授課老師：屈福生
十八歲行醫(yī)至今，一生酷愛醫(yī)學，多年來在各種雜志發(fā)表醫(yī)學論文數(shù)十篇，屢次獲獎。
現(xiàn)供職于廣東美林湖社區(qū)廣博醫(yī)院。
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屈福生
各位老師好！今天我們一起學習風濕性心臟病的辨證施治。
本病屬于中醫(yī)學的“心悸”，“怔忡”，“喘證”，“水腫”等范圍，以心悸、氣喘、浮腫為特征。
病 因 病 理
本病由于風濕病邪，侵犯血脈，傷及心臟所致。心受邪擾，耗傷陰血，血為氣母，血少則心氣弱；氣為血帥，心氣虛弱，則血流不暢，而致血淤氣滯；心氣既虧，日久心陽亦虛，進一步影響到脾腎的陽氣，脾陽虛，則水濕運化失司，腎陽虛，則氣不化水，均可形成水腫；心氣根于下，下焦腎陽虛，則不能納氣，氣不歸元，則喘更甚。
辨 證 施 治
1 . 風濕困表 內(nèi)侵及心
主證：發(fā)熱微惡風寒，頭痛而重，關(guān)節(jié)腫痛，呼吸迫促，心悸自汗，胸悶煩亂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈細滑數(shù)。
治法：祛風利濕，清熱寧心。
方藥：防己黃芪湯加味。
防己9克、黃芪15克、蒼術(shù)9克、白術(shù)9克、防風9克、當歸9克、赤芍6克、白芍6克、黃柏6克、連翹18克、忍冬藤30克、茯苓9克、桂枝9克、生石膏24克。
方解：風濕之邪，困于肌表，流入關(guān)節(jié)，則見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛且重，關(guān)節(jié)腫痛。
風濕內(nèi)侵，傷及心臟，故心悸氣短，胸滿煩亂，呼吸迫促。
舌質(zhì)紅，苔膩，脈細滑數(shù)，為風濕化熱之證。
方中防己、桂枝、防風祛風利濕，黃芪益氣固表。
蒼白術(shù)健脾益氣，祛風勝濕，當歸、赤芍和營活血以祛風。
忍冬藤、連翹、生石膏、黃柏清熱解毒，茯苓利濕以寧心。
加減：若皮膚出現(xiàn)紅斑者，加茜草15克、丹皮9克。
2 . 氣虛血少 心脈不足
主證：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色無華，夜寐不寧，或下肢浮腫，舌質(zhì)淡而無苔，脈細弱或結(jié)代。
治法：益氣滋陰，補血復(fù)脈。
方藥：復(fù)脈湯加減。
炙甘草12克、生地24克、麥冬9克、阿膠9克（融化不熬）、茯苓12克、白術(shù)9克、桂枝5克、黨參9克、五味子9克。
方解：氣虛血少，心失所養(yǎng)，神不潛藏，則心悸氣短，夜寐不寧。
心主血脈，其華在面，心血不足，故頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華。
脾氣虛弱，運化無權(quán)，水濕停聚，故見下肢浮腫。
舌質(zhì)淡無苔，脈細弱或結(jié)代，皆為心血虧虛之象。
方中炙甘草通經(jīng)脈，利血氣，黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，既資脈之本源，又運化水濕；
生地、麥冬、阿膠、當歸滋陰補血，以養(yǎng)心血。
桂枝行陽氣，調(diào)營血，以益心氣。五味子收斂肺氣。
加減：若心悸重者，可加柏子仁9克、生龍骨15克。
3 . 心脾陽虛 氣滯血瘀
主證：心悸欲按，短氣喘息，心痛陳發(fā)，頭暈眼花，面唇青紫，脅下痞塊脹痛，全身中度浮腫，舌質(zhì)紫暗，有瘀點，脈結(jié)代。
治法：溫補心脾，理氣活血。
方藥：苓桂術(shù)甘湯合失笑散加味。
茯苓30克、桂枝9克、炙甘草9克、黨參9克、五靈脂9克、炒蒲黃9克、荷葉梗9克、蒼術(shù)9克、白術(shù)9克。
方解：心陽不足，則心悸欲按，短氣喘息，頭暈眼花。
血脈瘀滯，則心痛陳發(fā)，面唇青紫，脅下痞塊脹痛，舌質(zhì)紫暗有瘀點。
脾為生化之源，心虛及脾，脾運不健，水濕停滯，故全身輕度浮腫。
脈結(jié)代，為心血瘀阻之象。
方中桂枝、甘草溫助心陽，茯苓、蒼白術(shù)、黨參健脾利濕。
五靈脂、蒲黃活血行瘀，散結(jié)止痛；荷葉梗生發(fā)元氣，散瘀通絡(luò)。
加減：若氣血虛弱甚者，加黃芪18克、當歸6克；若血淤甚者，加丹參9克、紅花6克；若心神不寧者，加炒棗仁15克。
4 . 心腎陽虛 水濕泛濫
主證：心悸氣喘，倚息不得臥，頭暈胸悶，口渴不飲，小便短小，全身浮腫，惡寒肢冷，面色無華，舌淡苔白，脈沉細或結(jié)代。
治法：溫陽利水，強心益腎。
方藥：溫陽利水湯加味。
附子12克（開水先煎三十分鐘）、白術(shù)12克、茯苓30克、白芍9克、生姜9克、黨參15克、炙甘草6克、桂枝9克。
方解：心陽虛，則心悸氣喘，倚息不得臥；
腎陽虛，水氣不化，故小便短少，全身浮腫。
寒濕內(nèi)停，清陽不升，則頭暈。
濕滯氣機，則胸悶，口渴不飲。
命門火衰，不能溫養(yǎng)肢體，故惡寒肢冷。
面色無華，舌淡苔白，脈沉細或結(jié)代，為心陽不足之象。
方中苓、芍、姜、術(shù)、附溫腎利水，使陽氣得復(fù)，寒水得化，小便得利，則浮腫自消。
加黨參、桂枝、甘草溫振心陽。
若見心悸、煩躁、喘息不得臥，大汗出，四肢厥冷，小便少而浮腫顯著者，…此為虛陽欲脫的危候，可用參附湯（人參或黨參15克、附子12克“開水先煎”）送服黑錫丹1～3克，以急救。
作者：屈福生；編輯：劉清華
