案情簡介
患者楊某，1949年11月8日出生，城鎮(zhèn)居民。2017年3月13日因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在被告醫(yī)院普通外科住院治療，于2017年3月16日行雙側(cè)甲狀腺次切除術(shù)，2017年3月17日14:25被宣布死亡，最后診斷為：1.猝死（.心源性猝死；肺栓塞）；2.多器官功能衰竭；3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；4.胃大部切除術(shù)后。病理解剖診斷：患者家屬拒絕行尸檢。應(yīng)家屬要求，2017年7月16日，患者楊某親屬與被告醫(yī)院共同封存了部分當(dāng)時形成的病歷。楊某的親屬對楊某的死亡原因提出質(zhì)疑，認為醫(yī)院在診療過程中存在過錯，楊某之子王某1、王某2、王某3訴訟來院。
三原告向法院提出訴訟請求：其母親楊風(fēng)連因咽部不適于2017年3月13日到被告門診就診并收住于普外二科，診斷為：“甲狀腺結(jié)節(jié)”，經(jīng)被告醫(yī)生認定評估，于2017年3月16日13時左右在全麻下行甲狀腺次全切除術(shù)（雙側(cè)），術(shù)后當(dāng)夜2:00左右當(dāng)班護士撤掉氧氣管，后半夜患者自感呼吸費勁，有大量痰液不易咳出，并有言語錯亂、煩躁現(xiàn)象。晨起家屬詢問為何不給病人化痰藥物時護士答復(fù)沒有醫(yī)囑。10:30左右醫(yī)護人員拔掉病人導(dǎo)尿管后，其母親上完廁所回到病床上后即感覺呼吸困難，喉中有大量痰液，隨即意識模糊，經(jīng)家屬呼救，醫(yī)務(wù)人員給予吸痰后才恢復(fù)意識，能簡單溝通，醫(yī)院在給予霧化吸入治療后未采取其他救治措施。遂后其母親又再次出現(xiàn)意識喪失，被告的醫(yī)生主要給予胸外按壓、藥物搶救，期間曾出現(xiàn)過自主心跳。但在搶救過程中被告醫(yī)生始終未給予呼吸機輔助呼吸，也未及時轉(zhuǎn)入ICU支持治療，并于當(dāng)天14:25放棄搶救。其母親死亡后，被告所做的一份尸體CT顯示：手術(shù)部位氣道嚴重狹窄，鼻腔內(nèi)有大量的分泌物，說明其母親是因術(shù)后窒息而死，胸腔、腹腔、雙乳腺、頸部組織內(nèi)、腹壁內(nèi)、雙下肢組織內(nèi)廣泛存在大量氣體，嚴重氣胸導(dǎo)致雙側(cè)肺膨脹不全，說明手術(shù)過程存在問題、搶救措施及手法不當(dāng)，導(dǎo)致其母親無任何生還希望?，F(xiàn)其認為，一個簡單的甲狀腺手術(shù)，由于被告極不負責(zé)的治療、護理、搶救行為，導(dǎo)致其母親命喪黃泉，死于非命，被告應(yīng)對本起醫(yī)療事故承擔(dān)全部過錯責(zé)任。為此提起訴訟。
被告醫(yī)院辯稱：
1、楊某入住普外科，醫(yī)院在患者的診治過程中嚴格遵守醫(yī)療診療規(guī)范，醫(yī)療行為不存在過錯，原告陳述3月16日拔去導(dǎo)尿管等行為與事實不符；
2、原告缺乏相關(guān)醫(yī)療知識，在無專業(yè)知識背景的情況下推斷醫(yī)院的醫(yī)療行為過錯，醫(yī)院的醫(yī)療行為是一個科學(xué)的連續(xù)的和專業(yè)的過程，醫(yī)院對患者進行了長達三個小時的心肺復(fù)蘇搶救，心肺復(fù)蘇搶救必然導(dǎo)致患者身體結(jié)構(gòu)上的損害，這是正常的，不能因此認為醫(yī)院方存在過錯。
3、患者楊某病情發(fā)生異常后院方進行了長達三個小時的搶救，因無法挽救其生命，原告就認為其醫(yī)院存在過錯，這是讓人感到痛心的；
4、原告認為簡單的手術(shù)不會造成死亡的后果，但任何手術(shù)都會造成死亡風(fēng)險，目前醫(yī)學(xué)無法解決所有健康問題的客觀原因，原告母親的死亡不能以手術(shù)的大小和難易程度進行判斷和評論；
