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股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的骨折，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，其中以60歲以上的老年患者最為常見(jiàn)。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及股骨頭血供的特殊性，該部位骨折容易出現(xiàn)二大嚴(yán)重并發(fā)癥：骨不連和股骨頭缺血性壞死，因此一直是骨折治療中的難題。對(duì)于不同年齡的患者上述嚴(yán)重并發(fā)癥造成的影響也存在差異，這是選擇股骨頸骨折治療方案時(shí)所需考慮的核心問(wèn)題。

兒童股骨頸骨折

兒童股骨頸骨折發(fā)病率較低，占所有年齡段股骨頸骨折的比例不超過(guò)1%，多見(jiàn)于高能量損傷。根據(jù)Delbet兒童髖部骨折分型：I型為股骨頭骨骺分離，Ⅱ型為經(jīng)頸型骨折，Ⅲ型為頸基底部骨折，Ⅳ型為轉(zhuǎn)子間骨折，其中I~Ⅲ型均屬股骨頸骨折。與成年患者相比股骨頸骨折患兒存在骨骺損傷風(fēng)險(xiǎn)，且髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高。除了2歲以?xún)?nèi)的無(wú)移位骨折外，大多數(shù)患兒需行內(nèi)固定手術(shù)、以降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。通常3歲及以下可選用克氏針內(nèi)固定，3歲以上需根據(jù)骨塊大小選擇不同型號(hào)的加壓螺釘固定。

手術(shù)治療兒童股骨頸骨折時(shí)，為使骨折端獲得良好的穩(wěn)定性有時(shí)需要將內(nèi)置物穿透骺板，特別是對(duì)于發(fā)生率最高的Ⅱ型骨折，否則極易造成骨不連及骨折復(fù)位丟失。要牢記骨不連及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)功能的損害遠(yuǎn)大于骨骺早閉；臨床上可見(jiàn)大量?jī)?nèi)固定失敗的股骨頸骨折患兒，系因本想為避免骨骺損傷而未將內(nèi)置物穿透骺板、反卻造成了更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。王波等對(duì)比了髖部鎖定鋼板與空心加壓螺釘治療兒童移位型股骨頸骨折的療效，結(jié)果顯示髖部鎖定鋼板在不損傷骨骺的情況下，對(duì)骨折復(fù)位的維持優(yōu)于后者。這一研究提示鎖定鋼板能夠提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可有效避免骨折復(fù)位的丟失。但要注意鎖定鋼板治療股骨頸骨折時(shí)骨折愈合機(jī)制不同于加壓螺釘，此時(shí)骨折斷端失去滑動(dòng)加壓，可能會(huì)造成骨折愈合延遲，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定失效及骨不連風(fēng)險(xiǎn)增加，這一現(xiàn)象在成年股骨頸骨折患者中已得到證實(shí)。因此，采用鎖定鋼板固定時(shí)對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定的位置要求更高。兒童骨折由于愈合時(shí)間短，限制骨折端滑動(dòng)對(duì)骨折愈合的影響可能小于成年患者，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎掌握手術(shù)指征和手術(shù)技巧，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

青壯年股骨頸骨折

青壯年股骨頸骨折也多見(jiàn)于交通傷、高處墜落傷等高能量損傷?；诠钦劬€(xiàn)方向的Pauwels分型對(duì)此類(lèi)骨折嚴(yán)重程度的評(píng)估更為準(zhǔn)確。一般認(rèn)為內(nèi)固定是青壯年股骨頸骨折的主要治療措施。在這一年齡階段，要減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最有效的辦法就是骨折端的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。通過(guò)何種方式實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，如切開(kāi)或閉合復(fù)位、選擇何種內(nèi)固定等，尚需根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)性化的治療方案。

良好的復(fù)位既可為骨折斷端提供最大接觸面以提高內(nèi)固定穩(wěn)定性及愈合率，又可避免關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈扭曲，從而最大限度地保留股骨頭殘存血供。但有時(shí)為追求絕對(duì)解剖復(fù)位而反復(fù)、多次操作也會(huì)進(jìn)一步損害血供。根據(jù)Garden對(duì)線(xiàn)指數(shù)，正常情況下正位像股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頭壓力骨小梁中央呈160°角，側(cè)位像股骨頭中軸與股骨頸呈180°，如果復(fù)位后正、側(cè)位上這2個(gè)角度均在160°~180°，則視為可接受的復(fù)位，如果正、側(cè)位之一達(dá)不到上述復(fù)位要求，骨不連風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。閉合復(fù)位達(dá)不到上述要求時(shí)，通常需要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在國(guó)際上較為常用，而在國(guó)內(nèi)尚未引起重視。Gotfried等介紹了一種使股骨頭頸骨塊實(shí)現(xiàn)'陽(yáng)性支撐'的閉合非解剖復(fù)位技術(shù)，股骨頭在滑動(dòng)加壓中與股骨頸形成嵌插，可進(jìn)一步增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并在5例患者中獲得成功。丁舒晨等通過(guò)對(duì)一組股骨頸骨折內(nèi)固定患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性支撐患者骨折愈合率及股骨頸長(zhǎng)度維持方面與解剖復(fù)位患者相近，均優(yōu)于'陰性支撐'患者。這一結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證了Gotfried等的觀點(diǎn)，為難復(fù)位性股骨頸骨折的治療提供了一種選擇。但正如作者在文中提到的需要在今后的工作中對(duì)有利于患者的'陽(yáng)性支撐復(fù)位'進(jìn)行量化，以防止對(duì)該理論的過(guò)度使用。對(duì)于該技術(shù)的命名也需要慎重。此外，受到病例隨訪時(shí)間的限制，尚不能充分評(píng)價(jià)'陽(yáng)性支撐復(fù)位'對(duì)股骨頭缺血性壞死的影響。

