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【病史】

29歲青年女性，因頻繁發(fā)作心悸多次前往醫(yī)院急診就診，心悸發(fā)作時心電圖診斷為：交界性心動過速，房性心動過速和心房顫動（圖1）。該患者既往體健，超聲心動圖未見明顯異常，予以普羅帕酮、美托洛爾、利伐沙班治療，心悸癥狀持續(xù)不緩解。后以“心房顫動”轉(zhuǎn)至我院欲行電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

圖1：12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示窄QRS波心動過速固定成群出現(xiàn)。

【診療經(jīng)過】

患者心悸發(fā)作時，心電圖可見竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為66次/分。每個竇性P波之后緊鄰2個窄QRS波群，直至心動過速終止，然后以相同模式循環(huán)。1次心房激動產(chǎn)生2個心室激動稱為1∶2房室傳導(dǎo)或雙重心室反應(yīng)，這種傳導(dǎo)的發(fā)生需要幾個條件：房室結(jié)存在雙徑路，慢徑不應(yīng)期短，存在顯著的傳導(dǎo)延緩，快徑傳導(dǎo)快、不應(yīng)期長；其次，房室結(jié)遠側(cè)共同通路和His束系統(tǒng)的有效不應(yīng)期短于經(jīng)快徑與慢徑的途徑之間的傳導(dǎo)時間；再次，傳導(dǎo)通過慢徑His束系統(tǒng)與隨后的竇性搏動存在顯著的延遲，保證有足夠的AH間期使室上性激動從快徑下傳的同時經(jīng)慢徑下傳，從而使心室發(fā)生2次激動（圖2）。此外，慢徑傳導(dǎo)另外一個顯著的特點為文氏現(xiàn)象，即第2個QRS波的PR間期進行性延長，直至1個QRS脫落從而使得1次心動過速終止。圖3可見與慢徑傳導(dǎo)相關(guān)的PR間期在第4、5和6次竇性搏動由600 ms逐漸延長至680 ms，直至在第7次竇性搏動后QRS波脫落。這種1次心房激動分別同時從快徑和慢徑傳導(dǎo)至心室，引起2個心室激動所致的心動過速稱為房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速。該患者完全符合上述特點，術(shù)前診斷：房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速。需要注意的是，該心電圖易誤診為竇性心律伴交界性早搏二聯(lián)律，但是該患者心電圖提示的重復(fù)心動過速模式排除了該診斷。患者正常竇性P波的存在排除了其他不規(guī)則窄QRS波心動過速疾病，如心房顫動，心房撲動和多灶性房性心動過速。

圖2：房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速發(fā)作機制。A：正常情況下，室上性激動快徑下傳激動房室結(jié)及心室，經(jīng)慢徑逆?zhèn)髯钄嗍疑闲约?，?jīng)慢徑下傳激動心室。B：罕見情況下，室上性激動經(jīng)快徑下傳，隨后經(jīng)慢徑下傳，從而2次激動心室。該傳導(dǎo)的發(fā)生源于慢徑無法逆?zhèn)鳌R：竇性心律。

圖3：1次竇性心律（P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上直立，V1雙向）分別經(jīng)快徑、慢徑下傳產(chǎn)生2個QRS波。經(jīng)快徑下傳時PR間期穩(wěn)定在200 ms，經(jīng)慢徑下傳的PR間期進行性延長（600 ms~680 ms），此為文氏阻滯。FP：快徑，SP：慢徑。

患者隨后接受電生理檢查明確了房室結(jié)雙徑路，竇性心律1∶2房室傳導(dǎo)及房性早搏的存在（圖4A）。在電生理檢查中卻發(fā)現(xiàn)，該患者心動過速是由1∶2房室傳導(dǎo)引起的房室結(jié)折返性心動過速（圖4B），具體機制為：1次竇性激動通過快徑和慢徑同時下傳引起心室兩次去極化，慢徑傳導(dǎo)完成時快徑從不應(yīng)期中恢復(fù)，從而使得激動再次經(jīng)快徑逆?zhèn)饕l(fā)房室結(jié)折返性心動過速。而臨床上典型的房室結(jié)折返性心動過速常由房性早搏誘發(fā)，慢徑下傳，快徑逆?zhèn)鲝亩a(chǎn)生心動過速。

圖4A：心內(nèi)電生理檢查：竇性心律時1∶2房室傳導(dǎo)。2個His波及QRS波均來源于1次竇性心律。

圖4B：心內(nèi)電生理檢查：由1∶2房室傳導(dǎo)引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速。A代表心房波，AVNRT：房室結(jié)折返性心動過速，CS：冠狀竇，PAC：房性早搏，SR：竇性心律。

至此，該患者診斷完全明確：房室結(jié)折返性心動過速。

房室結(jié)折返性心動過速是一種折返機制引起的心動過速，而房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速并不是折返機制參與形成，但是消融慢徑是同時治療此兩種心動過速的最佳手段。本例患者在消融慢徑6個月后未再發(fā)心動過速。