綜上所述，患者的死亡不能歸責(zé)于其醫(yī)院，死亡結(jié)果不應(yīng)該由其承擔(dān)責(zé)任，請求法院查明相關(guān)事實。
對有爭議的證據(jù)和事實，本院認定如下：原告認為被告在診療過程中至少存在如下過錯：
1、其母死亡后，院方多次以欠住院費為由拒絕家屬復(fù)印病歷的要求，之后提交的病歷醫(yī)院作了完善，已失去死者住院期間的真實內(nèi)容；
2、其母手術(shù)后院方未按一級護理進行護理，術(shù)后當(dāng)晚母親一直不適，但護士一晚未進病房，病歷中無其母不適的記錄；
3、在搶救母親過程中始終未給予呼吸機輔助呼吸，也未及時轉(zhuǎn)入ICU支持治療；4、依據(jù)院方提供的尸體CT顯示，死者雙肺嚴重氣胸，氣道狹窄，全身皮下氣腫，院方在病歷中只字未提關(guān)于氣胸的解釋，由此家屬可以認定，院方對患者的治療、搶救過程是失敗的，說明該院在搶救過程中水平太差，沒有及時發(fā)現(xiàn)氣胸，沒有及時處理，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。
2017年10月13日，經(jīng)被告醫(yī)院申請，我院委托雙方當(dāng)事人共同選定的某司法鑒定所對1、醫(yī)院在對楊風(fēng)連的診療行為是否存在過錯；2、若存在過錯，醫(yī)療過錯行為與楊風(fēng)連的損害后果是否存在因果關(guān)系；3、醫(yī)療過錯行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度（即過錯參與度）進行鑒定。
2018年1月19日，某司法鑒定所作出法醫(yī)臨床學(xué)書證審查意見書，關(guān)于醫(yī)療行為是否存在過錯及因果關(guān)系，該意見書12條認為：“……被鑒定人術(shù)前患有右下肢靜脈曲張，下肢淺靜脈或者深靜脈可能存在血栓，另外手術(shù)后使用止血藥后血液可呈高凝狀態(tài)，同時手術(shù)使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，如術(shù)后臥床患者突然活動或用力排便，可能存在的栓子隨血流堵塞了大、小肺動脈造成肺栓塞，結(jié)合本案，肺栓塞的可能性極小，被鑒定人是急性心臟驟停，心源性猝死的可能性更大。對于本案，醫(yī)方對患者對于肺栓塞的預(yù)見、宣講不力，術(shù)前沒有查驗右下肢等處有無血栓，是為醫(yī)方存在過錯，該過錯可能與被鑒定人的死亡存在因果關(guān)系”；15條“院方在手術(shù)知情同意書中關(guān)于其他目前無法預(yù)料的風(fēng)險和并發(fā)癥，院方在對家屬談話中宣講談話不到位；院方在拔出被鑒定人導(dǎo)尿管后宣講告訴不到位；多一句話，多讓人注意可以讓人生，少一句話，院方少一項檢查，少一項操作可以讓人死，重要的事項上存在過錯，其過錯與被鑒定人死亡存在因果關(guān)系”。關(guān)于楊風(fēng)連的死亡原因，該意見書13條認為：“被鑒定人就是因為起床過快加上憋尿后排尿發(fā)生起床暈厥和排尿性暈厥誘發(fā)心源性猝死”。從而作出“1、被告醫(yī)院對楊某的診療行為存在過錯。2、其過錯與楊某的死亡存在因果關(guān)系。3、被告醫(yī)院的過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度評定為50%”的鑒定意見。
該鑒定作出后，被告醫(yī)院對該意見書的審查提出異議，申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，并申請專家證人出庭作證。
