有溫度 有深度 有廣度
就等你來關注
來源：醫(yī)學綜述 |圖:sarah
編輯：瑩瑩 | ID：gjekzjpd
（轉載請注明以上信息）
新生兒低血糖的治療管理
新生兒低血糖的定義一直存在爭議。目前廣泛采用的臨床診斷標準是：不論胎齡和日齡，有無臨床癥狀，全血葡萄糖＜2.2mmol／L即可診斷為新生兒低血糖。血糖＜2.6mmol／L是臨床干預與治療界限值。
Tin等在調查了286例臨床表現(xiàn)低血糖癥狀的新生兒后提出可按低血糖嚴重程度分為：輕度（2.2～2.8mmol／L）、中度（1.1～2.2mmol／L）和重度（＜1.1mmol／L）低血糖。近期Hawdon提出，對于無臨床癥狀但出生后短期適應過程不良及因低血糖而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的新生兒，應將其定義為持續(xù)性低血糖狀態(tài)。但多數(shù)研究者認為，由于新生兒基礎生理學的特點以及出生后過渡階段內分泌代謝對低血糖適應能力的差異，導致新生兒低血糖診斷沒有單一的血糖臨界值。
大多數(shù)低血糖新生兒缺乏典型的臨床癥狀，并且依據(jù)低血糖程度的不同，臨床表現(xiàn)也有所不同；甚者同一低血糖水平，其臨床表現(xiàn)差異也很大。有癥狀的患兒臨床上可表現(xiàn)為肌張力減退、反應低下、多汗、蒼白、喂養(yǎng)困難以及低體溫，常伴輕到中度的意識障礙，嗜睡、震顫、煩躁。隨著低血糖程度逐漸加重，患兒出現(xiàn)昏迷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其發(fā)作與低血糖嚴重程度、持續(xù)時間以及發(fā)作次數(shù)密切相關。盡管如此，隨著葡萄糖供給及血糖水平的恢復，上述癥狀可迅速逆轉。然而，嚴重持久的低血糖可引發(fā)新生兒全身急性反應與神經(jīng)系統(tǒng)障礙，造成永久性腦損傷，進而導致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。與其他新生兒疾病相似，新生兒低血糖臨床表現(xiàn)無特異性，需要依據(jù)癥狀表現(xiàn)及查體結果并排除其他疾病后進行診治。
新生兒低血糖可簡單分為一過性低血糖和持續(xù)性低血糖。
一過性低血糖與出生情況密切相關，主要包括：①孕母分娩過程中輸注葡萄糖或妊娠期間接受降糖治療導致；②糖尿病母親所生的新生兒往往需分泌更多胰島素適應胎兒期高葡萄糖濃度，進而導致出生后低血糖；③早產兒和小于胎齡兒的糖原和脂肪儲存較足月新生兒少而胰島素分泌多，使其更容易發(fā)生新生兒低血糖；④窒息及圍產期應激的增加，促使無氧代謝消耗大量血糖，造成新生兒的出生后低血糖。以上新生兒在娩出后短期內常有一過性低血糖，但隨著新生兒機體功能的完善和血糖調節(jié)系統(tǒng)的成熟，其血糖水平將很陜恢復至正常范圍。
然而持續(xù)性低血糖往往與高胰島素血癥相關，多見于：①少見病因，如Beckwith-wiedemann綜合征，Mosaic Turner綜合征和Costello綜合征；②胰島β細胞分泌相關基因突變致胰島素過度分泌，抑制酮體產生；③代謝性疾病如糖原累積癥、糖原異生和脂肪氧化疾病。此類低血糖新生兒高胰島素血癥持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周，治療難度較大。
4新生兒低血糖管理
臨床上通常對有低血糖風險的新生兒（孕婦因素和新生兒疾?。┻M行必要的血糖篩查，對高風險或已診斷為低血糖的新生兒，需對其血糖水平進行密切監(jiān)測。以往認為，無癥狀性低血糖新生兒能進食者先行進食，每2h測血糖一次，血糖正常后改為4～6h一次?，F(xiàn)今更強調根據(jù)新生兒個體差異、風險程度確定血糖監(jiān)測的頻率和時間，并根據(jù)具體情況進行調整。有糖尿病母親的新生兒可在娩出后1h發(fā)生無癥狀性低血糖，并持續(xù)至出生后12h；而小于胎齡兒或大于胎齡兒可在娩出后3h發(fā)生低血糖，并可能在出生后10d內持續(xù)發(fā)作。
