腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，常見的腦血管病，發(fā)病率約 10–30/10 萬(wàn)人，占全部腦卒中的 20%～30%。
腦出血的原因很多，80% 左右是由高血壓和動(dòng)脈硬化小血管病變，其次是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形、瘤卒中等。常在白天活動(dòng)中發(fā)病，用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過度勞累等為誘發(fā)因素。
對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其它疾病引起的腦出血，當(dāng)然要首先考慮原發(fā)病，不在本討論之內(nèi)。
一旦高血壓腦出血，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血要進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，造成對(duì)腦組織撕裂和壓迫的損傷，隨著密閉顱容積增多、顱壓增高和凝血作用，出血在一定范圍內(nèi)會(huì)自行停止，形成一定體積的血腫，隨后造成繼發(fā)性腦損傷。根據(jù)出血速度、出血量大小、出血位置造成不同輕重的腦損傷，它的致殘致死率非常高，如果搶救不及時(shí)很容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙，甚至植物狀態(tài)等后遺癥。
（一）發(fā)生腦出血如何治療？
高血壓病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁，首先考慮腦出血。首先讓患者平靜，頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣道引起窒息。盡快撥打 120 去就近有 CT 的醫(yī)院明確腦出血的診斷，進(jìn)行有效治療。
腦出血的治療包括首要原則是保持安靜、調(diào)控血壓、控制出血，根據(jù)情況，加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥非常重要。其中最重要的是血壓的管理，因?yàn)樗强刂瞥鲅驮俪鲅年P(guān)鍵點(diǎn)。
而對(duì)于腦出血采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，究竟哪一種方法預(yù)后更好，建議診斷明確后，應(yīng)盡快找?？漆t(yī)生治療。少量出血，采取非手術(shù)治療；出血量大影響生存質(zhì)量或者危及生命的采取手術(shù)治療。
我國(guó)目前手術(shù)治療采用的原則，主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。
目前微創(chuàng)血腫清除術(shù)就是大多數(shù)患者的選擇手術(shù)治療方式，包括：小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和定向血腫置管血腫引流術(shù)，其中定向血腫置管血腫引流術(shù)是由立體定向顱內(nèi)置管抽吸血腫＋抗凝血纖溶劑組成，是目前國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)推薦的一種療效好、科學(xué)安全手術(shù)方式。
相對(duì)而言，手術(shù)治療方式更適合小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者；對(duì)于急性腦疝，進(jìn)行性惡化的患者也可以挽救生命； 使用立體定向或可視導(dǎo)航設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)，結(jié)合與溶栓藥物聯(lián)用更適合腦功能解剖學(xué)的特點(diǎn)，不但可以挽救病人的生命，更有利于病人的術(shù)后生存質(zhì)量。
這里有兩點(diǎn)，腦出血治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)「早」字，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，患者獲益越多；第二點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者獲益越多，手術(shù)可以更積極。
（二）腦出血致殘致死的病理機(jī)制是什么？
腦出血的病理機(jī)制主要包括以下三方面：
血腫可造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞的直接撕裂性破壞和機(jī)械性壓迫，并在封閉的顱內(nèi)產(chǎn)生占位效應(yīng)；同時(shí)繼發(fā)產(chǎn)生腦缺血；進(jìn)一步可致谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流，線粒體衰竭；鈉潴留，細(xì)胞毒性水腫，壞死；
凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產(chǎn)物），造成小膠質(zhì)細(xì)胞激活，自由基和炎性因子大量釋放，瀑式反應(yīng)，最后造成血管源性水腫；
出血造成腦脊液循環(huán)障礙，引起的突發(fā)或遲發(fā)性腦積水。
因此針對(duì)其損傷的主要作用來(lái)源于血腫的機(jī)械作用與血腫分解產(chǎn)生導(dǎo)致的毒性反應(yīng)及腦脊液循環(huán)障礙，在繼發(fā)性損害發(fā)作前阻止它是一條有效的策略；現(xiàn)今的腦出血后腦水腫的治療主要針對(duì)這個(gè)思路，對(duì)血腫周邊的腦組織有效保護(hù)，防止繼發(fā)損傷是主要方式。