庭審中，鑒定人明確表示：其所作鑒定結(jié)論的依據(jù)就是被告沒有盡到告知義務(wù)，宣講不到位。
專家證人指出：猝死的原因很多，本案中病人符合猝死的情形。由于病人病發(fā)到死亡時間太短，很多檢查來不及做，所以在這種情況下，醫(yī)院只能對患者的死亡原因進行推斷，所以診斷是推測性診斷。病人心源性猝死是懷疑的第一點，第二點才是肺栓塞，沒有尸檢的情況下無法確定。
本院認為，關(guān)于被告醫(yī)院的責(zé)任問題。某司法鑒定所作出的鑒定意見書多主觀推測，缺乏客觀事實，本院不予采納。但楊某在接受被告醫(yī)院治療過程中死亡，且具體死因不明，被告醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，具備專業(yè)知識、專門人才以及處理類似事件的經(jīng)驗，故在明知患者家屬對患者死亡原因持有異議，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況下，更應(yīng)妥善處理，積極推進尸檢以明確死亡原因?！夺t(yī)療事故處理條例》第十八條第一款規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字”；第三款規(guī)定：“拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”。
本院以為，在醫(yī)院和患者家屬對死因有異議的情況下，院方的義務(wù)應(yīng)當(dāng)包括但不限于：1、書面告知有關(guān)尸檢事項，并對告知內(nèi)容進行明確解釋、說明；2、提供尸檢機構(gòu)的名冊和聯(lián)系方式；3、協(xié)助患者家屬選定尸檢機構(gòu)；4、通知患者家屬繳納尸檢費用等，除非家屬有明確拒絕或者不進行尸檢的書面表示。
本案中，被告醫(yī)院在與家屬溝通過程中雖然口頭告知為明確患者死亡原因，應(yīng)當(dāng)進行尸檢事宜，但未與家屬簽署了《尸體解剖知情同意書》或向患者家屬詳細講解尸檢的必要性和后果，由于被告醫(yī)院未盡到以上合理必要義務(wù)，足以造成患者家屬對尸檢的錯誤認識，拒絕尸檢。故對未能通過尸檢明確死因，被告醫(yī)院存在一定過錯，責(zé)任程度酌定30%。
鑒識君有話說
一般患者未行尸檢，死因無法確定，不具備鑒定條件，或無法做出鑒定結(jié)論，僅僅依據(jù)病歷材料無法完成法院的委托要求和鑒定目的，司法鑒定機構(gòu)往往以不予受理等方式退件，本案中的某司法鑒定所依據(jù)病歷材料作出書證審查意見書，法院因患者死因未確定，鑒定意見書多主觀推測，缺乏客觀事實，不予采納。
本案中患者在接受被告醫(yī)院治療過程中死亡，且具體死因不明，被告醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，在明知患者家屬對患者死亡原因持有異議，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況下，僅口頭告知為明確患者死亡原因，應(yīng)當(dāng)進行尸檢事宜，但未與家屬簽署了《尸體解剖知情同意書》或向患者家屬詳細講解尸檢的必要性和后果，最終法院判決被告醫(yī)院未盡到合理必要義務(wù)，存在一定過錯，責(zé)任程度酌定30%。
通過此案可知，院方作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，具備專業(yè)知識、專門人才以及處理類似事件的經(jīng)驗，故在遇到患者家屬對患者死亡原因持有異議，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況下，更應(yīng)妥善處理，積極推進尸檢以明確死亡原因，即使在患方拒絕尸檢的情況下，也應(yīng)充分行使告知義務(wù)。
