人民軍醫(yī)雜志
臨床合理用藥系列講座（9）
抗抑郁藥物臨床合理應(yīng)用
100017 北京 貢聯(lián)兵
100030 北京 王國權(quán)
關(guān)鍵詞：；抗抑郁藥物；臨床合理用藥 中國圖書分類號(hào)：R972+.4
抑郁障礙（抑郁癥）是常見的精神障礙。抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，這類藥物有許多種，自從50年代問世以來，發(fā)展很快，特別是近十幾年以來，許多新型抗抑郁藥層出不窮。因此，根據(jù)抑郁癥患者的個(gè)體情況，臨床選擇合適的藥物非常重要。
1藥物研究進(jìn)展
1.1單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）主要用于抑郁癥、非典型抑郁癥、伴有焦慮或疼痛等癥狀的抑郁癥?？赡嫘赃x擇性MAOIs主要有嗎氯貝胺，不可逆性的MAOIs主要有苯乙肼。因MAOIs不良反應(yīng)較多，如中毒性肝損傷、高血壓危象等，且療效遠(yuǎn)不如后來出現(xiàn)的三環(huán)類藥物，現(xiàn)已成為治療抑郁癥的次選藥物。
1.2 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）主要有氯咪帕明、阿米替林、多慮平（多塞平）、去甲丙米嗪(地昔帕明)、去甲替林。 TCAs主要用于各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙。氯米帕明可用于治療強(qiáng)迫癥。TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)限制。一般為50～250mg／d，劑量緩慢遞增，分次服。減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀、抽動(dòng)等癥狀。不良反應(yīng)主要有過度鎮(zhèn)靜，記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作；體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯；抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難； TCAs服用超過一天劑量的10倍時(shí)就有致命性危險(xiǎn)，心律失常是最常見的致死原因。
1.3選擇性5-羥色胺（5－HT）再攝取抑制藥(SSRIs) 是近年臨床上廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥。主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。主要用于各種類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙。SSRIs鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早餐后服藥。年老體弱者宜從半量或1／4量開始，酌情緩慢加量。主要不良反應(yīng)有：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作；胃腸道較常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘；性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失。
1.4選擇性5－HT及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制藥(SNRIs) 主要有文拉法辛、度洛西汀及米那普侖。文拉法辛主要用于抑郁癥、伴焦慮癥狀的抑郁障礙及廣泛性焦慮癥。用法和劑量：最小有效劑量75mg／d，治療劑量為75～300mg／d，一般為l50～200mg／d，快速釋放劑型分2～3次服；緩釋膠囊每粒75～150mg，有效劑量75～300mg／d，日服1次。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。度洛西汀主要用于治療抑郁癥，劑量為40mg／d(20mg l日2次)至60mg／d(1日l次或30mg 1日2次)，最常見的不良反應(yīng)包括惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。米那普侖主要用于治療抑郁癥，劑量為100～200mg／d，分2次服。不良反應(yīng)有焦慮、眩暈、發(fā)熱潮紅、出汗、惡心、便秘、排尿困難等。
1.5 具有NE和5－HT雙重作用的抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平是代表藥，主要用于各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮、失眠的抑郁患者，開始30mg／d，必要時(shí)可增至45mg／d，日服l次，晚上服用。不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。
1.6選擇性NE再攝取抑制藥（NRI）瑞波西汀為代表藥物，主要用于治療抑郁癥，長(zhǎng)期治療能有效預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。用法和劑量：開始8mg／d，分兩次服用，起效時(shí)間為2～3周。用藥3～4周如療效欠佳可增至12mg／d，分3次服用。最大劑量不超過12mg／d。常見不良反應(yīng)為口干、便秘、失眠、勃起困難、排尿困難、尿潴留、心率加快、眩暈或體位性低血壓。
1.7 5－H T平衡抗抑郁藥（SMA），曲唑酮為代表藥物，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁。起始劑量為50～100mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg／d，分2次服。不良反應(yīng)有頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。
1.8 5－H T與NA再吸收阻滯藥 安非他酮用于對(duì)其它抗抑郁藥療效不明顯或不能耐受的抑郁病人的治療。劑量l50～450mg／d，緩慢加量，一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于l50mg。不良反應(yīng)有失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。
1.9 5－H T再攝取激動(dòng)藥（SSRA）噻奈普汀，用于各種抑郁癥，尤其是老年抑郁癥。推薦劑量為12.5 mg，每日3次(37.5 mg／d)。腎功能損害者及老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量。不良反應(yīng)有上腹疼痛、腹痛、口干、厭食、惡心、嘔吐、便秘、脹氣、失眠、多夢(mèng)、虛弱、眩暈、頭痛、心動(dòng)過速等。
