一項來自西班牙的 Hygia Chronotherapy 研究將夜間血壓帶上了「風(fēng)口浪尖」。究竟有何意義？臨床應(yīng)該怎么做？2020 年長城會上，來自廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科的陳魯原教授就此進行了深入探討。
西班牙一項研究入組 42947 例高血壓患者，通過動態(tài)血壓監(jiān)測觀察患者晝夜血壓的波動情況，觀察血壓晝夜節(jié)律變化及經(jīng)治療（n = 34563）和未接受治療（n = 8384）的高血壓患者的異常血壓波動類型和比例。
結(jié)果顯示：高血壓患者中，非杓型血壓和反杓型血壓患者占比較高。圖片來源：講師 PPT
此外，一項中國研究納入浙江景寧縣 677 例山區(qū)居民，其中高血壓患者 146 人（坐位時 SBP ≧ 140 mmHg 或 DBP ≧ 90 mmHg 或正在服用降壓藥），通過動態(tài)血壓監(jiān)測觀察患者的白天和夜間血壓變化情況。結(jié)果顯示：浙江景寧人群夜間血壓升高比例高達 49.3%。因此 2020 ISH 高血壓管理指南建議除清晨高血壓，亞洲人群還應(yīng)同時關(guān)注夜間高血壓。· 東亞高血壓患者對鹽敏感，并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人相比，東亞人更容易患腦卒中（特別是出血性腦卒中）和非缺血性心力衰竭。· 與歐洲人群相比，清晨高血壓和夜間高血壓在亞洲更為常見。· 源自印度次大陸的南亞人口特別容易患心血管疾病和代謝疾病，包括 CAD 和 2 型糖尿病。
特別是針對肥胖、睡眠呼吸障礙、老年人、鹽敏感性高血壓、糖尿病、慢性腎病及存在清晨高血壓的患者，更應(yīng)重視夜間高血壓的篩查。
降低夜間高血壓可顯著降低 CVD 風(fēng)險一、最新 Hygia Chronotherapy 研究為探索與晨起給藥相比，睡前給藥是否能夠更好地降低高血壓患者的心血管疾?。–VD）風(fēng)險，該研究共納入 19084 例高血壓患者，平均年齡 60.5 歲，接受高血壓藥物治療。隨機晨起服藥（所有藥物均在晨起服用）或睡前服藥（睡前至少服用 1 種降壓藥）。至少每年隨訪 1 次，監(jiān)測 48 小時動態(tài)血壓。共隨訪 6.3 年。硏究顯示，睡前服藥高血壓患者血壓控制更佳，發(fā)生整體 CVD 事件顯著降低（P < 0.001），其中 CVD 死亡、心梗、血運重建、心衰及卒中發(fā)生率均顯著降低。睡前服藥較晨間服藥，患者的 CV 事件風(fēng)險顯著降低夜間給藥是否適合所有高血壓患者？非杓型和反杓型雖多，但深杓型不能忽視（10%）。建議：以血壓節(jié)律為基礎(chǔ)確定用藥時間，提倡精準冶療問題 2. Too good to be true無論是收縮壓還是舒張壓，夜間給藥組相比于白天給藥組的下降幅度都很小，很難想象它們?nèi)绾无D(zhuǎn)變?yōu)?CVD 事件的大幅下降。建議：需要驗證是否存在夜間給藥以其他方式產(chǎn)生了有益的多效性影響。包括 MAPEC 試驗在內(nèi)的幾個試驗確實證明了夜晚服藥的優(yōu)勢；但也有其他研究（如在非裔美國人中的 AASK study）得出結(jié)論：相比于白天給藥，夜間給藥方式并沒有顯著降低患者血圧。建議：在真正得出有力的夜間給藥優(yōu)勢結(jié)論之前，需要在其他人種中也得出相似結(jié)論。一項對 40 項試驗 44,167 位患者的薈萃分析證明夜間服用降壓藥改善高血壓患者的血壓控制及心血管事件。· 根據(jù) 2000 年至 2020 年發(fā)表于 CENTRAL、EMBASE、Medline 等期刊庫的隨機對照試驗進行薈萃分析。· 主要結(jié)局指標包括平均 24 小時收縮壓和舒張壓，心血管事件以及血壓控制率。· 使用隨機效應(yīng)模型，應(yīng)用 RevMan 5.3 進行數(shù)據(jù)合成和分析。· 大多數(shù)研究評估夜間睡前服用包括 CCB 或 ARB 在內(nèi)的至少 1 種降壓藥。· 研究樣本量為 30 至 19,084 名患者。
結(jié)果：與早晨服用降壓藥比較，夜間給藥可降低：· 顯著増加血壓控制率（RR = 1.15，95% CI 1.03～1.28，p = 0.01）；· 顯著降低心血管事件（RR = 0.48，95% CI 0.03～0.68，p =< 0.00001）。夜間給藥和晨間給藥主要心血管不良事件的發(fā)生情況比較「晨峰」型 —— 特征是凌晨血壓突然升高（高于夜間平均血壓的 30%）；反杓型/非杓型 —— 在夜間和凌晨血壓都持續(xù)升高。動態(tài)血壓監(jiān)測能鑒別這兩型清晨髙血壓。圖片來源：講師 PPT
該研究納入 2421 日本 Ohasama 地區(qū)居民，平均年齡 58.6 歲，27.1% 服用降壓藥物，平均隨訪 12 年，發(fā)生 412 例死亡，139 例心血管死亡，223 例卒中。結(jié)果證明：心腦血管死亡危險均與清晨高血壓顯著相關(guān)。不同時間窗的 SBP 和 CV 風(fēng)險
圖片來源：講師 PPT
愛爾蘭都柏林高血壓門診患者隨訪研究顯示：夜間血壓升高是心血管死亡最顯著的預(yù)測指標（n = 5292，隨訪 8.4 年）。預(yù)測強度：夜間血壓 > 24 小時平均血壓 > 白天血壓 > 診室血壓· 夜間高血壓是高血壓管理的新靶點，應(yīng)重視夜間高血壓的管理。
· 糖尿病、CKD 患者、睡眠呼吸暫停、失眠者、東亞人等是夜間高血壓的易患人群，應(yīng)更多關(guān)注。
· 清晨和夜間高血壓在中國人群，尤其是在治療的患者中普遍存在。
· 清晨和夜間血壓都是心血管疾病重要和獨立的危險因素，都很重要。我們除了強調(diào)降壓達標，更要重視 24 小時平均降壓情況。
參考文獻（略）
編譯 | Anger
排版 | ly
投稿 | meiqimin@dxy.cn