目前臨床常用的血糖檢測方法有：①床邊快速血糖儀，缺點是精確度差，低血糖及臨界血糖數(shù)值需經(jīng)血清學檢查確認；②血氣分析，具有實驗室酶測定法的準確性和床邊血糖測量的快速性，但價格昂貴。最近有研究者對皮下植入連續(xù)血糖監(jiān)測傳感器（CGMS）與血氣分析儀兩者在新生兒血糖監(jiān)測中的應用進行了校準驗證，結果表明CGMS對新生兒低血糖發(fā)作的診斷效率是血氣分析法間斷檢測血糖的3倍，且低體質量新生兒對CGMS皮下植入具有很好的耐受性。因此，CGMS在新生兒低血糖檢測中的應用值得期待。
反復、長時間的低血糖可引起新生兒嚴重的全身急性反應和神經(jīng)損傷，進而導致神經(jīng)系統(tǒng)不同程度后遺癥的發(fā)生。因此做好低血糖高風險新生兒人群的血糖篩查并加強其血糖監(jiān)測非常重要。對血糖＜2.6mmo兒或有低血糖癥狀表現(xiàn)的新生兒需立刻實施臨床干預及治療。對所有新生兒低血糖的治療管理都應立足于新生兒整體生理和代謝狀況，不需阻斷母嬰關系和母乳喂養(yǎng)。
（1）無癥狀低血糖推薦臨床管理方法：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（每次間隔1～2h）或按1～3ml/kg（最高不超過5ml/kg）喂養(yǎng)擠出的母乳或母乳替代品（如巴氏消毒母乳、配方奶或部分水解奶粉），②避免對吮吸困難或腸道喂養(yǎng)不耐受的重癥患兒經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)；③如若喂養(yǎng)后血糖水平仍很低，應立即進行靜脈葡萄糖輸注治療，在此期間母乳喂養(yǎng)仍可繼續(xù)，但隨著血糖的逐漸恢復相應減少輸糖量。
（2）有臨床癥狀或血糖＜2.6mmol／L靜脈輸注葡萄糖，起始量按10％葡萄糖2mg/kg，以1m1／min靜脈推注；而后以6～8mg/（kg·min）靜脈輸液維持，并于20～30min后復測血糖，其后每lh復測一次直至穩(wěn)定。對于靜脈輸糖后仍＜2.6mmol／L者，可在24h內逐步提高輸注葡萄糖速度，推薦每次提高2mg／（kg·min）直至12～15m mg/（kg·min）靜脈輸注葡萄糖24h后，若連續(xù)2次血糖監(jiān)測值均＞2.6mmol／L，逐步降低輸糖速度，推薦每4～6h降低2～4 mg/（kg·min），同時進行血糖監(jiān)測并保持母乳喂養(yǎng)，最終依據(jù)血糖監(jiān)測結果逐漸減少輸液量，直至停止靜脈輸液后血糖仍保持穩(wěn)定。
CT掃描顯示在兩側枕葉（A）和頂葉（B）白質典型的低衰減
新生兒持續(xù)性低血糖，或疑似高胰島素血癥，需進一步檢測血漿胰島素、β-羥基丁酸和游離脂肪酸水平予以確診。而在診治過程中，需要選擇適當?shù)乃幬镞M行治療，以防止或最大程度減少低血糖對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響。
胰高血糖素有促新生兒早期肝糖分解、糖異生和生酮作用，目前已廣泛用于治療糖尿病母親和生長受限的新生兒低血糖。當新生兒在予以足夠喂養(yǎng)和靜脈輸注葡萄糖處理后仍無法維持正常血糖水平時，可選用胰高血糖素200ug／kg靜脈推注。靜脈輸注胰高血糖素0.5～1mg能在4h內增加血糖濃度，減少隨后的低血糖發(fā)作。但對于先天性高胰島素血癥而言，臨床治療過程中應僅在嚴重低血糖時應急使用胰高血糖素，不建議將其作為長期治療手段。胰高血糖素除了胃腸道不良反應以外，其在靜脈輸注時管內胰高血糖素結晶也是臨床使用過程中亟待解決的現(xiàn)實問題，有待通過水溶性配方來解決這一困境。
