨床上有高度的危險性，所以說對這類患者需要進行積極的預防處理。麝香保心丸是一純中藥制劑, 由麝香、人參提取物、牛黃、肉桂、蘇合香酯、蟾蜍和冰片構成, 具有芳香溫通、益氣強心的作用?，F代醫(yī)學研究證實其能擴張冠狀動脈, 增加心肌的血液供應, 從而緩解心肌缺血。 參考文獻： 1、冠心病一、二級預防ABC方案指南更新[J].臨床誤診誤治,2018,31(06):2+117. 2、胡玲.淺議冠心病護理的現狀與進展[J].中國現代藥物應用,2015,9(03):252-253.DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.186. 3、郭小云. 35例冠心病發(fā)病因素及治療分析[J]. 中外醫(yī)學研究,2012,10(13):143-144. 4、吳興森,吳淑靜,姜朝暉. 無癥狀心肌缺血106例分析[J]. 心腦血管病防治,2016,16(2):133-133,155. 5、孟祥芳. 動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的價值分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2021,13(18):121-124.