在青壯年股骨頸骨折的治療中，內(nèi)固定的選擇一直是焦點(diǎn)問(wèn)題。自1931年Smith-Petersen采用三翼釘治療股骨頸骨折以來(lái)，用于該骨折的內(nèi)固定已超過(guò)100種，但應(yīng)用最為廣泛的仍是多枚平行螺釘，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)股骨頭殘留血供破壞少、且術(shù)后骨塊沿螺釘產(chǎn)生持續(xù)滑動(dòng)加壓，可促進(jìn)骨折愈合。3枚平行螺釘有標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求，如螺釘平行、分散、皮質(zhì)支撐等，但在筆者診治過(guò)的大量股骨頸骨不連患者中，絕大多數(shù)螺釘內(nèi)固定沒(méi)有達(dá)到上述要求。對(duì)于骨折線(xiàn)接近垂直的Pauwels Ⅲ型骨折患者，可采用動(dòng)力髖螺釘固定，因?yàn)榕c3枚平行螺釘相比其生物力學(xué)強(qiáng)度更大，尤其是近端結(jié)合防旋釘之后，能夠更有效地對(duì)抗骨折端剪切力。但其缺點(diǎn)是可能會(huì)破壞股骨頭血供，特別是當(dāng)螺釘進(jìn)入股骨頭后上象限時(shí)，且一旦發(fā)生骨不連，骨缺損過(guò)大，骨折翻修非常困難。因此，3枚螺釘固定還是主要的固定手段。與傳統(tǒng)螺釘相比動(dòng)力髖螺釘螺旋刀片通過(guò)對(duì)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)的擠壓作用，可減少骨質(zhì)丟失，更好地提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。駱東等通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)用動(dòng)力髖螺釘螺旋刀片固定股骨頸骨折，能夠提供優(yōu)于3枚平行螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性，避免應(yīng)力集中，因此允許患者更早負(fù)重及康復(fù)訓(xùn)練。臨床研究中也證實(shí)動(dòng)力髖螺釘螺旋刀片治療的股骨頸骨折患者療效優(yōu)于3枚平行螺釘。這種內(nèi)固定系統(tǒng)相對(duì)于動(dòng)力髖螺釘?shù)呐R床及生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證，特別是針對(duì)青壯年患者。

老年股骨頸骨折

老年股骨頸骨折多見(jiàn)于站立位跌倒等低能量損傷。目前對(duì)于老年股骨頸骨折，早期手術(shù)治療、早期康復(fù)是主要趨勢(shì)，特別是對(duì)于有條件的患者，48 h內(nèi)快速通道手術(shù)治療是主要方向。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年移位型股骨頸骨折最有效的治療方法，通過(guò)術(shù)后早期快速康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡早恢復(fù)受傷前的功能狀態(tài)、以減少因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者死亡率。對(duì)于一般狀況較好、活動(dòng)量大的患者應(yīng)盡可能采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，反之則行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

此類(lèi)患者手術(shù)療效取決于多種因素，包括術(shù)前患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況、心及肺合并疾病、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等。術(shù)中應(yīng)盡可能采用微創(chuàng)技術(shù)，輔以圍手術(shù)期充分、有效的鎮(zhèn)痛，以利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。蔡宇等對(duì)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者在常規(guī)美國(guó)特種外科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用加速康復(fù)外科理念，通過(guò)圍手術(shù)期宣教、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)、口服抗凝及術(shù)后早期離床活動(dòng)等一系列措施，使術(shù)后早期功能恢復(fù)明顯優(yōu)于單純采用標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練的患者。這說(shuō)明貫穿圍手術(shù)期的加速康復(fù)外科理念有助于提升患者的心理應(yīng)激能力及術(shù)后康復(fù)依從性，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以支持該理念的進(jìn)一步推廣和完善。

老年股骨頸骨折患者是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)發(fā)生的高危人群，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、正規(guī)的藥物抗凝治療，仍有部分患者會(huì)在圍手術(shù)期、甚至出院后發(fā)生DVT。早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的DVT并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，能夠有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低老年股骨頸骨折患者的死亡率。D-二聚體可特異性地反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶，且該檢查簡(jiǎn)單、便捷，目前已廣泛應(yīng)用于DVT的輔助診斷。但D-二聚體濃度在髖部骨折及手術(shù)患者中也會(huì)出現(xiàn)明顯升高，因此對(duì)此類(lèi)患者的診斷及篩查價(jià)值有限。根據(jù)'中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南'，D-二聚體陰性可排除DVT，而陽(yáng)性不能診斷DVT。付亞輝等通過(guò)研究老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT篩查及D-二聚體濃度檢測(cè)，證實(shí)這一指標(biāo)對(duì)此類(lèi)患者DVT的診斷價(jià)值不高。但若術(shù)后血漿D-二聚體濃度在抗凝條件下呈進(jìn)行性升高，則應(yīng)高度懷疑DVT，此時(shí)需結(jié)合雙下肢血管B超確診。