二氮嗪是一種苯并噻嗪衍生物，能有效且穩(wěn)定的開放p細胞KATP通道抑制胰島素分泌，維持血糖濃度。作為一線使用的升糖藥物，二氮嗪用于新生兒期低血糖時，其敏感性較嬰兒期差。新生兒二氮嗪的最大耐受劑量為15 mg/（kg·d），推薦起始劑量為5 mg/（kg·d），可根據(jù)病情調整劑量，分3次口服，每48h增加5 mg/（kg·d）。當治療有效時，血糖可在2～4d內逐漸恢復正常。僅有部分新生兒在單獨使用二氮嗪即可維持血糖長期穩(wěn)定；而對于ABCC8和KCNJII基因突變導致KATP通道蛋白異常的高胰島素血癥二氮嗪治療效果不佳。二氮嗪最常見的不良反應是水鈉潴留，同時還限制自由水清除。因此對于心臟易受液體超負荷影響的患兒應慎用，以免誘發(fā)心力衰竭。聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑可以有效預防水鈉潴留，同時也增強了二氮嗪對胰島素分泌的抑制作用。
奧曲肽是一種長效生長抑素類似物，通過超級化B細胞和直接抑制電壓門控鈣離子通道抑制胰島素分泌。在二氮嗪治療無效提示KATP受體功能障礙時，可考慮使用奧曲肽。奧曲肽常規(guī)通過靜脈或皮下間斷或連續(xù)輸注，最大劑量15～50 ug/（kg·d），半衰期約1.5h。研究發(fā)現(xiàn)，使用二氮嗪治療無效者，在改為奧曲肽單獨或聯(lián)合二氮嗪治療后，其血糖可得到有效控制。奧曲肽最常見的不良反應是血小板減少癥，其他包括嘔吐、腹瀉、腹脹、致死性壞死性小腸結腸炎。新近報道另一種長效生長抑素類似物蘭瑞肽，其半衰期較奧曲肽長，只需每4周肌肉注射一次，即可在組織中長期維持有效濃度，可視作有效的奧曲肽替代藥物，用于先天性高胰島素血癥的治療。目前報道最小年齡使用者為7個月，其對各年齡段人群的的臨床療效以及對患者遠期生存質量的影響至今并未完全
闡明。
硝苯地平能夠阻斷胰島β細胞上的鈣離子通道，抑制胰島素釋放，常用于二氮嗪及奧曲肽治療失敗的患兒。Durmaz等報道1例純合子ABCC8基因突變致高胰島素血癥患兒術后持續(xù)低血糖，二氮嗪及奧曲肽治療不佳，后予硝苯地平聯(lián)合二氮嗪治療，血糖控制平穩(wěn)。硝苯地平起始劑量為0.25～0.3
mg/（kg·d），每8h口服一次，可按0.1 mg/（kg·d）逐漸增加劑量，直到血糖正常；其使用劑量最高不得超過0.75mg／（kg·d），否則可導致面色潮紅及惡心等低血壓反應，嚴重者可引起患兒心臟猝死。由于硝苯地平在新生兒人群中的安全性仍不確定，因此在臨床使用時應針對性別和年齡進行個體化調整，并常規(guī)監(jiān)測血壓。
生理性糖皮質激素可減少胰島素分泌，增強胰島素抵抗，同時增強糖異生和糖原分解，從而增加血糖濃度。地塞米松或氫化可的松與胰高血糖素或其他藥物的聯(lián)合使用能有效升高血糖，維持患兒血糖穩(wěn)定。但是，全身性使用糖皮質激素存在廣泛的不良反應，包括生長受限、喂養(yǎng)不耐受、高血壓等。特別是早產兒、極低出生體質量兒在使用糖皮質激素時發(fā)生自發(fā)性胃腸道穿孔風險顯著增加。
雷帕霉素是一種免疫抑制劑，臨床用途廣泛。近來研究表明，它可有效治療胰島素瘤和高胰島素血癥性低血糖，尤其是針對常規(guī)藥物治療無效或胰腺切除術后仍有持續(xù)性低血糖發(fā)作患兒。其主要潛在并發(fā)癥是肺毒性，長遠療效及安全性不甚明確，仍需臨床進一步研究。
綜上所述，是否治療無癥狀低血糖新生兒，目前仍有爭議。但是對于那些因代謝途徑缺陷或胰島素分泌調節(jié)受損造成低血糖的新生兒，早期的識別、預防和治療尤為重要。臨床上通過對低血糖高風險的新生兒進行血糖篩查和血糖監(jiān)測，可實時有效地評估血糖狀況，及時發(fā)現(xiàn)潛在危險；當患兒血糖＜2.6mmol／L時，應及時進行臨床干預管理。
資料來源：
