金匱方證
上個(gè)世紀(jì)八十年代，最流行的小人書(shū)是《三國(guó)演義》，伴我成長(zhǎng)的就是這一套連環(huán)畫(huà)以及臺(tái)灣俊鳴說(shuō)歷史故事《三國(guó)演義》，那堪稱經(jīng)典。漳州龍海那一帶農(nóng)村的孩子就是靠這些小人書(shū)和閩南語(yǔ)講古來(lái)了解和學(xué)習(xí)歷史知識(shí)的。這一些，做為七零后的兄弟姊妹應(yīng)該都清楚。
今天我要聊的方證是有點(diǎn)歷史背景的。話說(shuō)漢獻(xiàn)帝初平元年，董卓挾獻(xiàn)帝遷都，洛陽(yáng)被焚，軍閥之間戰(zhàn)火不斷，百姓是顛沛流離，連獻(xiàn)帝之姐建寧公主也難幸免，與家人走失。建寧公主在幾個(gè)婢女的扶持下慌不擇路，隨逃難的人群來(lái)到南陽(yáng)。由于勞累、饑餓，建寧公主一病不起：心悸不安，面色無(wú)華，腹痛喜溫喜按，疲乏無(wú)力。婢女扶其求醫(yī)于張仲景，張仲景開(kāi)了一張?zhí)幏浇o她吃，結(jié)果，三劑而愈。有人說(shuō)回鍋肉就是生活中的小建中湯，我覺(jué)得有點(diǎn)道理，您看建寧公主這種病明顯的就是勞累加饑餓造成的，當(dāng)然也許還可能有一點(diǎn)點(diǎn)外感。后來(lái)建寧公主返京，力舉張仲景出任長(zhǎng)沙太守。此方為緣促成張仲景與建寧公主相識(shí)，且時(shí)逢建安年間，其藥效又是建立中焦脾胃之氣，故張仲景取該方名為“小建中湯”。
小建中湯在《金匱要略》出現(xiàn)過(guò)3次，在《傷寒論》出現(xiàn)2次，分別在：
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/span>
《金匱要略·黃疸病脈并治》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
《傷寒論》100 條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。
《傷寒論》102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！?/span>
什么是虛勞呢？虛勞大概是以臟腑氣血陰陽(yáng)虧損為主要表現(xiàn)的一種慢性虛衰性疾病的總稱。如果人體先后天都不足了，中醫(yī)講脾腎兩虛，營(yíng)衛(wèi)不足，這種情況會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)不和諧，陰陽(yáng)就像夫妻，夫妻不和，家庭生活必然亂套。陰陽(yáng)失和可以導(dǎo)致虛勞病的出現(xiàn)。我們中醫(yī)把物質(zhì)的東西稱作陰，功能的東西叫作陽(yáng)。沒(méi)有物質(zhì)基礎(chǔ)就沒(méi)有功能活動(dòng)了。人體功能與物質(zhì)的關(guān)系就是陰陽(yáng)相互依存的關(guān)系。如果陰陽(yáng)不和，經(jīng)常干架若隱若離，分分合合，就會(huì)引起虛勞??；如果陰陽(yáng)徹底分離，家庭完全破滅，人的生命也就終止。陰具有濡潤(rùn)滋養(yǎng)的作用，陽(yáng)具有溫煦氣化的能耐。
虛勞之人，陰陽(yáng)不和，夫妻都不做事了，陰不濡澤，陽(yáng)不溫煦，所以就會(huì)“里急”。從心下至臍上這個(gè)部位拘急疼痛，吃不下，身寒怕冷甚至?xí)蚝畱?zhàn)。營(yíng)衛(wèi)不足而且不和，鬧矛盾，虛陽(yáng)不與陰和，各干各的，導(dǎo)致陽(yáng)氣浮動(dòng)于上于外，同樣，陰液也不追隨陽(yáng)氣了，這里也不是說(shuō)都不跟隨陽(yáng)氣了，如果都不跟著陽(yáng)氣走，人就死翹翹了，只是大部分不理陽(yáng)氣了，陰津不跟虛陽(yáng)跑，那么虛陽(yáng)所到之處必然缺乏陰液的滋潤(rùn)，就會(huì)出現(xiàn)咽干口燥、手足煩熱。心陽(yáng)不足，心血也虧，心主血脈能力下降就出現(xiàn)心悸。虛陽(yáng)亂跑亂竄，沿途騷擾調(diào)戲陰血，導(dǎo)致陰血慌不擇路，出現(xiàn)出血；陽(yáng)獨(dú)行于外外見(jiàn)熱像，陰獨(dú)行于內(nèi)內(nèi)見(jiàn)寒像，寒性收引所以腹中疼痛；腎陰虧于下，心陽(yáng)浮于上，情欲妄動(dòng)，所以就出現(xiàn)遺精夢(mèng)交；陰陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)氣血也不足了，四肢肌肉缺乏營(yíng)養(yǎng)了，就會(huì)出現(xiàn)四肢酸痛。
以上這種分析來(lái)源于《金匱要略心典》，書(shū)中說(shuō)：“若陽(yáng)病，不能與陰和，則陰以其寒獨(dú)行，為里急，為腹中痛，而實(shí)非陰之勝也。陰病不能與陽(yáng)和，則陽(yáng)以其熱獨(dú)行，為手足煩熱，為咽干口燥，而實(shí)非陽(yáng)之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內(nèi)賊，其病益甚?！彼躁庩?yáng)兩虛所致的寒熱錯(cuò)雜證，要以甘酸辛藥來(lái)調(diào)和，使陽(yáng)就于陰而寒以溫，陰就于陽(yáng)而熱以和。小建中湯用桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并補(bǔ)陰陽(yáng)，加入飴糖滋陰和陽(yáng)，共建中氣，對(duì)付此證，再好不過(guò)了。