1.10新型四環(huán)類抗抑郁藥，米安舍林用于各種抑郁障礙，特別適用于有焦慮、失眠的抑郁患者。低血壓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者禁用。用法用量：30～90mg／d，可晚上l次頓服，從小劑量開始。不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡，罕見粒細(xì)胞減少。
1.11其他藥物復(fù)方藥氟哌噻噸／美利曲辛，適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，圍絕經(jīng)期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。常用劑量為每天2片，早晨及中午各一片；嚴(yán)重病例早晨的劑量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。不良反可能會(huì)有短暫的不安和失眠，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。不適用于過度興奮或活動(dòng)過多的患者，大劑量長(zhǎng)期使用突然停藥會(huì)引起撤藥癥狀。禁與單胺氧化酶抑制劑合用，宜在單胺氧化酶抑制劑停用的2周后，方可換用本藥。貫葉連翹植物提取物，適用于輕、中度的抑郁癥，同時(shí)能改善失眠及焦慮。由于為天然藥物，在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥。
2臨床合理應(yīng)用
2.1 藥物選擇
2.1.1伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者，可選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮草類的勞拉西泮(1～4mg／d)或氯硝西泮(2～4mg／d)。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。
2.1.2伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者，可考慮選用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRIs。通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg／d、舍曲林l50～250mg／d、氯咪帕明150～300mg／d。
2.1.3伴有精神病性癥狀抑郁癥患者，選用抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2個(gè)月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。
2.1.4難治性抑郁癥患者（1）增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。但對(duì)TCAs的加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過量中毒。（2）抗抑郁藥物合并增效劑具體聯(lián)用方案為：①抗抑郁藥合并心境穩(wěn)定劑：如鋰鹽(750～1000mg／d)，鋰鹽的荊量不宜太大，通常在750～1000mg／d。一般在合用治療后的7～14天見效，抑郁癥狀可獲緩解。②抗抑郁藥與抗癲癇藥聯(lián)用：如丙戊酸鈉(0.4～0.8／d)、卡馬西平(0.2～0.6／d)。③抗抑郁藥與第二代抗精神病藥物聯(lián)用：如維思通(1～2mg／d)、奧氮平(5～10mg／d)、喹硫平(200-一400mg／d)等。④抗抑郁藥與丁螺環(huán)酮(buspiron)聯(lián)用：丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至20～40mg／d，分3次口服。（3）抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25ug／d，1周后加至37.5～50ug／d?？稍?～2周顯效。療程l～2個(gè)月。不良反應(yīng)小，但可能有心動(dòng)過速、血壓升高、焦慮、面紅。有效率約20％～50％。⑥抗抑郁藥與苯二氮卓類(BZD)聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復(fù)。（3）2種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥的聯(lián)用①SSRIs與SMA聯(lián)用：如白天用SSRIs，如氟西??；晚上服用SMA，如曲唑酮。② SSRl和SNRl／NaSSAs聯(lián)用：③ SNRl和NaSSAs聯(lián)用。
2.2用藥原則
2.2.1劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最少。小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(藥物有效劑量的上限)。
2.2.2聯(lián)合用藥 盡可能單一用藥，一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用，但對(duì)難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥治療無效或部分有效時(shí)才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)某些單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)。
2.2.3注意換藥與停藥，用藥無效，可考慮換藥，改用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥物。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。如需終止用藥，應(yīng)緩慢(數(shù)周)減量，以便觀察有無復(fù)發(fā)跡象，亦可減少撤藥綜合征。
2.2.4密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。用藥治前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥。
2.2.5根據(jù)病情確定用藥療程。急性期，推薦6～8周，控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈?；謴?fù)期(鞏固期) ，用藥至少4～6個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并劑量不變。維持期，一般認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為6～8個(gè)月；有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持用藥。對(duì)于青少年發(fā)病、伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。