但腦出血的另一風(fēng)險(xiǎn)是再出血，如何可能導(dǎo)致再出血增加，或二次損傷減少手術(shù)治療的收益，因此對(duì)不同的治療方式有必要開展進(jìn)一步研究和探索。
（三）腦出血手術(shù)方式有哪些？ 最佳手術(shù)方式是什么？
腦出血手術(shù)方式有很多，包括傳統(tǒng)開瓣血腫清除、小骨窗血腫清除，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、定向置管血腫引流術(shù)。而當(dāng)前微創(chuàng)治療受到更多人的關(guān)注，其中立體定向或可是導(dǎo)航方式最值得期待，也得到很多指南的推薦，是現(xiàn)代腦出血微創(chuàng)治療的新觀點(diǎn)。
它主要包括：定向軟通道技術(shù)；框架立體定向--長(zhǎng)軸置管方式；無(wú)框立體定向--長(zhǎng)軸置管方式；導(dǎo)航方式--Vario guide 導(dǎo)航穿刺。傳統(tǒng)治療方法是，當(dāng)病人因腦出血癥狀送往急診室時(shí)，醫(yī)生只通過二維醫(yī)學(xué)影像確定出血位置。一旦決定實(shí)施外科手術(shù)清除血腫，由于情況緊急，通常醫(yī)生會(huì)選擇簡(jiǎn)易定位方法，依賴自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)直接進(jìn)行穿刺微創(chuàng)治療。
而立體定向與導(dǎo)航方式，是一種精準(zhǔn)定位方法，可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確、高效地到達(dá)出血部位，完成抽吸動(dòng)作，同時(shí)避開重要的腦組織和血管。立體定向精準(zhǔn)置管引流，可以在對(duì)腦組織創(chuàng)傷很小的情況下，盡快地清除血腫，促進(jìn)功能恢復(fù)?？蚣芰Ⅲw定向和 Vario guide 導(dǎo)航穿刺相對(duì)操作復(fù)雜，不太方便，而無(wú)框立體定向相對(duì)前二者而言有更大的便利性。
值得一提的是我國(guó)開展定向「軟通道」新技術(shù)（無(wú)框架的三維定位 軟管置入 纖溶藥物溶解劑），經(jīng)國(guó)家「十一五」和「十二五」科技項(xiàng)目臨床研究結(jié)果給予了治療腦出血療效的肯定，由于它具有如下優(yōu)點(diǎn)：三維定位準(zhǔn)確；操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低；可迅速有效減少血腫體積；神經(jīng)功能恢復(fù)快；復(fù)早期開展、預(yù)后較好 。
目前此項(xiàng)技術(shù)在我國(guó) 廣泛開展，尤其在基層醫(yī)院使眾多的腦出血患者得到了及時(shí)的救治。隨著微創(chuàng)定位方式的精確性與微侵襲性的提高，其適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大。對(duì)于腦干血腫、功能區(qū)血腫、小體積血腫的外科干預(yù)也在逐漸實(shí)踐中，已取得較好的效果。
（四）腦出血手術(shù)有時(shí)間窗嗎？
腦出血手術(shù)有時(shí)間窗！ 前面提及腦出血治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)「早」字，越早干預(yù)，這是因?yàn)樵皆绺深A(yù)，對(duì)繼發(fā)性損傷的干預(yù)越大，效果可能更大。
但是否是越早越好呢？目前看來(lái)不是這樣，因?yàn)槟X出血在一段時(shí)間內(nèi)是不穩(wěn)定的，再出血是手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究表明腦出血不是在瞬間出現(xiàn)的，是點(diǎn)事件；而認(rèn)為它是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸增大的過程，是段事件或稱之為過程出血。
止血機(jī)制主要有兩條途徑：凝血途徑激活和血腫機(jī)械填塞。當(dāng)一個(gè)誘因（血壓增高因素）作用于一個(gè)基礎(chǔ)病變上時(shí)，產(chǎn)生了腦出血，之后逐漸擴(kuò)大；在擴(kuò)大過程中止血機(jī)制激活（凝血途徑激活和血腫機(jī)械填塞），當(dāng)?shù)竭_(dá)一定程度時(shí)，血腫穩(wěn)定。目前研究認(rèn)為血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在發(fā)病起始的 3-6 小時(shí)（80%），也可發(fā)生于 12 小時(shí)內(nèi)。
再出血的因素很多，目前認(rèn)為主要包括：基礎(chǔ)病變、血壓過高、急驟過度脫水治療、病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥、破入腦室，形成內(nèi)引流者。而一般認(rèn)為 72 小時(shí)內(nèi)病變還處于急性期，繼發(fā)損傷還沒有完全啟動(dòng)，而 72 小時(shí)后再干預(yù)可能不利于腦神經(jīng)的恢復(fù)。
因此腦出血手術(shù)是有時(shí)間窗的，一般認(rèn)為腦出血超急性期為 6 小時(shí)以內(nèi)，72 小時(shí)以內(nèi)為急性期。目前清除血腫術(shù)最好在超急性期與急性期之間，也就是出血 6 小時(shí)后，72 小時(shí)內(nèi)?；蛘吒Ｊ匦┦?12 小時(shí)～24 小時(shí)之間。另外對(duì)于腦疝與腦疝前期病人，要強(qiáng)調(diào)更早期干預(yù)；對(duì)出血超過 72 小時(shí)存在顱壓增高的病人實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療也可獲益?！ ?/p>
（五）腦出血的早期康復(fù)與治療是一體的！