《金匱要略·黃疸病脈并治》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。
脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)不足，氣血失和，在內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑，在外不能滋養(yǎng)皮膚，故可出現(xiàn)萎黃。這里是虛勞萎黃，她和濕熱黃疸不同，濕熱黃疸多小便不利，小便利而黃不去，說(shuō)明這個(gè)黃疸與濕熱無(wú)關(guān)，是脾虛而主色外現(xiàn)。這段話講“當(dāng)與虛勞小建中湯”，這個(gè)虛勞小建中湯，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是虛勞病篇的小建中湯，因?yàn)樾〗ㄖ袦垂鹬都由炙?，再加飴糖。白芍為太陰脾?jīng)引經(jīng)藥，加飴糖益氣補(bǔ)中，全方建中補(bǔ)脾，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)氣血，增強(qiáng)脾的健運(yùn)功能，達(dá)到退黃的目的。而胡希恕老前輩認(rèn)為，虛勞小建中湯不是小建中湯，他老人家覺(jué)得小建中湯不能退黃，應(yīng)該是黃芪建中湯，這是胡老的見(jiàn)解，供朋友們參考。
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人腹中痛，小建中湯主之”。
這一段好理解。婦人腹痛多與氣血失和有關(guān)，其病機(jī)有偏氣偏血，有寒熱虛實(shí)的不同，脾胃虛寒，陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯不暢，肝氣乘脾，均可致腹中痛，用小建中湯，意在建中培土，補(bǔ)氣生血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使氣血流暢，達(dá)到緩急止痛的目的。
《傷寒論》100 條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。
傷寒兩字開(kāi)頭，說(shuō)明這個(gè)病還有外感，從太陽(yáng)病來(lái)的；陽(yáng)脈澀陰脈弦，是指脈搏浮取為澀，澀脈見(jiàn)于氣血不足，脾虛嘛，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛了，氣血生化不足；沉取為弦脈，弦脈是少陽(yáng)病主脈了。這是一個(gè)少陽(yáng)太陰合病。治療上分前后次序，因?yàn)楸咀C以脾虛為主，少陽(yáng)邪氣為次，治療上就先給小建中湯，調(diào)和氣血溫中止痛，這就是虛人傷寒建其中的道理，扶正祛邪。假如吃過(guò)小建中湯之后，病沒(méi)有完全好，仍然存在少陽(yáng)證，就接著用小柴胡湯和解少陽(yáng)。這樣一來(lái)，疾病就會(huì)好了。
太陰虛寒，寒性收引，所以脈澀腹痛；少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，所以表現(xiàn)脈弦腹痛。我們學(xué)習(xí)小柴胡湯證的時(shí)候有個(gè)加減法：“如腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”。我們可以把她稱作小柴胡去黃芩加芍藥湯，這個(gè)是少陽(yáng)證為主，脾虛不重，所以和解少陽(yáng)為主兼緩急止痛，用小柴胡湯去黃芩加芍藥。而第100條是中虛臟寒，氣血不足為主，少陽(yáng)證次之，所以治療上先用小建中湯建中補(bǔ)脾。正氣恢復(fù)，邪氣自盡。如果到時(shí)候少陽(yáng)邪氣仍存，可以接著用小柴胡湯和解少陽(yáng)。臨床對(duì)于少陽(yáng)太陰合病，我們要區(qū)別對(duì)待。如果少陽(yáng)邪氣為主，伴有腹痛，還有一點(diǎn)大便不成形，有點(diǎn)脾陽(yáng)不足，中焦虛寒的表現(xiàn)，我們用小柴胡去黃芩加芍藥湯；假如是里虛寒證比較明顯，便溏下利，腹中疼痛，合并有一點(diǎn)點(diǎn)少陽(yáng)證，我們要先給小建中湯，再給小柴胡湯；假如是少陽(yáng)證與太陰證并重，哈哈，那就是我們藍(lán)博常用的柴胡桂枝干姜湯了。
《傷寒論》102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。
傷寒二三日，就是患太陽(yáng)傷寒證兩三天了，這里沒(méi)講誤治，是邪氣傳里了。傳哪里了？您看心中悸而煩，出現(xiàn)心煩心悸了，這是傳少陰了，影響到心主血脈和心主神明的功能了。中基不是說(shuō)過(guò)嗎，太陽(yáng)少陰相表里就是講述這種病理關(guān)系的。虛人傷寒建其中，一個(gè)虛弱的人患了外感熱病，邪氣由太陽(yáng)直入少陰，如入無(wú)人之境，直接導(dǎo)致心臟病發(fā)作。由于這種病人本質(zhì)上是脾虛，所以治療上不能驅(qū)邪，只能扶正，要用小建中湯建中補(bǔ)脾，等到中氣恢復(fù)，邪氣自除，心悸心煩自然消失。
