朋友們，早上好！今天我聊的內(nèi)容是金匱要略的白虎加桂枝湯證。我們一起大聲讀一下原文：
原文：
溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝湯方
石膏（一斤）知母（六兩）甘草（二兩炙）粳米（六合）桂枝（三兩去皮）
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。
張仲景用“溫瘧者”開(kāi)頭，說(shuō)明接下來(lái)講的是溫瘧。溫瘧什么表現(xiàn)呢？“其脈如平”，這個(gè)平脈，有點(diǎn)問(wèn)題。但是對(duì)于平脈的解釋頗多。這個(gè)病用白虎加桂枝湯，就是白虎湯加桂枝，說(shuō)明有白虎湯證，同時(shí)也有桂枝證。那么，白虎湯證的脈象應(yīng)該是洪大或者滑數(shù)，有力的脈；桂枝證的脈象應(yīng)該是浮緩，緩就是弱的意思，也就是有點(diǎn)無(wú)力的脈象了。那么，病人既有白虎湯證又有桂枝證，就是說(shuō)有洪大脈或滑數(shù)脈又有浮緩脈，加起來(lái)就“其脈如平”了，負(fù)負(fù)得正嘛。但是我覺(jué)得這畢竟是溫瘧，再怎么平也不能是正常的脈象，要有熱像的，所以還是白虎湯證的脈象占優(yōu)勢(shì)才對(duì)。
張仲景提到的“平”脈，在傷寒雜病論中出現(xiàn)過(guò)5次，如果有遺漏，請(qǐng)朋友們補(bǔ)充，謝謝。
“吐利發(fā)汗，脈平小煩者，以新虛不勝谷氣故也?！保ā秱摗罚?/span>
“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”（《金匿要略》）
“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯?！保ā督鹉湟浴罚?/span>
“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”（《金醫(yī)要略》）
另外一條就是今天這一條白虎加桂枝湯證。
文獻(xiàn)中對(duì)于經(jīng)方“平脈”的解釋大概有兩種：1，平和，正常的意思；2，“平”，在古代與抨、拼同音，作彈講?！捌健碑?dāng)是“抨”之通假字，應(yīng)作“抨”解，大概是形容一種指下有抨彈感，兼有數(shù)急之象的脈形。
“身無(wú)寒但熱”就是說(shuō)發(fā)熱無(wú)寒了。這個(gè)發(fā)熱無(wú)寒的瘧疾，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講的是“瘴瘧”的“熱瘴”了，“溫瘧”應(yīng)該是熱多寒少。但是金匱要略沒(méi)有“瘴瘧”，就提“溫瘧”，這個(gè)我們要知道。
“骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔”，骨節(jié)疼煩，就是骨頭關(guān)節(jié)疼痛的厲害，煩就是很?chē)?yán)重的意思。那么，為什么會(huì)骨節(jié)疼煩，以方測(cè)證，用了桂枝，桂枝什么作用？桂枝解肌止痛，還有降沖逆的作用。所以后面的“時(shí)嘔”就是氣上沖，用桂枝平?jīng)_降逆。
那么，我們可以把白虎加桂枝湯證的癥狀歸納為3組：1，發(fā)熱，身無(wú)寒但熱，口渴。這是陽(yáng)明里熱，白虎湯證表現(xiàn)。2，骨節(jié)煩疼、惡風(fēng)、汗出不徹，時(shí)時(shí)想吐。這是桂枝證的表現(xiàn)。3，舌質(zhì)紅，脈浮滑或浮洪兼數(shù)。這是里熱占優(yōu)兼有表證。
所以白虎加桂枝湯證應(yīng)該是溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)兼外感風(fēng)寒，是一種寒熱夾雜的表里同病。里有熱而外有寒。治療以白虎加桂枝湯，在內(nèi)清熱生津止渴，在外解表散寒除痛止嘔。這種里有熱表有寒是伴有出汗的；如果是出不了汗的話就變成大青龍湯證了。這點(diǎn)我們讀傷寒論的時(shí)候就應(yīng)該要掌握的了。
這張方子的臨床應(yīng)用啊大多數(shù)用于紅腫熱痛這種表現(xiàn)的疾病了，也就是中醫(yī)講的“熱痹”。特別有效。我經(jīng)常拿它來(lái)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，這種病在漳州很多，多數(shù)是壯年人，一般是喝完酒半夜或清晨醒來(lái)于單側(cè)大腳趾紅腫熱痛，行走困難。通常一兩副藥下去以后紅腫熱痛這些癥狀迅速緩解。但是這些患者必須改變生活方式，否則容易復(fù)發(fā)。痛風(fēng)患者健康生活方式推薦：1，清淡飲食；2，限制飲酒；3，不吃動(dòng)物內(nèi)臟；4，每天飲水量不少于2000ml。
病例分享：
36y/m，壯實(shí)，平素常于夜間大量飲酒，2014年夏季酒后的某一天清晨突發(fā)右側(cè)大腳趾、第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，走不了路了，口干口苦，大便正常，舌紅苔白，脈滑數(shù)。符合口渴+骨節(jié)煩疼+脈滑數(shù)三大主癥，給予白虎加桂枝湯，煎湯頻服，2劑后紅腫熱痛消失?？墒沁@家伙不聽(tīng)勸，好了傷疤忘了疼，第二天晚上又開(kāi)喝，接下來(lái)當(dāng)然又疼了，他還算聰明，自己按葫蘆畫(huà)瓢，買(mǎi)了2付藥吃，很快又好了。
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