因腦出血病人多有基礎(chǔ)病，綜合治療可以顯著提高其療效，其中腦出血的早期康復(fù)與治療，起到了相互補(bǔ)充。大家都知道腦出血后遺癥非常常見，事實(shí)上幾乎 100% 的腦實(shí)質(zhì)出血患者都可能殘留有后遺癥。對(duì)于腦損傷后遺癥，目前似乎還沒有找到更好的辦法，除了康復(fù)治療之外，細(xì)胞治療可能是另一條途徑，在這里不討論。
康復(fù)實(shí)際上就是踐行一個(gè)原則：用進(jìn)廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當(dāng)你反復(fù)使用某項(xiàng)功能時(shí)，生物體會(huì)自然增強(qiáng)這種功能，包括從身體構(gòu)造和生理機(jī)能上；因此當(dāng)腦損傷后遺癥出現(xiàn)時(shí)，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)通過腦功能重塑和內(nèi)在細(xì)胞功能活化等途徑達(dá)到生理功能強(qiáng)化的目的。
康復(fù)何時(shí)介入？康復(fù)強(qiáng)度多大最合理？ 這是臨床廣泛爭(zhēng)議的問題。目前康復(fù)強(qiáng)調(diào)要早期介入，越早越好，盡早下床訓(xùn)練，早期損傷后腦的可塑性是最強(qiáng)的。
當(dāng)然這里有隱患，因?yàn)榭祻?fù)對(duì)象是患者?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)該在保證生命體征穩(wěn)定情況下，尤其是保證血壓平穩(wěn)的情況下，盡早開展。
康復(fù)強(qiáng)度應(yīng)該是個(gè)體化的，應(yīng)該是科學(xué)評(píng)估后制定出來(lái)的，采用循序漸進(jìn)的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個(gè)從來(lái)沒有參加跑步活動(dòng)的新手到一個(gè)長(zhǎng)跑健將，應(yīng)該有一個(gè)長(zhǎng)期的計(jì)劃才行，它決不是一蹶而就的。具體訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：不應(yīng)出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現(xiàn)有點(diǎn)累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺為好（適度提高）。
康復(fù)原則和康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)先后秩序可以歸納如下：先易后難、先粗后細(xì)、先近后遠(yuǎn)、先質(zhì)后量、先「重」后「輕」、多管齊下、循序漸進(jìn)。
對(duì)于腦出血，除了急性期治療外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，健康管理。腦血管病的二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、血液動(dòng)力學(xué)改變及高脂血癥等有針對(duì)性地治療。
（六）腦出血的綜合治療是最佳的治療！
腦出血是急診救治的危重病之一，有基礎(chǔ)病、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，快速有效及各個(gè)環(huán)節(jié)的積極配合是治療該病的重要條件，單一的手術(shù)治療或非手術(shù)治療已明顯落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。發(fā)展和完善院前急救、手術(shù)治療、非手術(shù)治療和早期康復(fù)等的腦出血的綜合治療無(wú)疑是最佳的治療。
作者簡(jiǎn)介：孫樹杰教授 中科院研究員，醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)外科教授。
中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)心腦血管病學(xué)組組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)急診分會(huì)副主任委員；衛(wèi)生部《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》等教材編委；《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》等雜志編委；國(guó)家自然科學(xué)基金和國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家；上海醫(yī)學(xué)會(huì)卒中分會(huì)委員。
從事急診神經(jīng)外科工作 30 余年，我國(guó)著名的腦血管病專家，近年來(lái)承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)際、國(guó)家及省市級(jí)課題，發(fā)表相關(guān)國(guó)內(nèi)外論文百余篇，著書十余部，獲得發(fā)明專利二十余項(xiàng)，多次獲得國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)、市級(jí)發(fā)明及科技獎(jiǎng)項(xiàng)。目前是國(guó)際 MASTA3 課題國(guó)內(nèi)執(zhí)行人。我國(guó)「方體三維數(shù)字定位法」和腦出血微創(chuàng)「定向軟通道」救治新技術(shù)的創(chuàng)始人?，F(xiàn)任中國(guó)腦出血微創(chuàng)「定向軟通道」培訓(xùn)基地總負(fù)責(zé)人。
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