從小建中湯在《金匱要略》和《傷寒論》的原文我們可以知道，營(yíng)衛(wèi)不足是小建中湯證的病機(jī)關(guān)鍵。脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)不足，正氣達(dá)表抗邪無(wú)力容易遭致外邪侵犯；不能滋養(yǎng)脾胃而致腹痛；血不養(yǎng)心就會(huì)出現(xiàn)心悸而煩；營(yíng)衛(wèi)不足，陰陽(yáng)失和可致虛勞；營(yíng)衛(wèi)不足致使氣血失和，不能濡養(yǎng)肌膚、內(nèi)臟，出現(xiàn)萎黃?？梢?jiàn)小建中湯的方證特點(diǎn)是營(yíng)衛(wèi)不足所致里虛外感和腹痛、心悸、虛勞等等。
綜上所述，小建中湯可以治療三種病證：一是脾虛引起的心血虛，表現(xiàn)為心悸心煩失眠；二是脾虛引起的腹痛；三是虛人感冒。
小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，小建中湯里頭有桂枝湯，桂枝湯是治療營(yíng)衛(wèi)不和證的主方。桂枝湯方中桂枝辛能散邪，溫能通陽(yáng)，甘能和營(yíng)；白芍能益血斂陰，使?fàn)I陰漸充；生姜辛溫，可助桂枝解肌泄邪；大棗味甘，可佐芍藥和營(yíng)益陰，而姜棗合用，又非專于發(fā)散，能助桂芍以和營(yíng)衛(wèi)；甘草調(diào)和諸藥?？梢?jiàn)桂枝湯主要是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛邪。小建中湯中重用飴糖為君，起到即驅(qū)寒又養(yǎng)血的作用，有人說(shuō)用飴糖不方便，藥房也沒(méi)有，這個(gè)沒(méi)問(wèn)題，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者提出用白術(shù)+干姜可以代替飴糖，我個(gè)人喜歡用理中湯代替；桂枝溫里去寒；芍藥益陰養(yǎng)血，倍用芍藥加強(qiáng)緩急止痛的力度；飴糖、芍藥、大棗、甘草皆有補(bǔ)益作用，既能補(bǔ)氣，又能補(bǔ)血，可補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)，透表發(fā)汗以退熱。小建中湯重用飴糖、芍藥，但又不失桂枝湯的功效，小建中湯利用了桂枝湯在表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在里調(diào)和陰陽(yáng)的能耐實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)雙補(bǔ)來(lái)達(dá)到治療發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、腹中痛、心悸、遺精、四肢酸痛、虛勞里急等虛性疾病的目的。
《金匱要略》還有黃芪建中湯和當(dāng)歸建中湯、大建中湯。
黃芪建中湯是小建中湯加黃芪而成，《金匱要略》這么寫(xiě)“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。加黃芪可增強(qiáng)益氣建中作用。在小建中湯證候的基礎(chǔ)上，如果明顯的氣虛和自汗可用黃芪建中湯。
產(chǎn)后病里頭還有一張附方當(dāng)歸建中湯，是小建中湯加當(dāng)歸，當(dāng)歸既能養(yǎng)血又能活血止痛，當(dāng)歸建中湯主要用于婦女產(chǎn)后氣血不和所致的腹痛。
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》還有一張大建中湯，原文：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！贝蠼ㄖ袦幧倭?，就3味藥，蜀椒，干姜，人參，溫里散寒能耐很大。大小建中湯區(qū)別在哪？小建中湯證是里虛寒證，大建中湯證是里實(shí)寒證。因?yàn)槭抢飳?shí)寒證，所以大建中湯的蜀椒還有發(fā)散的能耐。大建中湯證本身里陽(yáng)不足，加上外寒直中，內(nèi)外之寒合邪，陰寒內(nèi)盛的不得了，導(dǎo)致腹肌痙攣，腹部可見(jiàn)硬塊上下左右來(lái)回跑動(dòng)。
難走的路，走的人少了，反倒容易成功！
右，高源明老師，藥劑師，漳州美術(shù)協(xié)會(huì)會(huì)員，漳州市中醫(yī)院前輩大牛之一，畫(huà)功細(xì)膩，為人低調(diào)，唯一缺點(diǎn)就是太低調(diào)。
左，抱完大腿抱牙簽，左邊混世小草就是Me，由于長(zhǎng)得著急，自2000年始，江湖人戲稱“才叔'，草根中醫(yī)。興趣醫(yī)學(xué)，愛(ài)戀中醫(yī)，沉迷經(jīng)方，在福建省漳州市中醫(yī)院打雜維持生計(jì)，每周二上午和周四上午門(mén)診。
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